剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛.ppt

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛 疼痛是伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受 是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng) 疼痛是主觀性的 每個(gè)人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的確切詞匯 疼痛是身體局部或整體的感覺 國(guó)際疼痛學(xué)會(huì) IASP 1979 疼痛的定義 A C 釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如 p物質(zhì) 5 HT 緩激肽 組胺等 皮膚 內(nèi)臟 肌肉 骨 關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢 大腦 脊髓 丘腦 痛覺沖動(dòng) 脊髓丘腦束 脊髓網(wǎng)狀束上行 引起疼痛 心理因素病理改變 4 疼痛消失 急性組織損傷 急性疼痛 神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變 慢性疼痛 正?；謴?fù) 藥物治療 自發(fā)痛牽涉痛痛覺過敏痛覺超敏疼痛異化精神心理?yè)p害 神經(jīng)微創(chuàng)介入治療 神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理 神經(jīng)病理性疼痛 4 疼痛的意義 雙刃劍 有益的 是一種警報(bào)信號(hào) 有利于個(gè)體規(guī)避傷害 是機(jī)體病變的提示信號(hào) 提醒病人求醫(yī) 同時(shí)也是幫助醫(yī)生診斷病情的依據(jù) 有害的 是許多疾病的主訴癥狀 是痛苦的根源 造成器官功能障礙 造成藥物濫用 自殺等社會(huì)問題 術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響 從倫理及人道主義的角度而言 緩解疼痛是基本人權(quán) painreliefisabasichumanright 疼痛是繼心率 呼吸 血壓 體溫后的第五大生命體征 8 從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率 疼痛評(píng)價(jià)的特殊工具 面譜表情語言測(cè)定評(píng)分 verbalratingscaleVRS 數(shù)字測(cè)定評(píng)分 numbericalratingscaleNRS 視覺模擬評(píng)分 visualanaloguescaleVAS VRS和NRS是臨床上最常用的評(píng)價(jià)工具 VAS評(píng)分則是基礎(chǔ)的研究工具 1 面譜表情 2 語言測(cè)定評(píng)分 verbalratingscaleVRS 0級(jí) 無痛1級(jí) 輕度 雖有疼痛但可以忍受 能正常生活 睡眠不受干擾 2級(jí) 中度 疼痛明顯 不能忍受 入眠淺 易疼醒 要求服用止痛劑3級(jí) 重度 疼痛劇烈 不能忍受 需要服用止痛劑 睡眠受到嚴(yán)重干擾 可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位 3 數(shù)字測(cè)定評(píng)分 numbericalratingscaleNRS 用0 10的數(shù)字代表不同程度的疼痛 0為無痛 10為最劇烈疼痛 讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛的數(shù)字 4 視覺模擬評(píng)分 visualanaloguescaleVAS 畫10cm橫線 一端代表無痛 另一端代表最劇烈疼痛 15 剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛危害 急性疼痛對(duì)軀體機(jī)能的負(fù)面影響心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響手術(shù)后恢復(fù)形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛影響醫(yī)院和科室的服務(wù)聲譽(yù) 產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求 安全有效的基礎(chǔ)上 對(duì)母嬰 乳汁 副作用少 術(shù)后鎮(zhèn)痛歷程 17 手術(shù)前因素包括 中到重度痛長(zhǎng)于1個(gè)月 精神易激 多次手術(shù) Perkins和Kehlet 術(shù)中和術(shù)后因素包括 損傷神經(jīng) 中到重度痛 放療 化療 精神抑郁 其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳 周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制 急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛 18 產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況 疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系 19 NSAIDs 展望 疼痛是第五生命體征 5thVitalSign 疼痛治療是基本人權(quán) Reliefofpainispartofhumanright 無痛是享受美好人生的前提 Painfreeisthebasisofenjoyablelife 22 外周神經(jīng)元 背角 脊根神經(jīng)節(jié) 疼痛 NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低中樞敏化 傳入 調(diào)制 外周傷害感受器 損傷 阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低外周敏化 術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛 硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù) 刀口痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展 80年代 術(shù)后口服 肌注藥物治療 硬膜外延期拔管 90年代初硬膜外嗎啡 神經(jīng)阻滯 胸膜腔 腹腔用藥 90年代中后期 PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛 當(dāng)今多模式鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛和PCA時(shí)代 病人自控鎮(zhèn)痛patientcontrolledanalgsiaPCA 靜脈PCA PCIA 硬膜外PCA PCEA 蛛網(wǎng)膜下腔PCA PCSA 區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA PCRA 皮下PCA霧化吸入 麻醉氣體吸入PCA成功而安全的應(yīng)用有賴于醫(yī)護(hù)人員和病人及其家屬對(duì)PCA技術(shù)的認(rèn)可和正確而充分的使用 病人自控鎮(zhèn)痛法 PCA 適應(yīng)證 廣泛的疼痛治療 如術(shù)后急性疼痛 分娩鎮(zhèn)痛 癌痛 慢性疼痛等 特點(diǎn) 新技術(shù) 給藥?kù)`活及時(shí) 可不依賴醫(yī)護(hù)人員符合病人止痛的心理 易維持有效血藥濃度有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng) 但存在一定的副作用 如機(jī)械故障 用量不當(dāng) 設(shè)置程序錯(cuò)誤 成本較高 病人自控鎮(zhèn)痛patientcontrolledanalgsiaPCA PCA的優(yōu)點(diǎn) 1 安全 病人容易接受 2 消除了等待鎮(zhèn)痛的時(shí)間 3 根據(jù)不同病人對(duì)藥物的需求差異 使用最低有效濃度 MEAC 4 有利于改善肺功能 減少心肌缺血發(fā)生 5 硬膜外鎮(zhèn)痛有利于腸道排氣 6 便于術(shù)后及早活動(dòng)及功能鍛煉 7 減輕了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān) 多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施 鎮(zhèn)痛原則 目的及方法 29 二 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法 途徑全身用藥 iv 皮下 IM硬膜外 鞘內(nèi)局部用藥PCEA 藥物嗎啡 芬太尼 舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎 NSAIDs 局麻藥物 羅哌卡因 左布比卡因 其他 30 產(chǎn)婦術(shù)后疼痛 影響恢復(fù)患者的不適感 滿意度下降影響行走活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求安全有效的基礎(chǔ)上 對(duì)母嬰 乳汁 副作用少 關(guān)注點(diǎn) 剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛治療涉及母嬰雙方的安全主張 多模式鎮(zhèn)痛方法 對(duì)減少鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)入乳汁進(jìn)行了探討 嗎啡 與靜脈使用阿片類藥物相比 椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物更有利于緩解術(shù)后疼痛 椎管內(nèi)使用嗎啡是單次經(jīng)椎管給予阿片類藥物進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn) 可提供長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛作用 嗎啡 一項(xiàng)薈萃分析表明 對(duì)剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射嗎啡后 第一次需要額外使用鎮(zhèn)痛藥的平均時(shí)間是27h 11h 29h 另一項(xiàng)關(guān)于非剖宮產(chǎn)手術(shù)的薈萃分析表明 鞘內(nèi)使用嗎啡 50 200mcg 后平均的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間是503min 8 38h 95 可信區(qū)間為315min 641min 椎管內(nèi)使用嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛的時(shí)間長(zhǎng)短可能具有劑量依賴性 最佳椎管內(nèi)嗎啡的給藥劑量 因個(gè)體對(duì)于椎管內(nèi)阿片類藥物的作用具有差異性 很難確定其最佳劑量 椎管內(nèi)給予嗎啡鎮(zhèn)痛具有封頂效應(yīng) 因此建議使用劑量為 鞘內(nèi)50 200mcg 硬膜外2 4mg 劑量再增大可能會(huì)增加其副作用 而不會(huì)增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果 病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛 PCEA PCEA是比較成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 但能減少孕婦的活動(dòng) 增加護(hù)士的工作量 產(chǎn)生額外的費(fèi)用 同時(shí)也可增加置管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 血腫 感染等 對(duì)于需要大量術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的患者 如慢性痛患者 使用PCEA很有必要 親脂性阿片類藥物 椎管內(nèi)使用嗎啡則需要45 60min才能達(dá)到鎮(zhèn)痛峰值 相比較 親脂性阿片類藥物起效快 如鞘內(nèi)使用芬太尼和舒芬太尼 可改善術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果 尤其對(duì)于子宮切除術(shù)患者效果更佳 給剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射芬太尼或者舒芬太尼還可以降低術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生 降低局麻藥的用量 同時(shí)減少低血壓的發(fā)生 更有利于術(shù)后從椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)為其他藥物鎮(zhèn)痛治療 鞘內(nèi)給予10 50mcg芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛時(shí)間有限 作用時(shí)間平均是2 4h 非甾體類抗炎藥 NSAIDs NSAIDs分子量大 蛋白結(jié)合率高 因而進(jìn)入母乳的量更少 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和母乳喂養(yǎng)協(xié)會(huì)認(rèn)為大多數(shù)NSAIDs類藥物可用于哺乳期的母親非甾體類抗炎藥 NSAIDs 對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛有效 尤其對(duì)于內(nèi)臟絞痛效果更佳NSAIDs類藥物可減少阿片類藥物30 50 的用量 同時(shí)降低阿片相關(guān)的副作用 NSAIDs類藥 NSAIDs類藥物半衰期短 安全使用的歷史長(zhǎng) 進(jìn)入乳汁的量少酮咯酸 新生兒相對(duì)劑量 RID RID為0 2 0 4 最適合用于哺乳期婦女鎮(zhèn)痛 RID AID 母親藥物劑量 mg kg 天 塞來昔布轉(zhuǎn)移到乳汁的量少 RID為0 3 是哺乳期的安全用藥 對(duì)乙酰氨基酚在副作用少方面具有優(yōu)勢(shì) RID為1 2 沒有對(duì)新生兒造成危害的報(bào)告 盡管對(duì)乙酰氨基酚用于早產(chǎn)兒或者有肝功能不全的新生兒時(shí)需十分謹(jǐn)慎 但該藥可用于哺乳期婦女 降低新生兒藥物暴露方法 使用最低有效劑量經(jīng)最有效的途徑給藥 椎管內(nèi)vs 靜脈 口服阿片類 掌握母乳喂養(yǎng)的生理和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)律 在藥物濃度峰值期間避免喂奶 在給藥之前進(jìn)行哺乳或者短期內(nèi)不哺乳 選擇乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)比較低的藥物使用有長(zhǎng)期安全記錄的藥物 39 實(shí)施 所有的阿片類藥物都可能經(jīng)過胎盤而作用于新生兒 最好在夾閉臍帶之后再經(jīng)鞘內(nèi)或硬膜外給小劑量阿片類藥物 剖宮產(chǎn)術(shù)中接受椎管內(nèi)麻醉的患者 應(yīng)該首選椎管內(nèi)阿片藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛 然后再考慮其副作用 如惡心 嘔吐 瘙癢等椎管內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的益處超過了這些藥物可能引起的呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn) 聯(lián)合用藥預(yù)防惡心嘔吐 胃復(fù)安和5 HT3受體拮抗劑瘙癢 首選阿片受體拮抗劑 例如納布啡2 5 5mg 納洛酮0 1 0 2mg 5 HT3受體拮抗劑劑可能對(duì)預(yù)防椎管內(nèi)阿片類藥物引起的瘙癢有效 不同藥物靜脈鎮(zhèn)痛與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛比較 PCIAVSPCEA 哌替啶 起效時(shí)間相似 靜脈用藥?kù)o息和運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分較高 血漿哌替啶和去甲哌替啶濃度是硬膜外的兩倍 芬太尼 靜脈用藥的疼痛評(píng)分和藥物消耗量均高于硬膜外 但兩組患 者滿意度相似 氫嗎啡酮 靜脈用藥劑量是硬膜外的3 4倍鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分相似 靜脈 組嗜睡程度較深 瘙癢較少 嗎啡 硬膜外用藥較靜脈用藥效果好副作用低 硬膜外用藥具有鎮(zhèn)痛評(píng)分低 阿片內(nèi)藥物消耗量低及血漿藥物濃度低的優(yōu)點(diǎn) ASA指南提倡椎管內(nèi)阿片類藥物優(yōu)于間歇性靜脈或肌注給 藥 但是一些阿片類藥物相關(guān)的副作用比如瘙癢在椎管內(nèi)用藥 的產(chǎn)婦更多見 提示 局麻藥物的乳汁透過很少羅哌卡因蛋白結(jié)合率高 乳汁透過率低 可能是最適合的長(zhǎng)效局麻藥剖宮產(chǎn)術(shù)后 在傷口使用低劑量的酮咯酸 超過48h使用30mg 具有顯著的鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用 降低IL 6及IL 10的釋放 硬膜外鎮(zhèn)痛適應(yīng)證 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛 凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域 如軀干和四肢部位的手術(shù) 尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的病人 只要沒有確切禁忌證均適合采用 硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn) 鎮(zhèn)痛完善 病人可早期活動(dòng)阿片類藥物使用量少 較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜 阻滯交感神經(jīng) 迷走神經(jīng)相對(duì)興奮 腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 減少阿片類藥物所致的便秘的發(fā)生 硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)影響小 鎮(zhèn)痛完善 病人可呼吸更深 咳嗽 靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大 可發(fā)生過度鎮(zhèn)靜 上腹部及胸部手術(shù)時(shí)深呼吸及咳嗽時(shí)人可引起疼痛 早期下床活動(dòng)和出院 呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少 腸蠕動(dòng)恢復(fù)快 硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥 硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥硬膜損傷 發(fā)生率為0 32 1 23 可導(dǎo)致病人穿刺后頭痛 Giebleretal 1997 神經(jīng)根和脊髓損傷暫時(shí)性神經(jīng)根病 發(fā)生率為0 016 愈后多良好 Auroyetal 1998 硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥 硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥硬膜外血腫 發(fā)比例為1 1700 200 000 WangLP etal Anesthesiology1999 91 1928 1936 感染 發(fā)生率約為0 01 0 05 Wangetal 1999 導(dǎo)管脫落 發(fā)生率約為0 15 0 18 Schugetal 1993 硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥 硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥呼吸抑制 使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0 3 liuetal 1998 惡心和嘔吐尿儲(chǔ)留瘙癢低血壓 其發(fā)生率為6 8 liuetal 1998 靜脈鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點(diǎn) 管理方便 并發(fā)癥少 減少糾紛 醫(yī)患關(guān)系差多一事不如少一事 50 靜脈鎮(zhèn)痛泵缺點(diǎn) 1 效果不如硬膜外泵2 費(fèi)用較硬膜外泵高3 影響母乳喂養(yǎng) 短時(shí)間使用阿斯匹林和布洛芬不影響哺乳芬太尼小于150ug無影響脂溶性藥物的蓄積 常乳少于初乳阿