第二部分急診科質(zhì)量評價(jià)基本標(biāo)準(zhǔn).doc

第二部分 急診科質(zhì)量評價(jià)基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目評 價(jià) 內(nèi) 容 三 級 醫(yī) 院二 級 醫(yī) 院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法評分評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法評分急診科組建急診科面積和床位用房面積100015001留觀床位20-30張;現(xiàn)場考察110-20張;現(xiàn)場考察1搶救床位5張; 現(xiàn)場考察12張;現(xiàn)場考察1監(jiān)護(hù)床位有監(jiān)護(hù)床;現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察; 有者加0.5分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作急診科為一級獨(dú)立臨床科室查文件，下科室了解1查文件，下科室了解1醫(yī)院成立了急診工作領(lǐng)導(dǎo)小組查文件1查文件1管醫(yī)療的院長負(fù)責(zé)急診工作并每1月行政查房1次每半年按急診質(zhì)控要求全面查房1次查文件和查房記錄1查文件和查房記錄1建立了院級緊急救援急救隊(duì)查文件，未建立扣1分查文件，未建立扣1分搶救隊(duì)成員20分鐘到急診現(xiàn)場現(xiàn)場測評0.5現(xiàn)場測評1二線咨詢班20分鐘到急診現(xiàn)場現(xiàn)場測評0.5現(xiàn)場測評1有處理大批急危重癥病人或突發(fā)公共衛(wèi)生事件病人的能力查登記或現(xiàn)場演練測評1查登記或現(xiàn)場演練測評1科主任為專職急診科主任并落實(shí)了科主任負(fù)責(zé)制連續(xù)急診工作5年有文件說明和現(xiàn)場了解未達(dá)要求扣1分1連續(xù)急診工作3年有文件說明和現(xiàn)場了解未達(dá)要求扣1分1職稱正高職稱（資格證） 未達(dá)要求扣1分0.5副高職稱以上（資格證） 未達(dá)要求扣1分1護(hù)士長專職急診工作連續(xù)急診工作5年有文件說明未達(dá)要求扣1分1連續(xù)急診工作3年有文件說明未達(dá)要求扣1分1職稱主管護(hù)師以上（資格證） 未達(dá)要求扣1分0.5護(hù)師以上（資格證） 未達(dá)要求扣1分1其他急診科發(fā)展長期規(guī)劃和年度計(jì)劃現(xiàn)場考察無規(guī)劃和計(jì)劃扣0.5分0.5現(xiàn)場考察 無規(guī)劃和計(jì)劃扣0.5分0.5無病人投訴查投訴處理登記如有經(jīng)核實(shí)每次扣1分查投訴處理登記如有經(jīng)核實(shí)每次扣1分急診科醫(yī)護(hù)人員續(xù)急診科醫(yī)護(hù)人員總體要求 續(xù)總體要求人員準(zhǔn)入資格和執(zhí)業(yè)證書，職稱證書查證件，缺1證扣0.5分查證件，缺1證扣0.5分專業(yè)理論考試統(tǒng)一考試，合格率100%， 每人次不及格扣0.5分1.5統(tǒng)一考試，合格率100%， 每人次不及格扣0.5分1實(shí)際操作續(xù)實(shí)際操作急救技能急 診 科工作人員(后2項(xiàng)限急診科固定人員)徒手心肺復(fù)蘇抽查，合格率100%每人次不合格扣0.5分2抽查，合格率100%每人次不合格扣0.5分1使用除顫儀抽查，合格率100%每人次不合格扣0.5分2抽查，合格率100%每人次不合格扣0.5分1氣管插管（5分鐘）抽查，合格率100%每人次不合格扣0.5分2抽查，合格率100%每人次不合格扣0.5分1操作呼吸機(jī)抽查，合格率100%每人次不合格扣0.5分2抽查，合格率100%每人次不合格扣0.5分1常用急救儀器的使用（包括：口咽氣道、呼吸囊、吸痰器、監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)等）抽查，合格率100%每人次不合格扣0.5分1抽查，合格率100%每人次不合格扣0.5分1常用臨床診療操作（胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、導(dǎo)尿、鼻胃管、靜脈穿刺、止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等）抽查，合格率100%每人次不合格扣0.5分1.5抽查，合格率100%每人次不合格扣0.5分1服務(wù)卡現(xiàn)場考察，上班者佩戴每人次未佩戴扣0.5分現(xiàn)場考察，上班者佩戴每人次未佩戴扣0.5分著裝現(xiàn)場考察，整潔0.5現(xiàn)場考察，整潔0.5進(jìn)修醫(yī)生不得單獨(dú)值班查排班表、服務(wù)卡 違者每人次扣1分查排班表、服務(wù)卡 違者每人次扣1分總住院醫(yī)生24小時(shí)值班制查排班表1-醫(yī)生學(xué)歷本科及本科以上學(xué)歷，碩士生30%，查人事登記或畢業(yè)證等未達(dá)標(biāo)每人次扣0.2分本科及以上學(xué)歷60%查人事登記或畢業(yè)證等未達(dá)標(biāo)每人次扣0.2分 主治醫(yī)師占急診科固定醫(yī)師的比例60%，查服務(wù)卡 未達(dá)標(biāo)扣1分0.530%，查服務(wù)卡 未達(dá)標(biāo)扣1分 1急診科固定醫(yī)師與輪科醫(yī)師的比例3:2，查排班表 未達(dá)標(biāo)扣1分0.52:1，查排班表 未達(dá)標(biāo)扣1分 1與病床比例搶救室1-1.21（每班1人）現(xiàn)場考察14人（每班1人）現(xiàn)場考察1監(jiān)護(hù)室1-1.51（每班1人）現(xiàn)場考察1設(shè)監(jiān)護(hù)室者，每班1人1留觀室15-10（每班1人）現(xiàn)場考察1每班1人1輪科醫(yī)生臨床工作經(jīng)驗(yàn)3年以上查履歷或其它 未達(dá)標(biāo)每人次扣0.2分查履歷或其它 未達(dá)標(biāo)扣1分護(hù)士學(xué)歷大專以上50%，抽查證書 未達(dá)標(biāo)每人次扣0.2分30%，抽查證書 未達(dá)標(biāo)每人次扣0.2分2年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)查履歷或其它 未達(dá)標(biāo)每人次扣0.2分查履歷或其它未達(dá)標(biāo)每人次扣0.2分擔(dān)崗護(hù)士為急診科固定人員100%，查服務(wù)卡1100%，查服務(wù)卡1護(hù)師占護(hù)士的比例1/3，查服務(wù)卡11/5，查服務(wù)卡1與病床比例搶救室 1.0-1.51，現(xiàn)場考察11.0-1.21 (每班1人)，現(xiàn)場考察1監(jiān)護(hù)室 1.0-1.51，現(xiàn)場考察1可與搶救室合并計(jì)算1留觀室 14-6，現(xiàn)場考察112-4（每班1人）現(xiàn)場考察，1人員培訓(xùn)教育科內(nèi)固定人員培訓(xùn)計(jì)劃查計(jì)劃0.5查計(jì)劃1輪科人員培訓(xùn)計(jì)劃查計(jì)劃0.5查計(jì)劃1新進(jìn)人員（包括進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)人員）均經(jīng)上崗前培訓(xùn)查培訓(xùn)記錄 未培訓(xùn)每人次扣0.2分查培訓(xùn)記錄 未培訓(xùn)每人次扣0.2分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(含病案討論等)查記錄：每月1次0.5查記錄：每月1次1在職人員各級人員每年獲繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分：一級學(xué)分10分二級學(xué)分15分查學(xué)分登記冊未達(dá)標(biāo)每人次扣0.5分0.5查學(xué)分登記冊未達(dá)標(biāo)每人次扣0.5分1每年參加1次“三基”培訓(xùn)（及格率達(dá)100%）查“三基”培訓(xùn)記錄未達(dá)標(biāo)每人次扣0.5分1查“三基”培訓(xùn)記錄未達(dá)標(biāo)每人次扣0.5分1醫(yī)療環(huán)境與設(shè)備建設(shè)續(xù)醫(yī)療環(huán)境與設(shè)備建設(shè)外部環(huán)境急診科標(biāo)識(shí)醒目現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5布局合理、分區(qū)明確現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5急診門前服務(wù)（護(hù)工服務(wù)隊(duì)）熱情周到，現(xiàn)場考察0.5-兒科急診區(qū) 單設(shè)現(xiàn)場考察; 未達(dá)標(biāo)扣2分1-內(nèi)部環(huán)境建設(shè)與設(shè)備要求續(xù)內(nèi)部環(huán)境建設(shè)與設(shè)備要求總體要求室內(nèi)寬敞、整潔、明亮、通風(fēng)、溫度適宜現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5病人就診方便、快捷、診療秩序良好現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5有急診綠色通道查相關(guān)制度和措施無相關(guān)制度和措施扣1分查制度和措施 無相關(guān)制度和措施扣1分人和物流向合理（包括消防通道等）現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5床單位齊全、干凈、整潔現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5中央供氧、供氣現(xiàn)場考察0.5有者加0.5分急救儀器設(shè)備按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳急診科醫(yī)療器械裝備標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療器械裝備標(biāo)準(zhǔn)配備有關(guān)儀器設(shè)備，完好率100%?，F(xiàn)場考察 未達(dá)標(biāo)扣1分 現(xiàn)場考察 未達(dá)標(biāo)扣1分 1萬元以上設(shè)備登記建卡查登記卡0.5查登記卡0.5有使用登記查登記卡0.5查登記卡0.5管理：定人、定數(shù)量、定位置、定期檢查維修查檢查維修記錄0.5查檢查維修記錄0.5藥物/制劑擺放合理、清楚藥品合格率100%現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5特殊（包括麻醉、毒?。┧幤罚簩Ｈ斯芾?，專柜保管，品種數(shù)量正確，有用藥情況登記，藥品合格率100%現(xiàn)場考察、查登記本0.5現(xiàn)場考察、查登記本0.5內(nèi)部醫(yī)療單元設(shè)置與具體要求分診臺(tái)預(yù)檢分診值班人員護(hù)齡5年，現(xiàn)場考察未達(dá)標(biāo)每人次扣0.5分0.5-危重病人接診5分鐘現(xiàn)場考察1-診室專科診室齊全程度齊全,協(xié)調(diào)、無推諉0.5基本齊全,協(xié)調(diào)、無推諉0.5搶救室搶救規(guī)程備查，無規(guī)程扣分0.5備查，無規(guī)程扣分0.5搶救車物品基本齊備現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察1搶救藥品齊全、充足現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察1儀器設(shè)備監(jiān)護(hù)儀每床1臺(tái)現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5除顫起搏器儀每2-3床1臺(tái)現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察1呼吸機(jī)每2床1臺(tái)，現(xiàn)場考察11臺(tái)，現(xiàn)場考察1輸液、注射泵每床1臺(tái)，現(xiàn)場考察0.51臺(tái)，現(xiàn)場考察1氣管插管設(shè)備（喉鏡、簡易呼吸氣囊等）每1-2床1套現(xiàn)場考察0.5每1-2床1套現(xiàn)場考察1降溫儀1臺(tái)，現(xiàn)場考察0.5-心電圖機(jī)1臺(tái)、狀態(tài)良好現(xiàn)場考察1現(xiàn)場考察1監(jiān)護(hù)室有條件建立者參照ICU建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行現(xiàn)場考察建有且符合標(biāo)準(zhǔn)者加1分-留觀室病床傳呼系統(tǒng)功能良好現(xiàn)場考察0.5-清創(chuàng)室專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5執(zhí)行操作規(guī)程嚴(yán)格（包括無菌）查記錄0.5查記錄0.5用物分類清楚、整潔、有標(biāo)識(shí)現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5手術(shù)室有條件建立者參照手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行符合標(biāo)準(zhǔn)者加1分符合標(biāo)準(zhǔn)者加1分洗胃室洗胃間單設(shè)、符合規(guī)范現(xiàn)場考察未達(dá)要求扣1分0.5現(xiàn)場考察未達(dá)要求扣1分1洗胃機(jī)使用狀態(tài)良好0.5使用狀態(tài)良好1污物處理符合處理規(guī)范0.5符合處理規(guī)范0.5治療室藥物制劑合格現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察1操作規(guī)范現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5處置室專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5用物分類清楚整潔、有標(biāo)識(shí)現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5附屬功能單元附屬功能單元掛號(hào)收款處安全、方便，無排長隊(duì)現(xiàn)象現(xiàn)場考察 未達(dá)要求扣1分0.5現(xiàn)場考察 未達(dá)要求扣1分0.5急診藥房單設(shè)現(xiàn)場考察0.5可與就近的門診藥房合用但需設(shè)優(yōu)先窗口0.5藥物滿足常規(guī)急救需要現(xiàn)場考察0.5現(xiàn)場考察0.5急診化驗(yàn)室設(shè)急診區(qū)內(nèi)，現(xiàn)場考察未達(dá)要求扣1分0.5設(shè)急診區(qū)內(nèi)，現(xiàn)場考察未達(dá)要求扣1分0.5按檢驗(yàn)科質(zhì)量要求評估0.5按檢驗(yàn)科質(zhì)量要求評估0.5X線檢查室設(shè)急診區(qū)內(nèi)，現(xiàn)場考察未達(dá)要求扣1分0.5可與就近的門診X線檢查室合用按放射質(zhì)量要求評估0.5按放射質(zhì)量要求評估0.5能床旁實(shí)施，現(xiàn)場測評0.5B超室能床旁實(shí)施，現(xiàn)場測評0.5能床旁實(shí)施加0.5分血液凈化能床旁實(shí)施，現(xiàn)場測評0.5-急診胃鏡室能床旁實(shí)施，現(xiàn)場測評0.5-急診纖支鏡室能床旁實(shí)施，現(xiàn)場測評0.5-CT室臨近急診區(qū)，現(xiàn)場考察0.5-其它功能室有則酌情加分，現(xiàn)場考察-急診科庫房（貯藏室）整潔、安全、專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場考察0.5整潔、安全、專人負(fù)責(zé) 現(xiàn)場考察0.5輔助單元資料室現(xiàn)場考察，有且檔案整理有序加0.5分-培訓(xùn)室：具有心肺復(fù)蘇模型、氣管插管等培訓(xùn)模型現(xiàn)場考察加0.5分-急診醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)續(xù)急診醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)規(guī)章制度崗位責(zé)任制科主任工作職責(zé)現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5護(hù)士長工作職責(zé)現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5各級醫(yī)師工作職責(zé)現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5分診臺(tái)工作人員職責(zé)：現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5-診室醫(yī)師職責(zé)現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5輸液室醫(yī)生、護(hù)士職責(zé)現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5留觀室醫(yī)師、護(hù)士職責(zé)現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5搶救室醫(yī)師、護(hù)士職責(zé)現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5監(jiān)護(hù)室醫(yī)師、護(hù)士職責(zé)現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5-手術(shù)室護(hù)士職責(zé)現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5-0.5洗胃室護(hù)士職責(zé)現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5工人工作職責(zé)現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5-護(hù)理員工作職責(zé)現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5-醫(yī)療規(guī)章制度急診工作制度現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況0.5現(xiàn)場問答，考查履行情況0.5首診負(fù)責(zé)制現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況 執(zhí)行不力扣1分1現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況 執(zhí)行不力扣1分1急危重癥搶救制度現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況執(zhí)行不力扣1分0.5現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況 執(zhí)行不力扣1分1分診臺(tái)工作制度現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況0.5-監(jiān)護(hù)室（ICU）工作制度現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況0.5-清創(chuàng)室工作制度現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況0.5現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況0.5急診手術(shù)室工作制度現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況0.5-急診交接班制度現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況 執(zhí)行不力扣1分1現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況 執(zhí)行不力扣1分1急診三級醫(yī)師查房制度現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況 執(zhí)行不力扣1分1現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況 執(zhí)行不力扣1分1急診會(huì)診制度現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況0.5現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況0.5留觀制度現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況0.5現(xiàn)場問答，考查執(zhí)行情況0.5醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)和事故處理制度現(xiàn)場問答、查登記本1現(xiàn)場問答、查登記本1質(zhì)控指標(biāo)病歷管理病歷寫作或記錄按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行查記錄 病歷不合規(guī)范要求扣1分0.5查記錄 病歷不合規(guī)范要求扣1分1病歷管理按衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定執(zhí)行現(xiàn)場考查不合要求扣1分0.5現(xiàn)場考查不合要求扣1分1醫(yī)療記錄三級醫(yī)師查房記錄查記錄 無記錄扣2分 記錄不全扣1分2查記錄 無記錄扣2分 記錄不全扣1分2疑難會(huì)診討論記錄查記錄 無記錄扣2分 記錄不全扣1分1查記錄 無記錄扣2分 記錄不全扣1分2死亡病例討論記錄查記錄 無記錄扣2分 缺記錄每次扣0.2分1查記錄 無記錄扣2分 記錄不全扣0.2分2出院病歷討論（有急診病房者）記錄查記錄 無記錄扣2分 缺記錄每次扣0.2分1-危重病人交接班記錄查記錄 無記錄扣2分缺記錄每次扣0.1分1查記錄 無記錄扣2分 缺記錄每次扣0.1分2技術(shù)指標(biāo)分診正確率95%，現(xiàn)場考察1-危重病人搶救成功率85% 查記錄180% 查記錄1急診診斷正確率90% 查記錄180% 查記錄1病歷處方急診病歷合格率100%優(yōu)良率85%查在架病歷2查在架病歷2急診處方合格率100%查處方2查處方3護(hù)理記錄按照湖南省護(hù)理文書書寫規(guī)查在架病歷1查在架病歷2范及管理規(guī)定要求執(zhí)行，各查在架病歷1查在架病歷3項(xiàng)護(hù)理記錄合格率達(dá)95以上。查在架病歷1查在架病歷2急診監(jiān)護(hù)記錄合格率查在架病歷1查在架病歷2質(zhì)量管理質(zhì)量管理組織和人員查文