【原發(fā)性肝癌本科班課件】醫(yī)學課件ppt 52頁

原發(fā)性肝癌 河南中醫(yī)學院 趙長普 肝臟在人體中的部位 肝臟大部分位于人體的右上腹部，小部分位于左上腹，是人體最大的實質(zhì)性重要臟器，是最大的消化腺。肝臟一般重約 1200克 -1600克，是腹腔中最大的器官 消化系統(tǒng)總圖 肝臟解剖圖 （前面觀） 肝臟解剖圖 （下面觀） 肝纖維化 肝硬化 肝癌 正常肝臟 肝臟在人體中的作用 具體可概括為以下幾方面 代謝功能 膽汁生成、排泄 解毒作用 血液凝固功能 免疫功能 概 述 原發(fā)性肝癌 (primary carcinoma of the liver)是指發(fā)生于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤，為我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第 三 位，僅次于胃癌和食管癌 我國每年約有 11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的 45 本病可發(fā)生于任何年齡，以 40 49歲為最多，男女之比為 2 4 1 病因和發(fā)病機制 原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機制尚未完全肯定，可能與多種因素的綜合作用有關(guān) 病因和發(fā)病機制 病毒性肝炎 原發(fā)性肝癌患者約 1/3有慢性肝炎史 流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的 HBsAg陽性 率高于低發(fā)區(qū)，而肝癌患者血清 HBsAg及其他乙型病毒性肝炎標志的陽性率可達 90 研究表明， 丙型病毒性肝炎 亦與肝癌的發(fā)病密切相關(guān) 病毒性肝炎 占原發(fā)性 肝癌的 1/3 肝 癌高發(fā)區(qū) HBsAg陽性 率 肝癌患者 陽性率 90 病因和發(fā)病機制 黃曲霉毒 被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生能致肝癌 黃曲霉毒素 B1(AFB1) AFBl與 HBV感染有協(xié)同作用 病因和發(fā)病機制 肝硬化 原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占 50 90 病理檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化 丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例較高 歐美國家，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化基礎(chǔ)上 血吸蟲病性肝纖維化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關(guān) 病因和發(fā)病機制 其他因素 飲用水污染 池塘中生長的藍綠藻 一些化學物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥等 嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性 病理 分型 轉(zhuǎn)移途徑 大體形態(tài)分型 塊狀型 最多見 癌塊直徑在 5cm以上，大于 l0cm者稱巨塊，可呈單個、多個或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長 結(jié)節(jié)型 一般直徑不超過 5cm，多數(shù)在肝右葉 彌漫型 肝大不明顯，甚至反可縮小 小癌型 孤立的直徑小于 3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于 3cm 結(jié)節(jié)型為最常見，為單個或多個大小不等的結(jié)節(jié)，常伴有肝硬化 巨塊型肝癌呈單發(fā)的大塊狀，也可由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，直徑常在 10cm以上，中央有壞死和出血 彌漫型肝癌最少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點狀結(jié)節(jié) 組織學分型 肝細胞型 約占肝癌的 90 癌細胞呈多角形或圓形 膽管細胞型 此型少見 癌細胞呈立方形或柱狀 混合型 上述二型同時存在，或呈過渡形態(tài) 更少見 肝細胞癌最多見，鏡下為多形性和明顯 異型性，癌細胞呈多角型，核大，核仁 明顯，可見多核巨細胞，癌細胞排列呈 束狀或團塊狀，構(gòu)成實體性癌巢 膽管細胞癌較少見，鏡下癌細胞呈柱狀 或立方狀，多排列呈不典型的腺管狀結(jié) 構(gòu)，管腔內(nèi)或癌細胞漿內(nèi)常有粘液而無 膽汁，間質(zhì)纖維組織較多 混合型肝癌極少見，鏡下肝細胞癌和 膽管細胞癌可同時存在，但以肝細胞 癌成分居多 轉(zhuǎn)移途徑 血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見 肝外轉(zhuǎn)移中，轉(zhuǎn)移至肺的幾達半數(shù) 淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多 種植轉(zhuǎn)移 較少見 血性腹水、胸水 卵巢腫瘤 臨床表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛 ：占半數(shù)以上 多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛 肝腫大 ： 90以上 肝臟呈進行性大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛 肝硬化征象 ：脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán) 黃疸 ：在晚期出現(xiàn) 全身性表現(xiàn) ：進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì) 轉(zhuǎn)移灶癥狀 并發(fā)癥 肝性腦病：肝癌終末期的并發(fā)癥 上消化道出血：約占肝癌死亡原因的 15 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約 10的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂致死 繼發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腸道感染 實驗室或其檢查 腫瘤標記物的檢測 超聲顯像 電子計算機 X線體層顯像（ CT） X線肝血管造影 磁共振顯像（ MRI）檢查 肝穿刺活檢 剖腹探查 腫瘤標記物的檢測 甲胎蛋白 (AFP) AFP大于 500ug/L持續(xù) 4周 AFP由低濃度逐漸升高不降 AFP在 200ug/L以上的中等水平持續(xù) 8周 注：活動性慢性肝炎和肝硬化病例有 20 45的 AFP呈低濃度陽性，多不超過 200g L 腫瘤標記物的檢測 r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶 (GGT 2) GGT 在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率可提高到90，特異性達 97.1 腫瘤標記物的檢測 異常凝血酶原 (AP) 250ug/L 為陽性 肝細胞癌患者的陽性率為 67 腫瘤標記物的檢測 -L-巖藻糖苷酶 (AFU) 肝細胞癌的血清 AFU活性升高 超過 1l0nkat L 注：肝硬化、慢性肝炎時假陽性較高 腫瘤標記物的檢測 其他 酸性同工鐵蛋白 (AIF) 醛縮酶 A（ ALD-A） 5 核苷酸磷酸二脂酶同工酶 V（ 5 NPDV） 診斷 對凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝大者，應(yīng)作 AFP測定和選做上述其他檢查，爭取早期診斷 AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn) 2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會修訂的肝癌診斷標準如下 AFP 400g/L ，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系統(tǒng)胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及明顯腫大、堅硬及有結(jié)節(jié)狀腫快的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者 AFP400g/L ，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系統(tǒng)胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學檢查具有肝癌特征的占位性病變；或有兩種肝癌標志物（ AP、 GGT2、 AFP、 AFU等）陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者 有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的遠處轉(zhuǎn)移灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞），并能排除繼發(fā)性肝癌者 鑒別診斷 繼發(fā)性肝癌 確診的關(guān)鍵在于病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù) 肝硬化 活動性肝病 肝膿腫 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤 肝非癌性占位性病變 肝血管瘤、多囊肝、包蟲病 治 療 肝癌的治療目標有三點 根治 延長生存期 減輕痛苦，提高生存質(zhì)量 我國原發(fā)性肝癌治療的三個階段 50 60年代 大肝癌切除 70 80年代 小肝癌切除 80 90年代 大肝癌變小肝癌再切除 治療原則：早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。 治療方案 首先肝葉切除術(shù) 肝動脈結(jié)扎加栓塞 :經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療 (TACE) 肝動脈插管化療 32P微球標記內(nèi)照射治療 導向治療多彈頭射頻治療 (RF) 無水酒精注射 (PEI) 微波、冷凍微波固化治療術(shù) (MCT) 中西結(jié)合、免疫治療、基因治療 手術(shù)治療 目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法 手術(shù)適應(yīng)證為 患者全身情況良好，無嚴重心、腎、脾功能的損害 肝功能代償良好無明顯黃疸、腹水，下肢無水腫 無遠處轉(zhuǎn)移 影像學檢查提示肝內(nèi)腫瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治療者 較小或局限的復發(fā)性肝癌有切除的可能者 肝內(nèi)占位經(jīng)各種檢查不能完全排除惡性腫瘤而又易于切除者 全身化療 常用順鉑 (DDP)、阿霉素類、絲裂霉素、 5一 Fu等藥物 近年新藥如去氧氟尿苷、卡培他濱為 5 FU的前體，可經(jīng)腫瘤內(nèi)酶的代謝作用轉(zhuǎn)化為 5 FU，大大提高腫瘤內(nèi)的 5 FU濃度 放射治療 原發(fā)性肝癌對放射治療不甚敏感 近年由于定位方法和放射能源的改進，療效有所提高 60Co和直線加速器 局部治療 經(jīng)皮穿刺乙醇注射療法 (PEI)是用無水乙醇 (酒精 )直接注射到腫瘤中，使癌細胞脫水和變性，腫瘤血管凝固栓塞而產(chǎn)生效果 射頻消融 (RFA)、氬氦刀、微波凝固、激光、高功率超聲聚焦 (PMcT)、電化學療法 (EcT) 以上均為通過物理方法局部高溫或低溫冷凍能使腫瘤組織凝固壞死達到殺傷腫瘤細胞的目的 肝動脈化療栓塞治療 （ TACE） 對肝癌有很好的療效，可明顯提高患者的 3年生存率，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法 生物和免疫治療 干擾素 腫瘤壞死因子（ TNF） 白細胞介素 2（ IL 2） 中醫(yī)治療 辨證施治、攻補兼施 活血化瘀、軟堅散結(jié)、清熱解毒 中藥與化療、放療合用時，以扶正、健脾、滋陰為主 并發(fā)癥的治療 肝癌結(jié)節(jié)破裂 肝動脈結(jié)扎、大網(wǎng)膜包裹填塞、噴灑止血藥或緊急肝動脈栓塞 預(yù)