級本科診斷學緒論+問診

南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院內(nèi)科學教研室

李曉丹診斷學緒論

DiagnosticsIntroduction2008級《診斷學》教學

診斷學

是什么,

學什么，怎樣學，達到什么目的?

診斷學

概念和地位

內(nèi)容組成*

建立正確的診斷思維*

學習目的和方法

歷史沿革和發(fā)展&診斷學（diagnostics)是運用醫(yī)學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科。

概念和地位診斷學是連接基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁，是奠定學習內(nèi)科學、診斷內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)，是學習各臨床學科的基石，是打開臨床醫(yī)學大門的一把鑰匙?！癕edicineisaprofessionthatincorporatesscienceandthescientificmethodwiththeartofbeingaphysician.”----CecilMedicine病史采集癥狀體征體格檢查實驗室檢查輔助檢查病歷書寫診斷思維

心電圖檢查超聲檢查X線檢查其他診斷學內(nèi)容基本功

內(nèi)容組成*

Harey的診斷學“五指”理論five-finger

approach

to

cardiac

diseaseInquiry

（問診）

physicalexamination

（體格檢查）與疾病密切相關(guān)的輔檢實驗室檢查排除疾病的輔檢作出正確診斷的要求：豐富的醫(yī)學知識，熟練的臨床技能，正確的思維方法。診斷思維:在臨床診斷疾病的過程中將疾病的一般規(guī)律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。作出正確診斷的意義:診斷疾病是治療疾病的先決條件，“臨床醫(yī)學首重診斷”。沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。

建立正確的診斷思維*修正及確立診斷搜集臨床資料分析、綜合、判斷資料提出初步診斷親自掌握全面了解全實動特診斷思維診斷疾病的過程現(xiàn)代醫(yī)學正由經(jīng)驗醫(yī)學轉(zhuǎn)向循證醫(yī)學(Evidence-BasedMedicine，EBM)，EBM被譽為“21世紀的臨床醫(yī)學”。創(chuàng)立：1994年,Sackett教授在英國牛津大學創(chuàng)建了世界上第一個EBM中心，1997年，出版巨著《Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM》。循證醫(yī)學的發(fā)展*內(nèi)容：涵蓋病因?qū)W、診斷試驗、治療性臨床試驗、藥物不良反應、疾病預后、臨床經(jīng)濟學、衛(wèi)生技術(shù)評估、臨床決策分析等多方面的研究評價?；靖拍睿荷髦?、準確和明智地應用現(xiàn)有的最佳研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗（必備條件），考慮患者的權(quán)利、價值和期望（關(guān)鍵因素），將三者完美地結(jié)合以制定出每一個具體患者的個體化治療措施。中心思想：任何醫(yī)療決策的確定，都應基于客觀的臨床科學研究依據(jù)，即臨床醫(yī)師開處方，專家們制定治療指南，政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策，都應根據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學依據(jù)進行。1、高質(zhì)量的前瞻性隨機雙盲對照臨床試驗

Randomizedcontrolledtrial，RCT

（明確研究對象的納入和排除條件；足夠大的樣本；隨機化分組；齊同條件下對照；遵循盲法原則。）2、多中心薈萃分析Metroanalysis

是循證醫(yī)學最高級別的證據(jù)。

（將多個單中心RCT結(jié)果綜合分析，最終形成一個單一數(shù)值評估的一種統(tǒng)計學方法）3、系統(tǒng)評價Systematicreview

（按照特定的病種和療法，全面收集所有相關(guān)的原始研究報告，對多中心薈萃分析并進行科學的定量合成，從而得出綜合可靠的結(jié)論。

RCT→Metroanalysis→Systematicreview。核心：實用用價價值值：：1、為為制制定定治療療方方案案或或指指南南提供供論論據(jù)據(jù)；；2、為為錯錯綜綜復復雜雜的的臨臨床床問問題題提提供供答答案案，，澄澄清清某某些些困困惑惑；；3、指指導導醫(yī)醫(yī)師師、、藥藥師師的的規(guī)規(guī)范范臨臨床床醫(yī)醫(yī)療療行行為為；；4、為制制定政政策法法規(guī)和和開發(fā)發(fā)新藥藥品提提供科科學依依據(jù)。。5、遵循循價格格/效益比比的藥藥物經(jīng)經(jīng)濟學學原則則；6、全面面了解解、評評價臨臨床科科研方方法學學的應應用現(xiàn)現(xiàn)狀、、存在在問題和總總體水水平。。循證醫(yī)醫(yī)學的的證據(jù)據(jù)質(zhì)量量分級級（可可靠性性依次次降低低）：：一級：：收集集所有有質(zhì)量量可靠靠的RCT后所作作的Metroanalysis、Systematicreview二級：：單個個樣本本量足足夠的的RCT結(jié)果三級：：設(shè)有有對照照組但但未用用隨機機方法法分組組四級：：無對對照的的病例例觀察察五級：：專家家意見見學習目目的：：1、獨立立進行行系統(tǒng)統(tǒng)而有有針對對性的的問診。2、規(guī)范范化地地進行行全面面、有有序的的體格檢檢查。3、掌握握常用用實驗驗室檢檢驗項項目選選擇的的原則則，實實驗結(jié)結(jié)果的分分析及及診斷斷意義義。4、掌握握心電電圖操操作，，掌握握正常常心電電圖和和常見見異常常心電圖圖的圖圖像分分析。。5、書寫寫符合合要求求的完整病病歷。6、能根根據(jù)臨臨床資資料進進行分分析，，提出出初步步診斷斷。學習目目的和和方法法學習方方法：：1、鍛煉煉高超超的溝溝通、、交流流和教教育患患者的的技能能；2、培養(yǎng)養(yǎng)高尚尚的職職業(yè)道道德、、人文文關(guān)懷懷。3、理論上，掌掌握癥癥狀、、體征征和實實驗結(jié)結(jié)果的的臨床床意義義。4、實踐上，掌握問問診、體檢檢的基本技技能。5、注重建立立和完善正正確的臨床床思維。“了解什么人人患了病比比了解一個個人患了什什么病更為為重要”—希波克拉底底“好醫(yī)生是是治療疾病病，而偉大大的醫(yī)生是是治療患病病的病人””—WilliamOsler診斷學緒論論總結(jié)醫(yī)術(shù)精湛醫(yī)醫(yī)德高，患患者信賴配配合好問診系統(tǒng)且全面面，主訴為為綱靠提煉煉查體最是基本功功，手法順順序須規(guī)范范其他檢查按按需定，結(jié)結(jié)果意義須須詳辨病歷書寫要嚴謹，格格式正確項項目全歸納資料去去粗偽，綜綜合分析出出診斷診斷準確是是與否，臨臨床實踐受受檢驗理論實踐相相結(jié)合，方能學好好診斷學公元前醫(yī)學學起源公元前7～6世紀，以希臘醫(yī)學為為代表的歐洲醫(yī)學起起源并發(fā)展展?！搬t(yī)學之父父”希波克克拉底提出出“四體液液病理學說說”，認為為機體的生生命決定于于四種體液液：血、粘粘液、黃膽膽汁和黑膽膽汁，四體體液平衡，，則身體健健康；失調(diào)調(diào)，則多病病。凡授我藝者敬敬之如父母，，作為終身同世伴侶，，彼有急需我我接濟之。我愿盡余之能能力及判斷力力所及，遵守為病家謀謀利益之信條條，并檢束一切墮落及及害人行為；；我之唯一目的的，為病家謀謀幸福，并檢點吾身，，不作各種害害人及惡劣行為，凡我所見所聞聞，無論有無業(yè)務(wù)關(guān)系，，我認為應守守秘密者，我愿保守秘密密。歷史沿革和發(fā)發(fā)展&自學近代診斷學發(fā)發(fā)展16世紀--人體解剖學的建立。17世紀--發(fā)明體溫計和脈搏搏計，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)。18世紀—建立病理解剖學、發(fā)明叩診、首開臨床教教學、預防醫(yī)醫(yī)學的成就（（E.詹納18世紀初發(fā)明牛痘接種法）。19世紀--細胞病病理學學的發(fā)展展和細菌學學的建立立；叩診改改良并并推廣廣；發(fā)明聽聽診，輔助助診斷斷工具具不斷斷增多多；化學分分析檢檢驗方方法應用于于臨床床；形態(tài)診診斷學學確立立重重要要地地位位。至至19世紀紀末末和和20世紀紀初初，，由由于于微生生物物學學和和免免疫疫學學的成成就就，，醫(yī)醫(yī)生生的的診診斷斷方方法法更更為為豐豐富富?！，F(xiàn)代代診診斷斷學學發(fā)發(fā)展展1895年--X射線線發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)。。心電電圖圖(1903)、梅梅毒毒血血清清反反應應(1906)、腦腦血血管管造造影影(1911)、心心臟臟導導管管術(shù)術(shù)(1929)和腦腦電電圖圖(1929)陸續(xù)續(xù)發(fā)發(fā)明明。。50年代代--超聲聲波波技技術(shù)術(shù)應應用用。。60年代代--光導導纖纖維維胃胃鏡鏡問問世世。。70年代代--CT及MRI應用用80年代代--電子子監(jiān)監(jiān)護護系系統(tǒng)統(tǒng)、、內(nèi)內(nèi)鏡鏡、、影影像像學學技技術(shù)術(shù)、、放放射射性性核核素素、、超超聲聲診診斷斷技技術(shù)術(shù)等等不不斷斷改改進進。。實實驗驗室室檢檢查查、、臨臨床床生生化化分分析析向向自自動動化化、、高高速速、、高高效效和和超超微微量量發(fā)發(fā)展展。。視頻顯微微鏡纖維光束束內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡鏡上消化道道電子內(nèi)內(nèi)鏡高清晰纖纖維支氣氣管鏡纖維支氣管管鏡檢查PETCT64排螺旋CT核磁共振熒光定量ＰＰＣＲ儀新技術(shù)很重重要，但代替不了物理診斷。。高新技術(shù)不不能取代問問診高新技術(shù)不不能如實反反映體格檢檢查獲知的的信息高新技術(shù)不不能取代常常規(guī)的實驗驗室檢查高新技術(shù)不不能取代醫(yī)醫(yī)生的診斷斷思維必須進行成成本-效益（cost-effective)分析，避免擾亂診診斷思維，，造成醫(yī)療療資源的浪浪費。問診Inquiry是醫(yī)師通過過對患者/知情人進行行系統(tǒng)詢問問獲取病史史資料,經(jīng)過綜合分分析而作出出臨床診斷斷的一種方方法，是病史采集(historytaking)的主要手段段。把問診了解解到的情況況去粗取精精，去偽存存真，使之之條理化后后記錄下來來———病史史(history)。要要求求準確確性性和完整整性性兼具具。。問診診的的概概念念問診的重要性問診診是是認認識識疾疾病病的的開開始始(診斷斷的的鑰鑰匙匙)問診診是是診診斷斷疾疾病病的的重重要要方方法法之之一一。。1.可獲獲得得診診斷斷依依據(jù)據(jù)2.為進進一一步步檢檢查查提提供供線線索索3.了解解病病情情和和觀觀察察療療效效的的重重要要方方法法4.建立立良良好好醫(yī)醫(yī)患患關(guān)關(guān)系系的的時時機機日查查房房制制度度普通通感感冒冒———癥狀狀多多,體征征少少,血象象(-)心絞絞痛痛———典型型表表現(xiàn)現(xiàn)，，一一過過性性ECG改變變慢性性支支氣氣管管炎炎———慢性性咳咳嗽嗽咳咳痰痰每每年年持持續(xù)續(xù)三三個個月月連續(xù)續(xù)兩兩年年或或兩兩年年以以上上早期期肺肺部部體體征征、、血血象象、、胸胸片片(-)消化化性性潰潰瘍瘍———慢性性、、周周期期性性、、節(jié)節(jié)律律性性腹腹痛痛膽道道蛔蛔蟲蟲癥癥———癥狀狀重重,體征征輕輕提供供診診斷斷依依據(jù)據(jù)咳嗽嗽咳咳痰痰2月余余,痰中中帶帶血血1周———提示示慢慢性性呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病伴午午后后低低熱熱,盜汗汗,消瘦瘦,乏力力,納差差母親親有有結(jié)結(jié)核核病病史史———提示示肺肺TB可能能胸片肺部TB灶,血沉↑,痰培養(yǎng)TB菌(+)——確診為進一步檢查查提供線索問診的分類根據(jù)臨床情景和目的的不同，問診診可分為：一、全面系統(tǒng)統(tǒng)的問診二、重點問診診住院病人急診、門診病病人(一)一般項目(二)主訴*(三)現(xiàn)病史*(四)既往史(五)系統(tǒng)回顧(六)個人史(七)婚姻史(八)月經(jīng)史(九)生育史(10)家族史問診的內(nèi)容*住院病歷要求求內(nèi)容姓名,性別,年齡,籍貫,出生地,民族,婚姻,職業(yè),工作單位,住址,入院日期(分),記錄日期(分),病史陳述者及及可靠程度。一般項項目generaldata內(nèi)容:例：姓名名：林家家明單單位位：廣廣州市恢恢弘律師師事務(wù)所所性別別：男職職別別：律律師年齡齡：33歲地地址址：廣廣州市環(huán)環(huán)市路101號832房婚否否：未婚婚入入院院日期：：2007-08-1512：00出生地地：廣廣東廣廣州市市入入科時時間：：2007-08-1512：23民族族：漢漢記記錄錄日期期：2007年08月15日15時30分籍貫貫：：廣東東省廣廣州市市陳陳述述者者：：患患者本本人（（可靠靠）患者同同事（（參考考）主訴*chiefcomplaint確切的的主訴訴是診診斷的的向?qū)е髟V能能反映映醫(yī)生生分析析,概括能能力主訴與與第一一診斷斷要一一一對對應主訴：：患者者感受受到的的最主主要的的痛苦苦、癥癥狀（symptoms）或體征征（signs）及其持持續(xù)時時間。。即本次就就診最最主要要的原原因及及其持持續(xù)時時間。。13癥狀SymptomFever(發(fā)熱）Abdominalpain(腹痛)Cough(咳嗽)Headache（頭痛）Nausea（惡心）Dysnea（呼吸困困難）患者對對自身身機體體生理理功能能異常常的主觀體驗和和感覺覺。研究癥癥狀的的發(fā)生生、發(fā)發(fā)展、、演變變，對對作出出初步步診斷斷和印印象可可發(fā)揮揮重要作作用。13體征Sign肝脾腫大心臟雜音胸腔積液水腫紫紺鞏膜黃染患者的的體表表或內(nèi)內(nèi)部結(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)發(fā)生可可察覺覺的、、客觀存在的的改變變，可可通過過系統(tǒng)統(tǒng)的體體格檢檢查獲獲知。。它在在臨床床診斷斷的建建立中中，發(fā)發(fā)揮主導作作用。(1)語言精精煉,簡明扼扼要(一般<15-20字);反復咳咳嗽咯咯痰10年，活活動后后氣促促2年，加加重伴伴雙下下肢浮浮腫3天。(2)用醫(yī)學學術(shù)語語,一般不不用診診斷用用語;特殊：：無癥癥狀，，診斷斷和入入院目目的十十分明明確的的除外外。(3)主訴應應與第第一診診斷相相符;(4)主訴多多于一一項者者,按發(fā)發(fā)生生先先后后列列出出。。主訴訴*主要要癥癥狀狀/體征征+時間間◆頭昏昏乏乏力力半半年年，，加加重重伴伴反反復復牙牙齦齦滲滲血血1周。?！舴磸蛷蜕仙细垢共坎侩[隱痛痛3年，，加加重重伴伴排排黑黑便便2天。?！舭l(fā)現(xiàn)現(xiàn)左左頸頸部部無無痛痛性性腫腫塊塊1周。?！糇箢i頸部部無無痛痛性性腫腫塊塊進進行行性性增增大大20天。?！舭l(fā)現(xiàn)現(xiàn)血血糖糖升升高高2周。?！敉话l(fā)發(fā)意意識識障障礙礙2小時時。。◆面頸頸部部、、胸胸部部爆爆竹竹損損傷傷4小時時。?！糗嚨湹溨轮掠矣掖蟠笸韧饶[腫痛痛、、畸畸形形伴伴活活動動障障礙礙6小時時。。◆高處處墜墜落落致致意意識識障障礙礙伴伴雙雙耳耳活活動動性性出出血血1小時時。?！舸_診診急急性性早早幼幼粒粒白白血血病病4月，入院院鞏固化化療。主訴舉例例咽痛，高高熱。咽痛、高高熱2天。畏寒、發(fā)發(fā)熱伴右右胸痛、、咳嗽3天。喉嚨痛2天伴發(fā)燒燒1天。間歇性左左上腹疼疼痛12年,加重1月,黑便3天。心臟病2年，加重重1周。活動后心心悸氣短短2年，下肢肢水腫2周余。糖尿病1年。多飲、多多食、多多尿、消消瘦1年。發(fā)現(xiàn)膽囊囊結(jié)石2月，入院院接受手手術(shù)治療療。急性闌尾尾炎發(fā)作作3小時。轉(zhuǎn)移性右右下腹痛痛3小時。ㄨ√√ㄨ√ㄨ√ㄨ√√ㄨ√判斷正誤誤同學們寫寫的主訴訴：請糾錯煩渴、多多飲、多多尿、消消瘦1個多月于于2008年12月29日步行入入院。12月21日晨起突突發(fā)右半半身偏癱癱。右半邊肢肢體不能能活動1天。怕冷、發(fā)發(fā)熱一天天半。咳嗽咳痰痰20余年，近近期加重重?？人钥忍堤刀?，呼呼吸困難難1年。雙腿無力力進行性性加重3天。反復咳嗽嗽咳痰25年，活動動后氣促促6年，加重重1天。煩渴、多多飲、多多尿、消消瘦1月余。右側(cè)肢體體麻木、、活動障障礙1天。進行性雙下下肢麻木無無力3天。畏寒、發(fā)熱熱1日余。現(xiàn)病史*historyofpresentillness發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展展開其內(nèi)容容(1)患病全過程程(2)診治經(jīng)過(3)患病后一般般情況(4)重要的陰性性資料病人提及的的病名、藥藥名用“””精神飲食睡眠二便體重改變情情況有助于診斷斷與鑒別診診斷判斷有無并并發(fā)癥提供依據(jù)，，評價預后選擇輔助治治療①起病時間、、地點、環(huán)環(huán)境、情況況（緩急））；（起）②發(fā)病原因和和誘因；（因）③主要癥狀的的部位,性質(zhì),程度和持續(xù)續(xù)時間；（癥）④病情的發(fā)展展與演變，，進行性/間歇性？加重/緩解？加重重/緩解的原因因；（變）⑤伴隨癥狀（（勿忽略陰性性癥狀）；（隨）⑥精神、飲食、睡眠、二便便、體重改改變情況；；（食）⑦是否到過醫(yī)醫(yī)院就診，，作過哪些些檢查；有無診斷(病歷/診斷證明)?（診）⑦有無治療，，藥物劑量,用法，療效效,毒副作用?治療的情況況及效果如如何；（治）現(xiàn)病史Text起起病與患病時間癥癥狀特點因病因與誘因因變發(fā)展與演變變隨伴隨癥狀診治診治經(jīng)過食一般情況現(xiàn)病史七要素xxx，男，54歲，已婚，，漢族，某某研究所退退休工程師師，因反復上腹部部疼痛15年，加重2月，于1999年1月26日經(jīng)門診入入院?；颊哂谟?983年深秋秋季節(jié)節(jié)始無無明顯顯誘因因出現(xiàn)現(xiàn)上腹腹正中中部隱隱痛，，呈間間歇性性，通常在在飯后后2小時發(fā)發(fā)生，，有一一定的的節(jié)律律性，，自覺覺肚子子餓時時疼痛痛，進進食后后緩解，，再疼疼痛-進食緩緩解-疼痛。。以后后每年年冬季季發(fā)作作，勞勞累、、飲食食不當當、受涼等等亦可可誘發(fā)發(fā)，發(fā)發(fā)作時時伴有有反酸酸、噯噯氣，，無惡惡心、、嘔吐吐及腹腹瀉。。每次次發(fā)作約約持續(xù)續(xù)2～3周。長長期以以來，，間歇歇服用用“三九胃胃泰、、胃舒舒平”等藥物物，大多能能緩解解。兩兩個月月前，，即1998年12月初，，再次次出現(xiàn)現(xiàn)腹痛痛，自自覺程程度加加重，發(fā)發(fā)作時時間延延長，，間歇歇時間間縮短短，有有時深深夜被被痛醒醒，疼痛失失去規(guī)規(guī)律性性，進食及及口服“三九九胃泰泰、胃胃舒平平”等等藥物物疼痛痛均無無緩解解。疼疼痛無無向他他處放放射，無無發(fā)熱熱，不不厭油油，喜喜按，，無鞏鞏膜、、皮膚膚黃染染，無無解柏柏油樣樣便或或黑便便，無頭昏昏、冷冷汗。。為進進一步步診治治1月26日來我我院消消化內(nèi)內(nèi)科門門診，，以““十二二指腸球部部潰瘍瘍”收收容入入院。。發(fā)病病以來來精神神、食食欲較較差，，睡眠眠欠佳佳，易易驚醒醒。大、小小便正正常。。2月來體體重減減輕2斤。初步診診斷:十二指指腸球球部潰潰瘍，，活動動期現(xiàn)病史舉例請你逐條列出此病歷的“現(xiàn)病史七要素”？既往史史pasthistory(1)既往健健康狀狀況(2)曾患疾疾病慢慢性性病,傳染病病與現(xiàn)有有病關(guān)關(guān)系密密切的的疾病病(3)外傷手手術(shù)史史(4)預防接接種史史(5)藥物、、食物物過敏敏史(6)系統(tǒng)回回顧(頭顱五五官,呼吸,循環(huán),消化,泌尿,造血,內(nèi)分泌與代代謝,神經(jīng)運動)不遺漏,按順序,不與現(xiàn)病史史混淆社會經(jīng)歷職業(yè)及工作作條件習慣與嗜好好冶游及吸毒毒史小兒生長發(fā)發(fā)育史(兒科病歷)個人史personalhistory婚姻史未婚,已婚,再婚年齡;配偶情況

行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時間LMP

月經(jīng)周期（天）或絕經(jīng)年齡

143～5天28～30天2002年2月8日（或50歲）

月經(jīng)周期規(guī)律，量中等、色紅，無痛經(jīng)。孕1產(chǎn)1,足月順產(chǎn)。生育史初孕年齡,妊娠生育情情況,計劃生育,有否干擾生生育疾病月經(jīng)史meritalhistorymenstrualhistorychildbearinghistory家族史familyhistory健康狀況遺傳病遺傳傾向疾疾病慢性傳染病病家譜圖父母,兄弟姐妹,子女1、組織安排排*整個問診的的結(jié)構(gòu)與組組織，包括括：引言、問診診主體、結(jié)結(jié)束語。問診主體—即問診的內(nèi)內(nèi)容*引言：自自我介紹，，問診的目目的等*主體：按按照各部分分內(nèi)容的順順序系列展展開，避免免跳躍或顛顛倒*結(jié)束語：：告知問診診結(jié)束，下下一步的安安排及要求求病人配合合的方面等問診技巧二二十條2、時間順序序*是指主訴和和現(xiàn)病史中中癥狀或體體征出現(xiàn)的的先后次序序。問清癥狀開開始的確切切時間，跟跟蹤自首發(fā)發(fā)至目前的的整個演變變過程，避免免遺漏重要要資料。可采用“……怎么樣?然后又……以后又……”的提問方式式。例：主訴寒戰(zhàn)、發(fā)熱熱、右側(cè)胸胸痛3天現(xiàn)病史患者4天前因淋雨受涼涼后出現(xiàn)全全身酸痛、、疲乏無力力、咽痛。。次日晨起出現(xiàn)畏寒、、寒戰(zhàn)，約約半小時后自覺發(fā)熱、、頭痛，量量體溫39°C，伴有咳嗽嗽及右上胸胸部疼痛，，咳嗽及深深呼吸時加加重。自服去痛片后后出汗，體溫溫稍降，為為38.2°°C。昨日再次出現(xiàn)寒寒戰(zhàn)、高熱熱，最高達達39.5°°C，咳嗽、胸胸痛加劇，，并咳出少少許鐵銹色色痰，為求求診治來我我院急診。。起病后精精神、食欲欲差，睡眠眠不佳，尿尿量稍減，，色深黃，，大便秘結(jié)結(jié)。3、過渡語言言*是指問診時時用于兩個個項目之間間轉(zhuǎn)換的語語言，好的過渡語語言有兩部分，，一是我們們將要討論論的新項目目是什么，，二是我們們?yōu)槭裁匆D(zhuǎn)換換項目。如過渡到家家族史的例例子：“現(xiàn)在我想和和你談淡你你的家族成成員的健康康情況，因因為有些疾疾病在有血緣關(guān)關(guān)系的親屬屬中有遺傳傳傾向，為為了便于診診斷和治療療你的疾病，我們們需要了解解這些情況況。讓我們們先從你的的父母開始始吧，他們都健在在吧?”過渡到既往往史的例子子：“我已經(jīng)了解解了你今天天來看病的的目的，現(xiàn)現(xiàn)在我想問問問你以前前的身體情況，，以便了解解有沒有和和你目前的的疾病有關(guān)關(guān)系的病情情。最好從最早早的兒童時時期回憶起起，你小時時候身體怎怎么樣?”4、問診進度度*是指整個問問診的流暢暢性。需注注意以下幾幾點：（一）注意意聆聽，不不要輕易打打斷病人的的描述。（二）恰當當?shù)厥褂猛ＭｎD，有助助于病人理理清思路，，道出更多多更細的信息息。但要避避免太長時時間的沉默默。（三）采用正確的的提問方式式。（四）有技技巧地引導導病人始終終圍繞病史史線索敘述述病情。醫(yī)生：7天前你是怎怎樣發(fā)病的的呢?病人：唉，那時我我跟鄰居吵吵了一架，，你知道我我鄰居是怎怎么樣一個人啊，，他呀，是是一個非常常差勁的人人，他是我我們廠里的的一個技術(shù)員，，和領(lǐng)導關(guān)關(guān)系也不好好，和群眾眾關(guān)系也不不好，和誰誰的關(guān)系都不好，，他就是仗仗著他有技技術(shù)，到處處欺負人。。那天一回回家啊，我就看看見他把煤煤油爐放在在我們家門門口，煙大大得呀。。。。。醫(yī)生：哦，那他真真是沒公德德心啊。那那你怎么會會腹痛的呢呢？病人：就是那天和和他吵了一一架后，晚晚上我就腹腹痛了，那那時還是隱隱的痛，，我想大概概是氣出來來的吧。5、問題類型型*（或選擇不不同類型的的提問）（1）一般問題題：常用于于問診開始始，采用一般性提問問（開放式提問）以獲得某一一方面的大大量資料，，讓病人詳詳細敘述病病情。如：“你今天來，，有哪里不不舒服?”（2）特殊問題題：采用直接提問以收集一些特特定的有關(guān)關(guān)細節(jié)。如：“扁桃桃體切除時時你幾歲?”，“你何時時開始腹痛痛的呢?”，“你腹痛有有多久了?”直接選擇性性提問（重點選擇擇性提問））：要求病人回回答“是””或“不是””，或者對對提供的選選擇作出回回答。如：“你曾曾有過嚴重重的頭痛嗎嗎?”“你的疼痛是是銳痛還是是鈍痛?”但開始應應該是一一般性提提問：“請你談?wù)務(wù)勀泐^頭痛的情情況”。。從一般提提問到直直接提問問的例子子：醫(yī)生：“請告訴我我你哪里里不舒服服？”（一般問問題）病人：“近兩周，，我的胃胃一直在在痛，就就在這兒兒(指著痛的的地方)，在肚臍上上方。”醫(yī)生：“請告訴我我，你痛痛的情況況?！?一般問題題)病人：“哦，很痛痛，很難難受?！贬t(yī)生：“是一種什什么樣的的疼痛呢呢?”(特殊問題題)病人：“象火燒一一樣的。。”醫(yī)生：“痛在深處處還是在在表面?”(直接選擇擇提問)病人：“很深?！贬t(yī)生：“除了這這里痛之之外，還還同時有有別的地地方痛嗎嗎?”(直接選擇擇提問)病人：“沒有?！贬t(yī)生：“哪些情況況使疼痛痛更厲害害？”(直接提問問)詢問問者者應應遵遵循循“從一一般般提提問問到到直直接接提提問問”的提問問原原則則。如開開始始時時，，不不用用一一般般性性提提問問，，而而用用不不恰恰當當?shù)牡囊灰幌迪盗辛兄敝苯咏犹崽釂枂?，，會使使獲獲取取資資料料的的效效率率較較差差。。如：：問問一一系系列列的的直直接接選選擇擇性性問問題題：：醫(yī)生生：：“是是持持續(xù)續(xù)痛痛嗎嗎?””病人人：：“不不是是。?！薄贬t(yī)生生：：“是是刺刺痛痛嗎嗎?””病人人：：“不不是是。?！薄贬t(yī)生生：：“是是鈍鈍痛痛嗎嗎?””病人人：：“不不是是。?！薄遍_始始提提問問用用“請你你告告訴訴我我，，什什么么事事使使你你憂憂慮慮。?！倍徊皇鞘恰笆悄隳愕牡墓すぷ髯魇故鼓隳憬菇箲]慮不不安安嗎嗎?”；“是是你你的的經(jīng)經(jīng)濟濟拮拮據(jù)據(jù)使你你焦焦慮慮不不安安嗎嗎?””。。。。。。。。。。。(3)避免免誘導導性性提提問問:是一一種種能能為為病病人人提提供供帶帶傾傾向向性性特特定定答答案案的的提提問問方方式式，，問問題題的的措措詞詞已已暗暗示示了了理理想想的的答答案案。。(4)避免免詰難難性性提提問問：：語氣氣嚴嚴厲厲或或諷諷刺刺、、鄙鄙夷夷，，含含有有對對病病人人的的責備備和和輕輕視視，，常使使病病人人產(chǎn)產(chǎn)生生防防御御、、反反感感、、不不信信任任心心理理。。(5)避免免連續(xù)續(xù)性性提提問問：：提出出一一系系列列連連續(xù)續(xù)的的問問題題，，可可能能會會使使病病人人對要回回答的的問題題混淆淆不清清或從多多個問問題中中隨便便選擇擇一個個作答答。如：““你的的腹痛痛是什什么時時候開開始的的？現(xiàn)現(xiàn)在還還痛不不痛？？隱隱隱作痛痛還是劇劇痛？？以前前也這這樣痛痛過嗎嗎？””如：““您的的咳嗽嗽咯痰痰總是是冬天天重吧吧？””，““你吃吃了這這種藥藥后就就好多了了吧？？”，，““在你你的大大便中中，從從來沒沒有血血，對對嗎？？”如：““你怎怎么能能吃這這么臟臟的食食物呢呢”““為為什么么你不不早點點來，，而拖拖了六周周才來來看病病?”“都咳成成這樣樣了，，還抽抽煙，，還要要不要要命了了！””？！””“糖糖尿病病人不不能吃吃太多多甜食食，這這點常常識你你都不不懂嗎嗎？??！”正確說說法：：糖糖尿病病人應應適當當限制制甜食食，請請您以以后注注意。。6、重復復提問問是指重重復提提出剛剛才病病人已已經(jīng)講講過的的問題題。不能因因為記記憶不不好或或心不不在焉焉而忘忘記了了病人人已告告知的的病情情資料料。無計劃劃的重重復提提問會會挫傷傷和諧諧的醫(yī)醫(yī)患關(guān)關(guān)系和和失去去病人人的信信任。。當需要要做總總結(jié)或或?qū)χ刂匾〔∈?、、診斷斷、用用藥需需要明明確澄澄清的的時候候，可以重重復提提問，但應應向病病人說說明，，要避避免無無必要要的多多次重重復。。“你已已告訴訴我，，你大大便有有血，，這是是很重重要的的資料料，請請再給給我詳詳細講一下下你大大便的的情況況。””7、小結(jié)結(jié)和記記錄每一項項結(jié)束束時都都應進進行小小結(jié)和和記錄錄，其其目的的是（1）喚起起醫(yī)生的記憶憶以免免忘記記要問問的問問題；；（2）讓病病人知知道醫(yī)醫(yī)生如如何理理解他他的病情情；（（3）提供供機會會核實實有關(guān)關(guān)資料料?！皠偛拍隳阏f你你的下下背痛痛深在在而持持續(xù)，，而大大腿外外側(cè)痛痛則比比較表表淺，，對嗎?”，“是的的”。。主訴和和現(xiàn)病病史的的小結(jié)結(jié)和記記錄最最為重重要。?！皠偛挪拍阋岩呀?jīng)講講了你你發(fā)燒燒已經(jīng)經(jīng)一周周了，，且?guī)в杏矣倚靥厶弁?，，這兩兩天出現(xiàn)咳咳嗽，，咳嗽嗽的時時候痰痰里帶帶血絲絲，其其他并并沒有有什么么不好好，而而且你發(fā)發(fā)病之之前身身體很很好，，你覺覺得是是這樣樣嗎？？”，，“是是的””?？偨Y(jié)家家族史史、系系統(tǒng)回回顧時時，只只需簡簡短的的概括括，只只總結(jié)結(jié)陽性性發(fā)現(xiàn)現(xiàn)?！俺肆四闩寂既挥杏悬c頭頭暈，，一個個月有有一兩兩次便便秘以以外你你平時時身體都很很好，，我我們這這次的的主要要任務(wù)務(wù)是弄弄清你你背部部的問問題，，你覺覺得是這樣樣的嗎嗎?”，“是是的””。8、避免免醫(yī)學學術(shù)語語*術(shù)語即即外行行難懂懂的專專業(yè)性性醫(yī)學學用語語或隱隱語。。與病人人交談?wù)?，必必須用用常人人易懂懂的詞詞語代代替術(shù)術(shù)語，，如果用用到了了術(shù)語，，就要要對這這些術(shù)術(shù)語進進行解解釋。由于病病人不不愿承承認其其不懂懂的問題題，術(shù)術(shù)語可可能會會引起起誤會會或造造成資資料不不實。。“你的咳咳嗽是是干咳咳還是是濕咳咳？干干咳就就是沒沒有痰痰的咳咳嗽，，濕咳咳就是是有痰痰的咳咳嗽。?！薄澳阌袥]有有感覺到心心悸呢？””ㄨ“你會不會會自己就能能夠感覺到到心跳得很很厲害？””√“你大便時時有沒有里里急后重？？”ㄨ“你會不會會總是很想想解大便卻卻又解不出出來？”√9、引證核實實*詢問者應引引證核實病病人所提供供的重要信信息，特別別是特定的的診斷和用藥，應應問明診斷斷是如何作作出的及用用藥品名、、劑量、時間等。有有關(guān)習慣和和嗜好應包包括名稱、、用量、方方式和時間間?！澳銊偛耪f你你有血尿，，你是怎么么確定的？？是小便的的顏色有什什么改變還是是到醫(yī)院做做過小便的的檢查呢？？”“當時我發(fā)發(fā)現(xiàn)小便很很紅，就到到醫(yī)院做了了小便常規(guī)規(guī)檢查，醫(yī)醫(yī)生告訴我小便便里紅細胞胞很多，說說我是血尿尿”。“醫(yī)生，我的的小孩對牛牛奶過敏。。”“你怎么知道道他對牛奶奶過敏？給給小孩吃了了牛奶后他他有嘔吐或或是腹瀉嗎？？“都沒有。但但吃了牛奶奶大便很稀稀，大便次次數(shù)增多。?！薄斑€有沒有其其他的情況況？就是吃吃了牛奶以以后有什么么不好？””“吃過牛奶后后一天皮膚膚上好像出出過皮疹。?！薄澳悄阌X得每每一次出現(xiàn)現(xiàn)稀便和出出皮疹是不不是都和之之前喝了牛奶有關(guān)系系？”“是的，幾乎乎每一次都都這樣?！薄?0、儀表和禮禮節(jié)11、友善的舉舉止12、贊揚與鼓鼓勵13、病人的看看法14、關(guān)切疾病病的影響15、關(guān)心支持持和幫助的的來源16、關(guān)心病人人的期望17、檢查病人人的理解程程度18、承認經(jīng)驗驗不足19、鼓勵病人人提問20、結(jié)束語問診的最重重要技巧*：三、自始至至終體現(xiàn)鑒別診斷這一關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)二、以時間順序為主線四、恰當使使用不同類型的的提問一、組織安安排得當：：引言、問診診主體、結(jié)結(jié)束語五、避免術(shù)語，，引證核實實，善用過過渡，注重重小結(jié)重點問診重點的病史史采集（focusedhistorytaking)是指針對就就診的最主主要問題（（現(xiàn)病史）來問診，，并收集其其他病史部部分中與該該問題密切相關(guān)的資料。病病史采集以以一種較為為簡潔的形形式和調(diào)整整過的順序序進行。多多用直接提問的方式。要要求醫(yī)生具具備較高的的專業(yè)水平平。急診、門診診病人危重病人扼扼要重點問查,先搶搶救后補充充(一)不同情緒的的患者特殊情況的的問診技巧巧&(二)多種癥狀并并存患者(四)危重/晚期患者(五)其他：殘疾疾人老年人,兒童精神疾病患患者自學(三)文化程度低低/語言不通思考題1、診斷學的的主要內(nèi)容容有哪些？？2、何謂問診診？2、談?wù)勀銓栐\重要要性的理解解,簡述問診的的方法與注注意事項。。3、問診的內(nèi)內(nèi)容應包括括___、___、___、___、___、___、____、___、___、___。4、對發(fā)熱、、咳嗽咯痰痰、心前區(qū)區(qū)疼痛的患者應如如何問診？？9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。13:31:1513:31:1513:311/1/20231:31:15PM11、以我獨沈沈久，愧君君相見頻。。。1月-2313:31:1613:31Jan-2301-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。13:31:1613:31:1613:31Sunday,January1,202313、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。1月-231月-2313:31:1613:31:16January1,202