糖尿病與中醫(yī)

糖尿病與中醫(yī)藥 定義 糖尿病屬于中醫(yī)學的 消渴 范疇 是以多飲 多食 多尿 形體消瘦 或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的病證 歷史沿革 春秋戰(zhàn)國 秦漢時期 孕育萌生期隋唐時期 發(fā)生完善期兩宋時期 鼎盛向榮期金元時期 流派爭鳴期明清時期 大成臻善期近代 現(xiàn)代時期 中西醫(yī)學匯通期 孕育萌生期 有關糖尿病的中醫(yī)文獻首見于 黃帝內經(jīng) 素問 稱之為 消渴 肺消 鬲消 熱中 消中 消渴的臨床癥狀 素問 氣厥論 肺消者飲一溲二 死不治 消渴的病因 靈樞 五變篇 聞百病之始期也 必生于風雨寒 外循毫毛而入腠理 或為消癉 五臟皆柔弱者 善病消癉 在這里論述了先天不足 五臟虧虛 外感六淫之邪均可引發(fā)糖尿病的成因 消渴的發(fā)病機制 素問 陰陽別論 二陽結 謂之消 這里二陽指胃與大腸 這一理論對后世影響很大 素問 氣厥論 心熱移于肺 傳為鬲消 等 這是以后提出 三消論 的依據(jù) 消渴病的預后 素問 通評虛實論 脈實大 病久可治 脈懸小堅 病久不可治 指出火熱而渴 消癉病也 其脈實大 脈病皆為有余 雖久可治 脈懸小堅 則病有余 脈不足 久則正氣益虛 故不可治 黃帝內經(jīng) 確立了消渴病的病名 論述了消渴的病因 病機 臨床癥狀及預后 為中醫(yī)學對糖尿病的認識奠定了基礎 東漢張仲景 金匱要略 消渴小便不利淋病 渴欲飲水 口干舌燥者 白虎加人參湯主之 男子消渴 小便反多 以飲一斗 小便一斗 腎氣丸主之 開辨證論治之先河 發(fā)生完善期 隋唐醫(yī)家甄立言 古今錄驗方 中 確立了糖尿病的定義 渴而飲水多 小便數(shù) 無脂似麩片甜者 皆消渴病也 開創(chuàng)了中醫(yī)學對糖尿病認識的新紀元 隋代巢元方 諸病源候論 根據(jù)臨床證候 把消渴病歸納為八種證候 巢氏還首次詳盡地闡述了消渴病并發(fā)癰疽的病因病機 其渴利雖瘥 熱猶未盡 發(fā)于皮膚 皮膚先有風濕 濕熱相搏 所以發(fā)瘡 這一認識及臨床癥狀與現(xiàn)代糖尿病并發(fā)皮膚感染是一致的 唐代孫思邈 千金方 在消渴病的治療上創(chuàng)立了清熱瀉火 生津止渴等治療大法 對后世產(chǎn)生了深遠影響 他所創(chuàng)立的玉泉丸 玉壺丸 黃連丸等方一直應用至今 千金方 中黃連 生地黃使用率已很高 反映了孫氏對消渴病的認識上已突破了唐以前的經(jīng)典中多從腎虛立論重視腎氣丸的思路 孫氏非常強調消渴病的飲食治療 其所懼者三 一飲酒 二房室 三咸食及面 由此可見 孫氏在消渴病的治療中將飲食治療法置于重要地位 為后世對糖尿病的飲食治療開創(chuàng)了先河 隋唐時期 已十分重視消渴患者的運動情況 諸病源候論 先行一百二十步 多者千步 然后食 王燾 外臺秘要 食畢即步行 稍暢而坐 鼎盛向榮期 太平圣惠方 中首見 三消 之名 夫三消者 一名消渴 二名消中 三名消腎 一則飲水多小便少也 消渴也 二則吃食多飲水少也 小便少而黃赤也 消中也 三則飲水隨小便下 小溲味甘而白濁腰腿消瘦 消腎也 圣濟總錄 消渴統(tǒng)論中 闡明消渴原因為肥甘 醇醴 金石 病機為 虛陽暴悍 腎水燥涸 指出 久病不愈 可并發(fā)水腫 癰疽 并告誡 須絕嗜欲薄滋味 陳言 三因極一病證方論 關于消渴的論述中 分敘論 脈證 治法三節(jié) 發(fā)明病機 精血走耗 津液枯乏 把握主癥 引飲既多 小便必利 寢衰微 肌肉脫剝 脈證提絜消渴綱領 消渴有三 消渴 消中 消腎 流派爭鳴期 劉完素承前啟后 寫成有關糖尿病的專著 三消論 總結消渴的種種病因和癥狀表現(xiàn) 把握消渴的癥結所在 燥熱亡津 并制定黃芪湯 麥門冬飲子以為治 張從正繼承劉完素 燥熱爍津 的觀點 發(fā)明心相之火 燔灼臟腑津液的理論 提出 三消之說當從火斷 李杲 蘭室密藏 消渴門 繼承張元素虛實分治的觀點 采用益氣清熱的方法治療消渴 書中載和血益氣湯 生津甘露湯等方 熔清泄胃熱 益氣升清于一爐治 朱丹溪繼承劉完素三焦受病學說和李東垣上 中 下分治的方法 融會貫通 倡導養(yǎng)陰降火生血為主的治療方法 大成臻善期 明清時期 在糖尿病的領域 病因病機得到了發(fā)展 治法得以更加完善 這一時期 對腎虛的研究成為當時的突出特點 如張景岳認為消渴多腎元虧損 當從根本滋養(yǎng)化源 在養(yǎng)陰的基礎上以補陽 在補陽的基礎上以益氣 周慎齋 慎齋遺書 認為 糖尿病的治療 重點在脾 蓋多食不飽 飲多不止渴 脾陰不足也 專補脾陰不足 用參苓白術散 費伯雄提出了化痰利濕法治療消渴的觀點 上消者 于大隊清潤藥中佐以滲濕化痰之品 中消者 清陽明之熱 潤燥化痰 下消者 急宜培養(yǎng)真陰 少參以清利 程鐘齡 醫(yī)學心悟 三消分治 頗得要領 治上消宜潤其肺 清其胃 治中消者 宜清其胃 兼滋其腎 治下消者 宜滋其腎 兼補其肺 葉天士 臨證指南醫(yī)案 十分重視精神因素對糖尿病的作用 經(jīng)營無有不老心 心陽過動 而腎陰消耗 液枯 陽愈燔熾 用景岳玉女煎 鄭欽安 醫(yī)理真?zhèn)?認為消渴有風火相煽主病 消證生于厥陰風木主氣 蓋以厥陰下水而上火 風火相煽 故生消渴諸證 戴原禮 證治要訣 中有糖尿病致盲 致殘的記錄 三消之久 或目無所見 或手足偏廢如風疾 非風也 中西醫(yī)學匯通期 19世紀中葉 歐風東漸 西方醫(yī)學知識傳至中國 國內有識之士汲取西方醫(yī)學新知 以為我用 在糖尿病領域以張錫純 施今墨 祝諶予 任繼學為代表 張錫純 醫(yī)學衷中參西錄 消渴之證 古有上 中 下之分 謂皆起于中焦而及于上下 他對糖尿病的見解 著重于脾土的運化 治以益氣升陷 培補脾腎 所制玉液湯 黃芪 葛根 山藥 知母 天花粉 雞內金 五味子 頗為后人所注目 施今墨先生認為糖尿病因于 火炎于上 陰虧于下 水火不相既濟 所致 故習用白芍 五味子 生地 麥冬 玄參等藥 酸甘化陰 生津補液 且能除熱 最常用黃芪配山藥 蒼術配玄參 認為黃芪補脾 山藥益腎 蒼術健脾 玄參滋腎 一陰一陽 一脾一腎 既可降低血糖 又可減除尿糖 祝諶予繼承施今墨經(jīng)驗同時 并有所創(chuàng)新和發(fā)展 不僅率先總結糖尿病的中醫(yī)辨證分型 而且應用活血化瘀法治療糖尿病的新途徑 還把西醫(yī)的血液流變學檢測手段引入中醫(yī)診療范圍 豐富了中醫(yī)藥治療糖尿病的臨證思路 病因 素體陰虛五臟虛弱 先天稟賦不足 五臟虛弱 或由于后天陰津化生不足所引起 其中 古代醫(yī)家更加強調脾腎兩臟虧虛在糖尿病發(fā)病中的重要性 飲食不節(jié)形體肥胖 長期過食肥甘 形體肥胖 醇酒厚味 損傷脾胃 脾胃運化失司 積熱內蘊 消谷耗液 損傷陰津 易發(fā)生糖尿病 精神刺激情志失調 長期過度的精神刺激 情志不舒 或郁怒傷肝 肝失疏泄 氣郁化火 上灼肺胃陰津 下灼腎液 或思慮過度 心氣郁結 郁而化火 心火亢盛 耗損心脾精血 灼傷胃腎陰液 均可導致糖尿病的發(fā)生 外感六淫毒邪侵害 外感六淫 燥火風熱 毒邪內侵 旁及臟腑 燥熱傷津 亦可發(fā)生糖尿病 長期飲酒房勞不節(jié) 長期嗜酒 損傷脾胃積熱內蘊 化火傷津勞傷過度 腎精虧耗虛火內生 灼傷陰津均可發(fā)生糖尿病 病變早期 基本病機為陰津虧耗 燥熱偏盛 陰虛為本 燥熱為標 燥熱愈甚陰津愈虛 陰津愈虛燥熱愈甚 二者相互影響 互為因果 其病變部位雖與五臟有關 但主要在肺 脾 胃 腎三臟 且三臟之間常相互影響 如肺燥津傷 津液失于敷布 則脾胃不得濡養(yǎng) 腎精不得滋助 脾胃燥熱偏盛 上可灼傷肺津 下可耗傷腎陰 腎陰不足則陰虛火旺 亦可上灼肺胃 終致肺燥胃熱腎虛 故 三多 之證?？上嗷ゲ⒁?病變中期 病程遷延 燥熱傷陰耗氣而致氣陰兩虛 同時臟腑功能失調 津液代謝障礙 氣血運行受阻 痰濁瘀血內生 全身脈絡瘀阻 相應的臟腑器官失去氣血的濡養(yǎng)而變生諸多并發(fā)癥 氣虛原因 陰損耗氣燥熱耗氣先天不足后天失養(yǎng)過度安逸 痰濁原因 飲食不節(jié) 過食肥甘厚味憂思勞倦傷脾 脾氣虛弱健運失司 水濕內停 積聚化痰肺氣不足 宣降失司 水津不得通調輸布 津液留聚而生痰腎虛不能化氣行水 水濕內停而為痰肝氣郁結 氣郁濕滯生痰 血瘀原因 津虧血瘀氣滯血瘀氣虛血瘀陽虛寒凝血瘀痰濁阻絡血瘀 消渴病并發(fā)癥 主要病機氣陰兩虛痰濁瘀血痹阻脈絡 并發(fā)癥臨床表現(xiàn) 若氣陰兩傷 心脈痹阻則出現(xiàn)胸痹 心悸等心系并發(fā)癥若肝腎陰虛 肝陽上亢 痰閉清竅 腦脈瘀阻則出現(xiàn)中風 眩暈 健忘 癡呆等腦系并發(fā)癥 若肝腎陰虧 脾腎兩虛 腎絡瘀阻則出現(xiàn)尿濁 腰痛 水腫 遺精 癃閉等腎系并發(fā)癥若肝腎陰虛 濕熱下注膀胱則見尿頻急痛 小腹墜脹若肝膽氣郁 濕濁瘀血阻滯則出現(xiàn)脅痛 黃疸 若瘡毒內陷 邪熱攻心 擾亂神明 則神昏譫語若肺腎氣陰兩虛 易感受外邪 出現(xiàn)感冒 肺熱咳嗽若脾氣虛弱 胃失和降則泄瀉 嘔吐 痞滿 呃逆等證 若皮膚絡脈瘀阻 氣血失于濡養(yǎng) 或兼感受風濕毒邪 則皮膚瘙癢 皮膚癤腫 皮癬 紫癜等多種皮膚病變若肝腎陰虛 痰濁瘀血痹阻四肢脈絡 則肢體麻木疼痛或肢端壞疽 若肝腎虧虛 精血不能上承于目 目絡瘀阻則視物模糊 甚則失明腎開竅于耳 腎主骨 齒為骨之余 肝腎精血虧虛則耳鳴耳聾 齒落若胃熱熾盛 心脾積熱則牙齦膿腫 口舌生瘡 病變后期 病程遷延日久 陰損及陽 或因治療失當 過用苦寒傷陽之品 終致陰陽俱虛 若脾陽虧虛 腎陽衰敗 水濕潴留 濁毒內停 壅塞三焦則出現(xiàn)全身浮腫 四肢厥冷 納呆 惡心 嘔吐 面色蒼白 尿少尿閉等癥 若心腎陽衰 陽不化陰 水濕濁邪上凌心肺則出現(xiàn)胸悶心悸 水腫喘促 不能平臥 甚則突然出現(xiàn)心陽欲脫 氣息倚息 大汗淋漓 四肢厥逆 脈微欲絕等危侯 若肝腎陰竭 五臟之氣衰微 虛陽外脫 則出現(xiàn)猝然昏仆 神志昏迷 目合口張 鼻鼾息微 手撒肢冷 二便自遺等陰陽離決之象 臨床資料表明消渴病晚期大多因并發(fā)消渴病心病 消渴病腦病 消渴病腎病而死亡 少數(shù)消渴病患者起病急驟 病情嚴重 迅速導致陰津極度損耗 陰不斂陽 虛陽浮越而出現(xiàn)面赤煩躁 頭痛嘔吐 皮膚干燥 目眶下陷 唇舌干紅 呼吸深長 有爛蘋果樣氣味 若不及時搶救 則真陰耗竭 陰絕陽亡 昏迷死亡 消渴病的論治 辯證分型論治 一辨證要點二治療原則三證治分類 辨證要點 辨病位辯標本辨本癥與并發(fā)癥 辨證要點 上消 以肺燥為主多飲癥狀較突出 中消 以胃熱為主多食癥狀較為突出 下消 以腎虛為主多尿癥狀較為突出 辯標本 陰虛為本燥熱為標 陰虛為本燥熱為標 辨本癥與并發(fā)癥 本癥三多一少 并發(fā)癥癰疽眼疾心腦病證 治療原則 證治分類 上消肺熱津傷中消胃熱熾盛下消腎陰虧虛陰陽兩虛 上消肺熱津傷 癥狀 煩渴多飲 口干舌燥 煩熱多汗 尿頻量多 舌邊尖紅 苔薄黃 脈洪數(shù) 證侯分析 肺臟燥熱 生津止渴 肺熱熾盛 耗傷津液 故口干舌燥 煩渴多飲 肺主治節(jié) 燥熱傷肺 治節(jié)失職 水不化津 直趨于下 故尿頻量多 舌邊尖紅 苔薄黃 脈洪數(shù) 是內熱熾盛之象 治法清熱潤肺生津止渴方藥消渴方加味 方中重用花粉以生津清熱 佐黃連清熱降火 生地汁 藕汁等養(yǎng)陰增液 可加葛根 麥冬 以加強生津止渴 若脈洪數(shù)無力 煩渴不止 小便頻數(shù) 乃肺腎氣陰虧虛 可用二冬湯 人參 二冬 花粉 黃芩 知母 前方益氣作用較強 后方清熱作用較強 如苔黃燥 煩渴引飲 脈洪大 乃肺胃熱熾 耗傷氣陰之候 可用白虎加人參湯以清瀉肺胃 生津止渴 中消胃熱熾盛 癥狀 多食易饑 口渴 尿多 形體消瘦 大便干燥 苔黃 脈滑實有力 證侯分析 胃火內熾 胃熱消谷 耗傷津液 胃火熾盛 腐熟水谷力強 故多食易饑 陽明熱盛 耗傷津血 無以充養(yǎng)肌肉 故形體消瘦 胃津不足 大腸失其濡養(yǎng) 故大便干燥 苔黃 脈滑實有力 是胃熱熾盛之象 治法 清胃瀉火養(yǎng)陰增液方藥 玉女煎加黃連 梔子 方中石膏 知母清肺胃之熱 生地黃 麥冬益肺胃之陰 黃連 梔子清熱瀉火 牛膝引熱下行 如大便秘結不行 可用增液承氣湯潤燥通腑 待大便通后 再轉上方治療 下消 腎陰虧虛 癥狀 尿頻量多 混濁如脂膏 腰膝酸軟 乏力 頭暈耳鳴 口干唇燥 皮膚干燥 瘙癢 舌紅苔少 脈細數(shù) 證侯分析 腎陰虧虛 腎失固攝 腎虛無以約束小便 故尿頻量多 腎失固攝 水谷精微下注 故小便混濁如脂膏 口干唇燥 五心煩熱 舌紅 脈沉細數(shù) 是腎陰虧虛 虛火妄動之象 治法滋陰固腎方藥六味地黃丸加減 方中重用山藥 萸肉 山藥養(yǎng)脾陰而攝精微 萸肉固腎益精 如腎陰不足 陰虛火旺 見煩躁 失眠 舌紅 脈細數(shù)者 宜養(yǎng)陰清熱 固精潛陽 加黃柏 知母 龍牡 若尿多而混濁者 宜益腎縮泉 加益智仁 桑螵鞘 五味子等 若氣陰兩虛 伴困倦 氣短者 宜酌加黨參 黃芪等益氣之品 下消 陰陽兩虛 癥狀 小便頻數(shù) 混濁如膏 甚至飲一溲一 面色黧黑 耳輪焦干 腰膝酸軟 形寒畏冷 舌淡苔白 脈沉細無力 證侯分析 腎失固藏 腎氣獨沉 故小便頻數(shù) 混濁如膏 下元虛憊 約束無權 而致飲一溲一 水谷之精微隨尿液下注 無以熏膚充身 殘留之濁陰 未能排出 故面色黧黑不榮 腎主骨 開竅于耳 腰為腎之府 腎虛故耳輪焦干 腰膝酸軟 命門火衰 宗筋弛緩 故見形寒畏冷 舌淡苔白 脈沉細無力 是陰陽俱虛之象 治法溫陽滋腎固攝方藥 金匱 腎氣丸 方用附子 肉桂以溫補腎陽 六味地黃丸以調補腎陰 如陰陽氣血俱虛 可用鹿茸丸 以上兩方均可酌加覆盆子 桑螵鞘 金櫻子等以補腎固攝 以上各種證型的消渴 如出現(xiàn)血瘀之證 可參用丹參 山楂 紅花 桃仁等活血化瘀 以提高治療效果 現(xiàn)代論治研究 從肝論治消渴從脾論治消渴從瘀論治消渴從濕熱論治消渴從陽虛論治消渴 現(xiàn)代論治研究 疏肝法 遵循 疏其氣血 令其調達 而致和平 的經(jīng)旨 疏理肝氣為消渴的主要治法之一 常用于消渴初期 患者有憂郁不樂 或煩躁易怒 胸脅作脹等癥 三消癥狀并不明顯 養(yǎng)肝法 消渴病人素體陰虛 肝陰血不足則疏泄無力 易致情志內傷而成郁 反之郁久化熱又必耗傷氣血陰津 使肝陰更虧 二者互為因果 在臨床治療中當從疏肝郁 補肝陰入手 該法多用于消渴中后期合并變癥者 清肝法 肝郁化火 中犯于胃 胃火內熾 津液耗傷 則煩渴多飲 多食善饑 臨床治療中當從清肝火 除濕熱入手 該法多用于消渴病人出現(xiàn)明顯的三消癥狀者 活血法 消渴患者肝氣易郁 氣滯或氣郁化火灼津均可致血瘀 而血瘀又可作為新的致病因素 使消渴加重或導致其變證的發(fā)生發(fā)展 因此 在調肝之余 活血化瘀亦應貫穿消渴治療的始終 在從肝論治的同時 結合活血 可取得良好效果 從脾論治消渴 1 上消者 渴飲無度 飲已則燥熱依然 內經(jīng) 曰 飲入于胃 游溢精氣 脾氣散精 上歸于肺 水津四布 五經(jīng)并行 2 中消者消谷善饑 諸家責之胃熱 其與脾關系更為重要 丹溪心法 云 熱蓄于中 脾虛受之 伏陽蒸胃 消谷善饑 飲食倍常 不生肌肉 證治匯補 明確指出 中消 消脾 脾氣熱燥 飲食倍常 皆消為小便 3 下消之證 諸家責之于腎 其理固然 然 內經(jīng) 明言 中氣不足 溲便為之變 消渴者小便如膏如脂 均作甜味 甘者脾之本味 張氏醫(yī)通 云 三消久而小便不臭 反作甜味 此脾氣下脫 為病最重 從脾論治消渴治則治法 一益脾氣 脾氣旺而陰自升藥用黃芪 山藥 白術 人參等 二養(yǎng)脾陰 脾為太陰 太陰者三陰之長 脾陰足自能灌溉諸臟腑藥用玉竹 黃精 石解 葛根等 三化脾濕 濕不困脾運化自健 藥用蒼術 茯苓 澤瀉 佩蘭等 四瀉脾熱 脾有伏火 則蒸胃熏肺藥用黃連 石膏 青黛等 五溫脾陽 用于消渴病渴飲無度 脾土內潰 或過用寒涼 克伐中陽者藥用桂枝 干姜 甚者用附子等 從瘀論治消渴 1 脾氣虧虛 濕郁血瘀 2 久病入血 瘀血阻絡 3 郁久積熱 陰虛血瘀 4 陰傷氣耗 腎虛血瘀 1 脾氣虧虛 濕郁血瘀 景岳全書 曰 消渴者 其為病之肇端 皆膏粱肥甘之氣 酒食勞傷之過 皆肥貴人之病也 而貧賤者少有也 1 脾氣虧虛 濕郁血瘀 臨床常見癥頭重或頭如裹 嗜唾 乏力 舌質淡暗或有瘀點 苔滑或膩 脈弦滑 治法益氣活血健脾化瘀祛濕方選補中益氣湯重用黃芪 加黃連 豬苓 澤瀉 大黃等藥 氣為血之帥 氣行則血行 氣虛則推動無力 血行不暢 瘀血內阻 痰郁為邪 痰濕瘀濁滋生 如此反復惡性循環(huán) 導致經(jīng)絡阻滯 臟腑損害 故治的同時 應積極控制體重 以減少血瘀證的發(fā)生 2 久病入血 瘀血阻絡 王清任云 病久入絡為瘀 王清任又云 元氣既虛 必不能達于血管 血管無氣 必停留而瘀 故本型的主要病理是脈絡瘀阻 主要表現(xiàn)為心 腦 下肢 眼 腎等血管病變 2 久病入血 瘀血阻絡 臨床常見癥口渴多飲 頭痛 雙眼視物不清 周身乏力 肢體麻木 舌質紫暗 舌體瘀斑 瘀點 舌下脈絡遷曲 脈澀或結代 治法活血化瘀 方選四物湯加丹參 鬼箭羽 水蛭 桃仁 紅花等藥 3 郁久積熱 陰虛血瘀 葉天士云 心境愁郁 內火自燃 乃消渴大病 喻昌 三消論 曰 消渴之患 常始于微而成于著 始于胃而極一于肺腎 3 郁久