社區(qū)糖尿病診治的基本策略_許樟榮

1 社區(qū)糖尿病診治的基本策略 中國人民解放軍第 306醫(yī)院 全軍糖尿病診治中心 許樟榮 2 內 容 糖尿病簡介 糖尿病流行狀況 糖尿病的經濟負擔 糖尿病診治注意事項 結論 3 什么是糖尿??？ 糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗（即組織細胞對胰島素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂的綜合癥 4 糖尿病的典型表現 5 糖尿病的其他癥狀 6 糖尿病的危害 7 糖尿病的流行現狀 截至 2007年，全球糖尿病患者約為 2.46億，患病率5.9。預計到 2025年，全球將有 3.8億人受到糖尿病的困擾 2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當多的患者因為出現并發(fā)癥的臨床表現而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死也是經濟負擔的主要原因 大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾??； 微血管并發(fā)癥：視網膜病變，腎臟病變，神經病變 1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 8 2007年，我國糖尿病患者達 4000萬 1，每年新增120萬患者 2， 所有糖尿病患者中 76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療 3， 接受治療的患者僅有一半治療達標 4，占全部糖尿病患者的 6%。 所有糖尿病患者 獲得診斷的患者 接受治療的患者 治療達標的患者 6% 糖尿病患者治療達標 1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 2 Peoples Daily Online. /200011/14/eng20001114_55162.html 3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. 4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422. 中國糖尿病流行情況 9 并發(fā)癥患病情況 超過 1/3的新診斷糖尿病患者已經合并各種并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長和病程的延長而增高 1 病程 0-6年的患者視網膜病變患病率約 34%，而病程 7-13年為 75%，病程 14年以上約 77% 2 大血管和微血管并發(fā)癥最常見 3 53%的城市 2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變 4 77%住院冠心病患者同時合并血糖異常 5 1 Guangdong Diabetes Society of Medical Association. Chinese Medical Journal, 2006, 86(12):815 2 北京、天津糖尿病協作組。中華內科雜志， 1981， 20（ 9）： 518-522 3 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 4 Tang L, et al. Chinese Health Economics, 2003, 22(12): 21 5 Hu DY, et al. Eur Heart J, 2006, 27(21): 2573 10 1993-2003年糖尿病的直接費用占 GDP的百分比 間接費用： 0.04% GDP 3 年 直接費用 （億元） 占 GDP的百分比 （ %） 1993 1 22.2 0.07 2002 2 107.1 0.10 2003 3 175.9 0.15 1 Shen HB, et al. Shanghai Journal of Preventive Medicine, 1998, 10(9):387. 2 Wang J, et al. Chinese Journal of Preventive Medicine, 2007, 41(3):186 3 Hu JP, et al. Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Non-Communicable Diseases, 2007, 15(3): 189. 糖尿病的經濟負擔 11 從 2001年起，連續(xù) 5年，每年 11月 14日的世界糖尿病日都將關注的重點放在糖尿病并發(fā)癥的預防和控制上 2001年為糖尿病與心血管疾病 2002年為糖尿病與眼病 2003年為糖尿病與腎臟疾病 2004年為糖尿病與肥胖 2005年為糖尿病與足部護理。 12 糖尿病的一些特點 終身性疾病 患者自身處理問題的知識與能力 良好的醫(yī)患關系 系統的長期的隨訪（臨床資料的完整） 全身性疾病 多學科協作 綜合防治 全面達標 可防可治的疾病 早發(fā)現、早治療、治療須達標 13 著名的國際大型臨床研究 UKPDS通過對 2型糖尿病患者長達 10年的追蹤觀察發(fā)現，早期強化治療可以顯著降低下列疾病的風險 : 微血管病變 24% p=0.001 心肌梗塞 15% p=0.01 糖尿病相關死亡 17% p=0.01 全因死亡 13% p=0.007 Holman RR, et al. NEJM, 2008, 359: 1 胰島素早期強化治療 -UKPDS研究結果 14 糖尿病的診斷 15 糖尿病診斷標準 1.糖尿病癥狀 +任意時間血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2.空腹血糖 (FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3.OGTT試驗中 ， 2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 16 糖尿病治療的五項基本措施 糖尿病教育 飲食控制 運動治療 藥物治療 1、口服藥物治療 2、胰島素治療 血糖監(jiān)測 17 什麼時候應用口服降血糖藥物 2型糖尿病患者在 飲食控制 和 運動治療4-6周效果不好時使用 約有 20%的 2型糖尿病患者可以單純靠飲食和運動治療而使血糖得到良好控制 飲食及運動治療是 2型糖尿病治療的基石 18 什麼情況下不用口服藥治療 1型糖尿病 2型糖尿病口服藥物無法控制高血糖 2型糖尿病并發(fā)嚴重腎病、視網膜病變等 糖尿病合并急性酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等 糖尿病患者中等以上手術 糖尿病妊娠、分娩 19 2型糖尿病口服降糖藥物的選擇和聯合用藥 體重和其它的決定降糖藥物選擇的因素 肥胖 ， 特別是中心性或軀干性肥胖 ， 是胰島素抵抗的主要決定因素 ， 因此也是選擇降糖治療藥物的重要參考指標 其他決定藥物選擇的因素包括藥物是否在市場上供應 、副作用 、 過敏反應 、 年齡及其他的健康狀況如腎病和肝病 2型糖尿病是一種進展性的疾病 , 多數患者在采用單一的口服降糖藥物治療一段時間后都可出現治療效果的下降 。因此常采用 2種不同作用機制的口服降糖藥物進行聯合治療 三種降糖藥物之間的聯合 ， 應用雖然可在兩種藥物聯合應用的基礎上進一步改善血糖 ， 但這種聯合治療方法的安全性和花費 -效益比尚有待評估 20 肥胖或超重的 2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序 肥胖或超重的 2型糖尿病患者在飲食和運動不能滿意控制血糖的情況下應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療 有代謝綜合癥或伴有其它心血管疾病危險因素者應優(yōu)先選用雙胍類或格列酮類 -糖苷酶抑制劑適用于無明顯空腹高血糖的患者 兩種作用機制不同的藥物間可聯合用藥。如血糖控制仍不滿意可加用或換用胰島素促分泌劑 如在使用胰島素促分泌劑的情況下血糖仍控制不滿意，可在口服藥基礎上開始聯合使用胰島素或換用胰島素 21 新診斷的 2型糖尿病患者 超重肥胖 正常體重 飲食控制 、 運動治療 2 3個月 二甲雙胍或格列酮類或 糖苷酶抑制劑 磺脲類 或 格列耐類 或 雙胍類 或 糖苷酶抑制劑 以上兩種藥物之間的聯合 或磺脲類格列耐類 格列酮類 22 以上兩種藥物之間的聯合 磺脲類格列耐類 格列酮類 磺脲類或格列耐類 糖苷酶抑制劑 或 雙胍類或磺脲類格列耐類 格列酮類 磺脲類 或 格列耐類 雙胍類 或 格列酮類或磺脲類格列耐類 糖苷酶抑制劑 一種口服藥和胰島素 （ 中效或長效制劑每日 1 2次 ） 間的聯合 多次胰島素 23 藥物的聯合應用 磺脲類 +雙胍類 磺脲類 +拜糖平 磺脲類 +雙胍類 +拜糖平 磺脲類胰島素增敏劑 磺脲類二甲雙胍胰島素增敏劑 二甲雙胍胰島素增敏劑 胰島素與口服降糖藥的聯用 胰島素 +雙胍類 胰島素 +拜糖平 24 什麼是降糖的好藥？ 每個患者都可有適合自己的好藥！其評價標準是能使自己血糖控制良好，同時又不發(fā)生低血糖 好藥并不在于藥物的價格是貴還是便宜，也不在于藥物的降糖作用是強還是弱 25 口服降糖藥治療中存在的問題 忽略飲食治療 一些患者不控制飲食而想服些特效藥物，或想多服些降糖藥以抵消多進食，這是非常錯誤的，甚至是危險的。因為不論是否還有一定的胰島功能，對于初發(fā)的 2型糖尿病患者，高血糖反映了他們胰島細胞分泌胰島素功能不足，限制飲食的目的是減輕胰島 B細胞負擔，使這些細胞得到很好的休息，以利其功能的恢復 臨床實踐也充分證實，不把好飲食這一關，口服降糖藥治療通常是失敗的 26 口服降糖藥治療中存在的問題 不根據血糖水平來調節(jié)降糖藥的用量 從心理的角度講 ， 患者感到自己已經服藥了 ，有安全感 。 但從服藥的效果來降 ， 患者的服藥則屬無效或效果不滿意 。 一些患者發(fā)展到因嚴重的糖尿病并發(fā)癥而入院 ， 還覺得奇怪 ，為什么服了藥而不管用 27 口服降糖藥治療中存在的問題 很少到醫(yī)院復診或檢查 很少乃至從不觀察自己服藥的效果，不經常性地檢查血糖、血脂和血壓，不注意觀察影響自己血糖、尿糖變化的因素。不注意總結自己的服藥規(guī)律。而是人云亦云， 道聽途說 不是所有的糖尿病患者服用口服降糖藥都有效 ， 這在理論上容易理解 ， 但在實際工作中則往往難于為患者所接受 。 我國相當多的糖尿病患者盡管服用口服降糖藥效果不好或無效 ， 也很難接受胰島素治療 28 口服降糖藥治療中存在的問題 急于換藥 口服磺脲類降糖藥在體內有個隨時間延長 、藥物作用逐漸增強的過程 。 一些患者不了解這一點 ， 往往服用幾天或十幾天 ， 見血糖 、尿糖下降不滿意 ， 即 急于換藥 ， 或認為所服用的藥物無效 。 事實上 ， 有些降糖藥服至半個月甚至一個月時才達到最大的降糖效用 29 口服降糖藥治療中存在的問題 認為藥物的價格與其療效成正比 不應 認為價格低的降糖藥效果就差 ， 價格高就是良藥 這種藥一定比那一種藥好 ？ 不一定 什么樣的降糖藥更適合什么樣的糖尿病患者 ，正確 針對每個患者的特殊性而選用最適合他的藥物 ， 這是合理用藥的一個基本原則 30 口服降糖藥治療中存在的問題 不注意體重變化 對于重度肥胖的患者 ， 應 先降輕體重 ，再根據血糖選用降糖藥 患者年齡如小于 60歲 ， 首選雙胍類藥物為宜 31 口服降糖藥與胰島素聯合應用 多種方案 睡前加 1次胰島素 一日 2-3次胰島素 早餐前 1次胰島素 磺脲類加胰島素 雙胍類加胰島素 拜糖平加胰島素 增敏劑加胰島素 32 胰島素治療中注意的問題 “ 寧高勿低 ” 的原則 老年人、腎功能不全者，血糖靶值適當放寬 應用強化治療模式（每日 3-4次）控制好血糖后，可酌情換用較方便的治療模式（每日 2次， 30R或 50R） 注射次數越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖 注射次數越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖 33 關于血糖達標的體會 要有良好的醫(yī)患關系 進行有效的糖尿病教育與管理 對于血糖控制不滿意的患者，可以增加復查的頻度，以便及時調整用藥 注意在控制飲食和運動基礎上用降糖藥 必要時加用胰島素 口服降糖藥加晚上一次中效胰島素 口服降糖藥加兩次胰島素注射 34 全面達標的重要性 控制高血糖 調整血脂 控制高血壓 盡可能使體重正?；蚪咏?心理狀態(tài)良好 35 糖尿病治療的目標 A A1c，糖化血紅蛋白 B Blood presure，血壓 C Cholesterol，膽固醇脂代謝紊亂 36 血糖 (mmol/L) 理想 良好 差 空腹： 4.46.1 7.0 7.0 非空腹： 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c(%) 理想 良好 差 7.5 37 血壓 （ mmHg） 理想 良好 差 140/90 38 BMI(kg/m2) 理想 良好 差 男性： 25 27 27 女性： 24 26 26 39 血脂控制目標 理想 良好 差 TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0 HDL-C 1.1 0.9 0.9 TG 1.5 1.5 2.2 LDL-C 2.6 2.6 3.30 40 糖尿病治療的現狀 我國糖尿病患者中超過 90的患者為 2型糖尿病 2型糖尿病起病隱匿，部分患者初次被診斷為糖尿病時已經并有多種異常，尤其是多種心血管危險因素 2型糖尿病患者中約有三分之一到三分之二的患者合并高血壓 我國的高血壓發(fā)病率高，治療率低，血壓得到良好控制率更低 約有一半以上的 2型糖尿病患者合并血脂紊亂 糖尿病患者對血脂紊亂的認識不足，甚至于相當一部分醫(yī)務人員對血脂紊亂糾正的重要性認識不足 41 糖尿病并發(fā)癥篩查 減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段 42 糖尿病并發(fā)癥篩查的意義 糖尿病并發(fā)癥篩查就是采用可靠的、快捷的方法，對糖尿病患者進行檢查，以盡早發(fā)現糖尿病并發(fā)癥 新發(fā)病的 1型糖尿病應在發(fā)病 5年后每年篩查一次 2型糖尿病患者則應在確診糖尿病后即行篩查，然后根據檢查結果，對于無糖尿病并發(fā)癥者，每年篩查一次 對于已有并發(fā)癥者，則視情況進一步檢查或決定復查時間，同時更有針對性地加強治療 43 參加篩查的人員 糖尿病并發(fā)癥通常影響到多個系統，如神經系統、心血管系統、腎臟、腦、眼底等多個系統或臟器，因此參加篩查的人員應來自多個學科人員組成如糖尿病?？啤⒀劭?、心臟科、腎臟內科、神經內科等 查視力、晶狀體、眼底以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理 查心電圖和立臥位血壓以了解有無糖尿病植物神經病變和高血壓、心臟病變 查足的外形、血管搏動以了解有無糖尿病足病變 44 參加篩查的人員 尿的白蛋白以了解有無糖尿病腎臟病變 查有關血液的生化指標以了解高血糖、高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力 檢查口腔以了解糖尿病牙周病變 其他 營養(yǎng)學調查 治療調查 糖尿病知識程度調查 45 糖尿病并發(fā)癥篩查的效益 篩查是及時發(fā)現并發(fā)癥的一種手段，又是保證患者及時得到科學的綜合治療的前提 一些患者已經接受治療，通過篩查，可以觀察到這種治療是否有效。糖尿病并發(fā)癥篩查是有社會效益和經濟效益的 從社會效益而言，無糖尿病并發(fā)癥的患者可以放下思想包袱，輕裝上陣，更好地工作、生活或學習 對于有并發(fā)癥者，及時治療可使相當多的患者避免殘廢和死亡，可以節(jié)省相當多的醫(yī)療費用 46 糖尿病并發(fā)癥篩查的效益 計算機管理系統的建立 資料的綜合利用，注重效率、效果和效益 47 糖尿病并發(fā)癥篩查的效益 我院糖尿病科研協作組近近 16年多的時間內完成了11000余例的篩查 在這些患者中，一半并有高血壓， 47%的患者有糖尿病神經病變，三分之一有眼底病變。四分之一的患者有心血管病變和腦血管病變。五分之一的患者有腎臟病變。一部分患者 (17%)眼底病變已經發(fā)展到嚴重的階段，急需進一步檢查和治療。 我們給予這些患者進行了會診和眼底熒光造影，使一些必需立即進行眼底激光治療的患者及時地得到了治療，使他們免于失明。 48 糖尿病并發(fā)癥篩查的效益 及時篩查糖尿病眼底并發(fā)癥就是糖尿病防盲的主要措施 防盲只是體現篩查臨床價值的一個方面 。 通過篩查，我們還發(fā)現，在并有高血壓的患者中，相當多的患者或者不知道自己有高血壓、或者雖然服用抗高血壓藥物但并未控制好血壓，對于這些患者，我們及時的加強了降壓治療，得到良好效果。 49 糖尿病并發(fā)癥篩查的基本目標 通過篩查 ， 每一位糖尿病患者應該能夠回答以下問題： 我是否有糖尿病 ， 答案當然是肯定的 我是什么類型的糖尿病 我的糖尿病處于什么狀態(tài) ， 是否合并其它的代謝異?；虿∽?， 如高血脂 、 高血壓 、 冠心病等 我是否已經有糖尿病的并發(fā)癥 ， 如眼底病變 、 神經病變 、 腎臟病變等 我應該選用什么樣的治療方案 ， 目前的治療是否有效 ， 是否應該有所改變 我應多長時間該復查一次 ， 復查什么 50 糖尿病是一種涉及多方面因素的慢性的復雜疾病，所謂 “ 一病多因 ” 胰島素抵抗是造成肥胖、 2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等基礎因素，即 “ 多病一因 ” 一些因素甚至是互為因果，如肥胖可以引起胰島素抵抗和糖代謝異常，脂代謝異常又可以加重糖尿病和胰島素抵抗、促使動脈硬化因此，在這些危及健康的常見的非傳染性慢性疾病防治中，應該強調綜合防治 綜合防治可以減少費用的投入而提高效益 51 糖尿病是一種涉及多個組織、器官的全身性疾病，共同關懷 (shared care)的概念十分重要 應該讓糖尿病患者在盡可能短的時間內得到高質量的多學科合作的醫(yī)療服務。這種服務可以使糖尿病并發(fā)癥盡早發(fā)現，提高醫(yī)療和科研的效益并減少醫(yī)療費用 許樟榮 糖尿病衛(wèi)生經濟學研究的意義與現狀 中華內科雜志 2002； 41（ 11）： 787 788 52 2型糖尿病臨床監(jiān)測方案（亞太地區(qū)） 項目 初診 復診 季度復診 年度復診 眼：視力、眼底 足：動脈、神經 體 重 血 壓 血 糖 HbA1c 血脂 尿白蛋白排泄率 BUN、 Cr 尿常規(guī)、 ECG 53 糖尿病的管理 解讀中國 2型糖尿病防治指南教育管理部分 基本原則 飲食 運動 血糖自我監(jiān)測 教育 54 基本原則 限于目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關注 糖尿病治療的近期目標是控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥，遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質量 為了達到這一目標應建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預和藥物治療的個體化指導 55 糖尿病教育和管理 每位糖尿病患者一旦診斷就應接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂或個體化的飲食和運動指導，后者的針對性更強 這樣的教育和指導應該是長期的和隨時隨地進行的，特別是當血糖控制較差需要治療方案或因出現并發(fā)癥需要進行胰島素治療時，具體的教育和指導是必不可少的 56 教育管理的形式 每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓的糖尿病教育護士，定期開設教育課程 最好的糖尿病管理是團隊式管理 執(zhí)業(yè)醫(yī)生、糖尿病教育者、營養(yǎng)師、患者 眼科醫(yī)生、心血管醫(yī)生、腎病醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、產科醫(yī)生、足病醫(yī)生、心理醫(yī)生 逐步建立定期隨訪和評估系統，以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確指導，這種系統也可以為基層醫(yī)護人員提供指導和服務 57 教育的內容 疾病的自然進程 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的防治，特別是足部護理 個體化的治療目標 個體化的生活方式干預措施和飲食計劃 規(guī)律運動和運動處方 飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用 自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結果的意義和應采取的相應措施 發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對 糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護 58 血糖監(jiān)測 糖化血紅蛋白（ HbA1c） 血糖自我監(jiān)測 空腹血糖 餐后血糖 多點血糖監(jiān)測：一日 4次、一日 7次 自我監(jiān)測血糖的注意事項 頻度 時間 質控 其他：取血、范圍值 59 血糖（ mmol/L）控制目標 良好 一般 差 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹 4.4-8.1 10.0 10.0 HbA1c 6.5 6.5-7.5 7.5 60 飲食治療 飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，是所有治療的基礎 對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，糖尿病就不能得到理想的控制 不良的飲食結構和習慣還可能導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現或加重 61 營養(yǎng)治療的原則 控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質 營養(yǎng)治療的目標 獲得并維持理想的血糖水平 減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓 提供均衡營養(yǎng)的膳食 維持合理體重 62 基本做法 總量控制 結構合理 粗細搭配 少食多餐 舉例 一日四個 “ 一 ” 63 戒煙 限酒 限鹽 64 體力活動 運動應在醫(yī)生指導下進行 運動頻率和時間為每周至少 150分鐘，如一周運動 5天，每次 30分鐘 中等強度的體力活動包括 快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動 較強體力活動為 舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡 65 每周最好進行 2次肌肉運動如舉重訓練，訓練時阻力為輕度或中度 運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經濟、文化背景及體質相適應 養(yǎng)成