CRRT及其護(hù)理 PPT課件.ppt

醫(yī)學(xué)課件 1 CRRT及其護(hù)理 ICU孫媛媛 醫(yī)學(xué)課件 2 一 概念及基本原理二 CRRT的液體配置與抗凝三 CRRT上機(jī)操作四 CRRT的報(bào)警及處理 醫(yī)學(xué)課件 3 CRRT CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy CRRT連續(xù)性血液凈化CBP血液濾過Hemofiltration腎替代治療RRT 醫(yī)學(xué)課件 4 CRRT 靜脈 動(dòng)脈 CRRT是模擬腎小球排尿的方式 連續(xù)緩慢的排除水分 在幾小時(shí) 甚至幾天的時(shí)間 體液中的溶質(zhì)通過透析 過濾或液體置換進(jìn)行排除 更符合生理狀態(tài) 較好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容量波動(dòng)小 溶質(zhì)清除率高 醫(yī)學(xué)課件 5 30janvier2020 Year Legalowner 5 KidneysExcretoryFunctions Hemofilteraimstomimicthesekidneyfunctions Removeexcessfluid Regulateacid basebalance Removewasteproductsandtoxins UreaCreatinine Regulateelectrolytelevels Basic4TheDialyzer GambroBasicManual 醫(yī)學(xué)課件 6 CRRT的功能 CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能 連續(xù)性的濾出和再吸收 生理 溫和地維持病人的廢物清除 體液量平衡 電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害 醫(yī)學(xué)課件 7 CRRT病理生理指征 液體過負(fù)荷 保持水平衡代謝產(chǎn)物堆積 氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重的酸堿失衡嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重的組織器官水腫炎癥反應(yīng)中毒急性高熱 醫(yī)學(xué)課件 8 CRRT臨床指征 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴(yán)重的SIRS 重癥胰腺炎 燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF CAF 醫(yī)學(xué)課件 9 CRRT設(shè)備的管理 泵系統(tǒng) 血泵 超濾泵 置換液泵 透析液泵 血泵前泵循環(huán)管路 濾器 管路液體 置換液 透析液平衡秤系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng) 醫(yī)學(xué)課件 10 CRRT的組件 血液過濾器套件 血管輸入裝置 雙腔導(dǎo)管 抗凝劑 溶液 加溫器 CRRT系統(tǒng) 醫(yī)學(xué)課件 11 CRRT溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 超濾作用Ultrafiltration溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 彌散作用Diffusion 對流作用Convection 吸附作用Adsorption 醫(yī)學(xué)課件 12 FluidVolumeReduction 超濾作用 TransMembranePressure TMP Effluent Bloodin 壓力梯度差形成的液體移動(dòng) 清除水 BloodOut 醫(yī)學(xué)課件 13 彌散作用 溶質(zhì)移動(dòng)從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散 移動(dòng)到較低濃度區(qū)域適于小分子物質(zhì) 氯化鈉 尿素 磷酸 肌酐 尿酸 葡萄糖 Bloodin BloodOut HighConcentration LowConcentration Dialysate Effluent 醫(yī)學(xué)課件 14 對流作用 對流是在正向跨膜壓的左右下 溶質(zhì)隨溶劑通過半透膜主要清除中大分子物質(zhì) 多肽 微球蛋白 肌球蛋白 白介素 腫瘤壞死因子等 醫(yī)學(xué)課件 15 吸附作用 有些膜材料帶有吸附特性發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過膜表皮 更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 醫(yī)學(xué)課件 16 醫(yī)學(xué)課件 17 SCUF SlowContinuousUltraFiltrationCVVH ContinuousVeno VenousHemofiltrationCVVHD ContinuousVeno VenousHemoDialysisCVVHDF ContinuousVeno VenousHemoDiaFiltration CRRT常用治療方式 醫(yī)學(xué)課件 18 SlowContinuousUltrafiltration TherapyOptions SCUF 醫(yī)學(xué)課件 19 ContinuousVeno VenousHemofiltration TherapyOptions CVVH Nodialysate 醫(yī)學(xué)課件 20 濾器前稀釋pre dilution 減低血液濃度 減少出現(xiàn)凝血 延長治療時(shí)間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率 增加置換量 濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低30 醫(yī)學(xué)課件 21 濾器后稀釋post dilution 濾器內(nèi)血液濃縮 增加出現(xiàn)凝血 治療時(shí)間短只可用較低的超濾率 置換量較少 需要抗凝血 使用抗凝血?jiǎng)┤绺嗡?濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高30 醫(yī)學(xué)課件 22 ContinuousVeno VenousHemodialysis TherapyOptions CVVHD 透析液 醫(yī)學(xué)課件 23 ContinuousVeno VenousHemodiafiltration TherapyOptions CVVHDF 醫(yī)學(xué)課件 24 濾器相關(guān)定義 通透性 permeability 半透膜對于溶質(zhì)分子的清除能力 主要決定于膜孔數(shù)目其次決定于膜孔徑大小 目前以對 2微球蛋白清除率來表示 20ml min稱為高通透膜通量 flux 半透膜對溶劑 水分子 清除能力 20ml h mmHg的濾器稱為高通量濾器截留分子量 molecularweightcutoff 平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量 醫(yī)學(xué)課件 25 濾器分類 根據(jù)半透膜材料分類 醫(yī)學(xué)課件 26 根據(jù)半透膜結(jié)構(gòu)分類 凝膠狀 泡沫狀 指狀物 PS PA AN69 PMMA 醫(yī)學(xué)課件 27 30janvier2020 Year Legalowner 27 腎小球有效濾過壓 CRRT有效濾過壓 腎小球毛細(xì)血管壓 囊內(nèi)液膠體滲透壓 血漿膠體滲透壓 腎小囊內(nèi)壓 中空纖維內(nèi)壓力 血漿膠體滲透壓 中空纖維外壓力 醫(yī)學(xué)課件 28 臨時(shí)血管通路的模式 動(dòng)脈 靜脈 利用動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)缺點(diǎn) 效率低 平均動(dòng)脈壓8 12Kpa 流量50 120ml min 并發(fā)癥多 血栓感染血腫肢體遠(yuǎn)端缺血 醫(yī)學(xué)課件 29 臨時(shí)血管通路的模式 靜脈 靜脈 利用血泵驅(qū)動(dòng)循環(huán)優(yōu)點(diǎn) 效率高并發(fā)癥相對少 醫(yī)學(xué)課件 30 穿刺部位 long termaccess easytoinsertgoodbloodflowconditions 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 easytoinsert 醫(yī)學(xué)課件 31 CharacteristicGamCath catheter doublelumen Fourholesforvenousreturn Art Insert Straightvenousreturnpreventstagnationandturbulences Luer Lockconnectors Katheterschaft Zwischenst ck Klemmen PatentedClamps Hub FlexibleLengthofcatheter Fiveholesforbloodsuction Cathetertip 醫(yī)學(xué)課件 32 GamCath 導(dǎo)管 Bloodflow主血管血流方向 股靜脈 頸靜脈 鎖骨下靜脈 醫(yī)學(xué)課件 33 導(dǎo)管性能 再循環(huán)率 與血流量 置管位置 置管深度有關(guān)血流量大再循環(huán)率高股靜脈置管比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高將雙腔動(dòng)靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率 醫(yī)學(xué)課件 34 股靜脈置管 醫(yī)學(xué)課件 35 CRRT液體配置 置換液 溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等 需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體透析液 溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等 清除廢物保留血漿內(nèi)有用的成分 醫(yī)學(xué)課件 36 CRRT液體配置 NS5 GSNaHCO3KCLMgCa 醫(yī)學(xué)課件 37 理想的抗凝劑 用量少 維持體外循環(huán)時(shí)間長不影響或改善血濾器膜的生物相容性抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱藥物作用時(shí)間短 且抗凝作用局限監(jiān)測方法簡單 方便 最好床旁過量時(shí)有拮抗劑長期使用無嚴(yán)重副反應(yīng) 醫(yī)學(xué)課件 38 常用的抗凝劑 肝素低分子肝素NS沖洗枸櫞酸局部抗凝前列環(huán)素水蛭素 醫(yī)學(xué)課件 39 抗凝監(jiān)測 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測APTTPTACTPLTXa因子鈣離子 醫(yī)學(xué)課件 40 抗凝監(jiān)測 臨床監(jiān)測臨床觀察 濾器靜脈壺有無凝血血栓壓力監(jiān)測 TMP動(dòng)脈壓靜脈壓 醫(yī)學(xué)課件 41 CRRT上機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序 醫(yī)學(xué)課件 42 主要環(huán)節(jié) 準(zhǔn)備 配套安裝上機(jī)運(yùn)行中下機(jī) 人 病人 護(hù)士機(jī)器 確認(rèn)是否新病人選治療模式安裝預(yù)沖自檢調(diào)整連接病人 醫(yī)學(xué)課件 43 CRRT前準(zhǔn)備 了解患者 患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的功能不全 需綜合評估 個(gè)體化護(hù)理心 泵功能 容量肺 呼吸 氧合神經(jīng) 神志 意識 原有疾病胃腸道 飲食 排便腎臟 原有功能 有無尿量皮膚 局部 全身精神心理 加劇了患者的不良情緒 緊張 恐懼不安 否認(rèn)絕望 醫(yī)學(xué)課件 44 護(hù)士需要明確的事項(xiàng) 稀釋法 配套選擇時(shí)置換液 品種或配方CRRT模式抗凝劑名稱負(fù)荷量維持劑量監(jiān)測項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間允許血流速度 沖洗頻率及量平衡要求 預(yù)充液置換液透析液抗凝劑 醫(yī)學(xué)課件 45 物品 預(yù)沖液 生理鹽水2000ml 肝素1支置換液 PRISMACVVH時(shí)1袋其他模式2袋FLEX3袋配套20或50ml注射器1支100u ml肝素水專用機(jī)器 醫(yī)學(xué)課件 46 安裝 從電源插頭開始至開始治療PRISMA33步FLEX39步順序1面板 上右下左2稱 左下右 醫(yī)學(xué)課件 47 按顏色 黃紅藍(lán)紫綠注射器按方向 面板 上 右 下 左稱 左 右 醫(yī)學(xué)課件 48 CHOOSETHERAPY選擇治療方式 請直接按壓所需的治療模式鍵 SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPEHELP 醫(yī)學(xué)課件 49 預(yù)沖 預(yù)沖自檢 醫(yī)學(xué)課件 50 主要環(huán)節(jié) 準(zhǔn)備 配套安裝上機(jī)運(yùn)行中下機(jī) 醫(yī)學(xué)課件 51 管道連接 夾閉預(yù)沖號的管路動(dòng)靜脈端連接可靠 安全打開管道開始 靜脈回流方向 醫(yī)學(xué)課件 52 設(shè)置流速時(shí)應(yīng)注意的問題 血流速起始100 120ml min逐漸增加180ml min置換液流速前稀釋后稀釋超濾率 置換液 超濾 血流速 30 避免血液過于濃縮抗凝劑配制走速低于5ml h平衡應(yīng)考慮所有出入量 醫(yī)學(xué)課件 53 主要環(huán)節(jié) 準(zhǔn)備 配套安裝上機(jī)運(yùn)行中下機(jī) 醫(yī)學(xué)課件 54 血液濾過的液體平衡 1小時(shí)平衡 1小時(shí)總?cè)肓?1小時(shí)總出量正平衡 1h總?cè)肓?1h總出量負(fù)平衡 1h總?cè)肓?1h總出量零平衡 1h總?cè)肓?1h總出量 醫(yī)學(xué)課件 55 正平衡血管內(nèi)容量不足零平衡容量狀態(tài)穩(wěn)定 清除毒物或炎癥介質(zhì)負(fù)平衡血管內(nèi)容量過多 改善液體負(fù)荷第三間隙水腫 予膠體 醫(yī)學(xué)課件 56 液體平衡的計(jì)算 1小時(shí)平衡 1小時(shí)總?cè)肓?1小時(shí)總出量 總?cè)肓快o脈補(bǔ)液量胃腸入量沖洗管路的NS量 總出量尿量大便量引流液 滲液 透析液置換液 濾出液 超濾液 透析液 醫(yī)學(xué)課件 57 液體平衡調(diào)節(jié) 主要根據(jù)上小時(shí)的出量結(jié)合病情決定和計(jì)算該小時(shí)的平衡 可調(diào) 靜脈補(bǔ)液 晶體50ml 膠體100ml 胃腸入量 100ml 沖洗管路的NS 250ml 估計(jì) 尿量 50ml 大便量 0ml 引流液 10ml FluidRemoved 60 醫(yī)學(xué)課件 58 設(shè)置平衡 上小時(shí)總平衡 100ml濾出液1950ml置換液1500ml血泵轉(zhuǎn)速150ml minFluidRemoved450ml其他輸液100ml沖洗250ml本小時(shí)平衡要求 150ml如何設(shè)置 方法調(diào)整觀察濾出液2000ml置換液1450ml其他輸液50mlFluidRemoved500ml沖洗200ml 全自動(dòng)設(shè)置負(fù)平衡半自動(dòng)根據(jù)出量調(diào)整入量 醫(yī)學(xué)課件 59 中途調(diào)整平衡 2 原設(shè)置平衡 200ml h15分鐘后醫(yī)囑 本小時(shí)需負(fù)平衡350ml如何改變設(shè)置 方法后45分鐘超濾速度400ml h200 350 200 45 60 400濾出液增加200ml h 350 200 45 60輸液減少200ml h沖洗液減少200ml h 置換液減少200ml h 速度總量 醫(yī)學(xué)課件 60 出血傾向 局部 穿刺點(diǎn) 皮膚 粘膜全身 消化道 胃液 OB陽性 咖啡色 血性 大便 OB陽性 柏油樣 血性神經(jīng)系統(tǒng) 神志意識的改變處理 抗凝劑減量或停用 醫(yī)學(xué)課件 61 空氣血液平面 濾網(wǎng) 醫(yī)學(xué)課件 62 后稀液體 醫(yī)學(xué)課件 63 醫(yī)學(xué)課件 64 低血壓 原因 與引血有關(guān) 常常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快有關(guān)前兆表現(xiàn)HR 煩躁打哈欠無意識運(yùn)動(dòng)上述癥狀擴(kuò)容后緩解處理 減慢速度 補(bǔ)液 升壓藥 醫(yī)學(xué)課件 65 內(nèi)環(huán)境紊亂 表現(xiàn)血糖 升高電解質(zhì) 低 高 變化過大滲透壓 變化過大血?dú)?酸堿處理 修改配方及CRRT方案 醫(yī)學(xué)課件 66 低溫 血液體外循環(huán)有關(guān)保暖暖風(fēng)被電熱毯管路加熱 醫(yī)學(xué)課件 67 主要環(huán)節(jié) 準(zhǔn)備 配套安裝上機(jī)運(yùn)行中下機(jī) 醫(yī)學(xué)課件 68 下機(jī) 管道內(nèi)血液處理物品處理導(dǎo)管護(hù)理 醫(yī)學(xué)課件 69 常見故障來源 導(dǎo)管機(jī)器 連接固定方向流量不夠?qū)Ч懿糠止Ｗ柩萘?醫(yī)學(xué)課件 70 常見報(bào)警 壓力報(bào)警ACCESSPRESSURE動(dòng)脈壓RETURNPRESSURE靜脈壓其他報(bào)警TMP PAIRINBLOOD血液中有氣泡MICROAIRINBLOOD血液中有微量氣泡REPLACEMENTBAGEMPTY置換液袋已空錯(cuò)誤的重量變化 醫(yī)學(xué)課件 71 治療中的典型壓力 AccessPressureNegative 50to 150mmHg FilterPressurePositive 100to 250mmHg ReturnPressurePositive 50to 150mmHg EffluentPressureNegativeorPositive 50to 150mmHg 醫(yī)學(xué)課件 72 動(dòng)脈壓 350mmHg 原因處理動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié)手動(dòng)解決問題 CONTINUE動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血停機(jī) 沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移固定導(dǎo)管 病人身體移動(dòng)恢復(fù) 尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈調(diào)整POD 動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài) 醫(yī)學(xué)課件 73 動(dòng)脈壓力極端負(fù)壓處理 靜音尋找原因解除繼續(xù) 醫(yī)學(xué)課件 74 靜脈壓 350mmHg 靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動(dòng)血液流速過快感受器失靈 醫(yī)學(xué)課件 75 TMP TMP 跨膜壓 中空纖維膜兩側(cè)壓力差 TMP 濾器壓 靜脈壓 2 廢液壓正常范圍0 300mmHg影響TMP的因素血流量置換液流速脫水量 醫(yī)學(xué)課件 76 TMP報(bào)警處理 判斷真?zhèn)蜹MP 濾器壓 靜脈