社區(qū)糖尿病診治的基本策略_許樟榮

1 社區(qū)糖尿病診治的基本策略 中國(guó)人民解放軍第 306醫(yī)院 全軍糖尿病診治中心 許樟榮 2 內(nèi) 容 糖尿病簡(jiǎn)介 糖尿病流行狀況 糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 糖尿病診治注意事項(xiàng) 結(jié)論 3 什么是糖尿?。?糖尿病是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗（即組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥 4 糖尿病的典型表現(xiàn) 5 糖尿病的其他癥狀 6 糖尿病的危害 7 糖尿病的流行現(xiàn)狀 截至 2007年，全球糖尿病患者約為 2.46億，患病率5.9。預(yù)計(jì)到 2025年，全球?qū)⒂?3.8億人受到糖尿病的困擾 2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死也是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因 大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾病； 微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變 1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 8 2007年，我國(guó)糖尿病患者達(dá) 4000萬 1，每年新增120萬患者 2， 所有糖尿病患者中 76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療 3， 接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo) 4，占全部糖尿病患者的 6%。 所有糖尿病患者 獲得診斷的患者 接受治療的患者 治療達(dá)標(biāo)的患者 6% 糖尿病患者治療達(dá)標(biāo) 1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 2 Peoples Daily Online. /200011/14/eng20001114_55162.html 3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. 4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422. 中國(guó)糖尿病流行情況 9 并發(fā)癥患病情況 超過 1/3的新診斷糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長(zhǎng)和病程的延長(zhǎng)而增高 1 病程 0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約 34%，而病程 7-13年為 75%，病程 14年以上約 77% 2 大血管和微血管并發(fā)癥最常見 3 53%的城市 2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變 4 77%住院冠心病患者同時(shí)合并血糖異常 5 1 Guangdong Diabetes Society of Medical Association. Chinese Medical Journal, 2006, 86(12):815 2 北京、天津糖尿病協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志， 1981， 20（ 9）： 518-522 3 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 4 Tang L, et al. Chinese Health Economics, 2003, 22(12): 21 5 Hu DY, et al. Eur Heart J, 2006, 27(21): 2573 10 1993-2003年糖尿病的直接費(fèi)用占 GDP的百分比 間接費(fèi)用： 0.04% GDP 3 年 直接費(fèi)用 （億元） 占 GDP的百分比 （ %） 1993 1 22.2 0.07 2002 2 107.1 0.10 2003 3 175.9 0.15 1 Shen HB, et al. Shanghai Journal of Preventive Medicine, 1998, 10(9):387. 2 Wang J, et al. Chinese Journal of Preventive Medicine, 2007, 41(3):186 3 Hu JP, et al. Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Non-Communicable Diseases, 2007, 15(3): 189. 糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 11 從 2001年起，連續(xù) 5年，每年 11月 14日的世界糖尿病日都將關(guān)注的重點(diǎn)放在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和控制上 2001年為糖尿病與心血管疾病 2002年為糖尿病與眼病 2003年為糖尿病與腎臟疾病 2004年為糖尿病與肥胖 2005年為糖尿病與足部護(hù)理。 12 糖尿病的一些特點(diǎn) 終身性疾病 患者自身處理問題的知識(shí)與能力 良好的醫(yī)患關(guān)系 系統(tǒng)的長(zhǎng)期的隨訪（臨床資料的完整） 全身性疾病 多學(xué)科協(xié)作 綜合防治 全面達(dá)標(biāo) 可防可治的疾病 早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達(dá)標(biāo) 13 著名的國(guó)際大型臨床研究 UKPDS通過對(duì) 2型糖尿病患者長(zhǎng)達(dá) 10年的追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，早期強(qiáng)化治療可以顯著降低下列疾病的風(fēng)險(xiǎn) : 微血管病變 24% p=0.001 心肌梗塞 15% p=0.01 糖尿病相關(guān)死亡 17% p=0.01 全因死亡 13% p=0.007 Holman RR, et al. NEJM, 2008, 359: 1 胰島素早期強(qiáng)化治療 -UKPDS研究結(jié)果 14 糖尿病的診斷 15 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.糖尿病癥狀 +任意時(shí)間血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2.空腹血糖 (FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3.OGTT試驗(yàn)中 ， 2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 16 糖尿病治療的五項(xiàng)基本措施 糖尿病教育 飲食控制 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 1、口服藥物治療 2、胰島素治療 血糖監(jiān)測(cè) 17 什麼時(shí)候應(yīng)用口服降血糖藥物 2型糖尿病患者在 飲食控制 和 運(yùn)動(dòng)治療4-6周效果不好時(shí)使用 約有 20%的 2型糖尿病患者可以單純靠飲食和運(yùn)動(dòng)治療而使血糖得到良好控制 飲食及運(yùn)動(dòng)治療是 2型糖尿病治療的基石 18 什麼情況下不用口服藥治療 1型糖尿病 2型糖尿病口服藥物無法控制高血糖 2型糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病、視網(wǎng)膜病變等 糖尿病合并急性酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等 糖尿病患者中等以上手術(shù) 糖尿病妊娠、分娩 19 2型糖尿病口服降糖藥物的選擇和聯(lián)合用藥 體重和其它的決定降糖藥物選擇的因素 肥胖 ， 特別是中心性或軀干性肥胖 ， 是胰島素抵抗的主要決定因素 ， 因此也是選擇降糖治療藥物的重要參考指標(biāo) 其他決定藥物選擇的因素包括藥物是否在市場(chǎng)上供應(yīng) 、副作用 、 過敏反應(yīng) 、 年齡及其他的健康狀況如腎病和肝病 2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病 , 多數(shù)患者在采用單一的口服降糖藥物治療一段時(shí)間后都可出現(xiàn)治療效果的下降 。因此常采用 2種不同作用機(jī)制的口服降糖藥物進(jìn)行聯(lián)合治療 三種降糖藥物之間的聯(lián)合 ， 應(yīng)用雖然可在兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善血糖 ， 但這種聯(lián)合治療方法的安全性和花費(fèi) -效益比尚有待評(píng)估 20 肥胖或超重的 2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序 肥胖或超重的 2型糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)不能滿意控制血糖的情況下應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療 有代謝綜合癥或伴有其它心血管疾病危險(xiǎn)因素者應(yīng)優(yōu)先選用雙胍類或格列酮類 -糖苷酶抑制劑適用于無明顯空腹高血糖的患者 兩種作用機(jī)制不同的藥物間可聯(lián)合用藥。如血糖控制仍不滿意可加用或換用胰島素促分泌劑 如在使用胰島素促分泌劑的情況下血糖仍控制不滿意，可在口服藥基礎(chǔ)上開始聯(lián)合使用胰島素或換用胰島素 21 新診斷的 2型糖尿病患者 超重肥胖 正常體重 飲食控制 、 運(yùn)動(dòng)治療 2 3個(gè)月 二甲雙胍或格列酮類或 糖苷酶抑制劑 磺脲類 或 格列耐類 或 雙胍類 或 糖苷酶抑制劑 以上兩種藥物之間的聯(lián)合 或磺脲類格列耐類 格列酮類 22 以上兩種藥物之間的聯(lián)合 磺脲類格列耐類 格列酮類 磺脲類或格列耐類 糖苷酶抑制劑 或 雙胍類或磺脲類格列耐類 格列酮類 磺脲類 或 格列耐類 雙胍類 或 格列酮類或磺脲類格列耐類 糖苷酶抑制劑 一種口服藥和胰島素 （ 中效或長(zhǎng)效制劑每日 1 2次 ） 間的聯(lián)合 多次胰島素 23 藥物的聯(lián)合應(yīng)用 磺脲類 +雙胍類 磺脲類 +拜糖平 磺脲類 +雙胍類 +拜糖平 磺脲類胰島素增敏劑 磺脲類二甲雙胍胰島素增敏劑 二甲雙胍胰島素增敏劑 胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用 胰島素 +雙胍類 胰島素 +拜糖平 24 什麼是降糖的好藥？ 每個(gè)患者都可有適合自己的好藥！其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是能使自己血糖控制良好，同時(shí)又不發(fā)生低血糖 好藥并不在于藥物的價(jià)格是貴還是便宜，也不在于藥物的降糖作用是強(qiáng)還是弱 25 口服降糖藥治療中存在的問題 忽略飲食治療 一些患者不控制飲食而想服些特效藥物，或想多服些降糖藥以抵消多進(jìn)食，這是非常錯(cuò)誤的，甚至是危險(xiǎn)的。因?yàn)椴徽撌欠襁€有一定的胰島功能，對(duì)于初發(fā)的 2型糖尿病患者，高血糖反映了他們胰島細(xì)胞分泌胰島素功能不足，限制飲食的目的是減輕胰島 B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，使這些細(xì)胞得到很好的休息，以利其功能的恢復(fù) 臨床實(shí)踐也充分證實(shí)，不把好飲食這一關(guān)，口服降糖藥治療通常是失敗的 26 口服降糖藥治療中存在的問題 不根據(jù)血糖水平來調(diào)節(jié)降糖藥的用量 從心理的角度講 ， 患者感到自己已經(jīng)服藥了 ，有安全感 。 但從服藥的效果來降 ， 患者的服藥則屬無效或效果不滿意 。 一些患者發(fā)展到因嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥而入院 ， 還覺得奇怪 ，為什么服了藥而不管用 27 口服降糖藥治療中存在的問題 很少到醫(yī)院復(fù)診或檢查 很少乃至從不觀察自己服藥的效果，不經(jīng)常性地檢查血糖、血脂和血壓，不注意觀察影響自己血糖、尿糖變化的因素。不注意總結(jié)自己的服藥規(guī)律。而是人云亦云， 道聽途說 不是所有的糖尿病患者服用口服降糖藥都有效 ， 這在理論上容易理解 ， 但在實(shí)際工作中則往往難于為患者所接受 。 我國(guó)相當(dāng)多的糖尿病患者盡管服用口服降糖藥效果不好或無效 ， 也很難接受胰島素治療 28 口服降糖藥治療中存在的問題 急于換藥 口服磺脲類降糖藥在體內(nèi)有個(gè)隨時(shí)間延長(zhǎng) 、藥物作用逐漸增強(qiáng)的過程 。 一些患者不了解這一點(diǎn) ， 往往服用幾天或十幾天 ， 見血糖 、尿糖下降不滿意 ， 即 急于換藥 ， 或認(rèn)為所服用的藥物無效 。 事實(shí)上 ， 有些降糖藥服至半個(gè)月甚至一個(gè)月時(shí)才達(dá)到最大的降糖效用 29 口服降糖藥治療中存在的問題 認(rèn)為藥物的價(jià)格與其療效成正比 不應(yīng) 認(rèn)為價(jià)格低的降糖藥效果就差 ， 價(jià)格高就是良藥 這種藥一定比那一種藥好 ？ 不一定 什么樣的降糖藥更適合什么樣的糖尿病患者 ，正確 針對(duì)每個(gè)患者的特殊性而選用最適合他的藥物 ， 這是合理用藥的一個(gè)基本原則 30 口服降糖藥治療中存在的問題 不注意體重變化 對(duì)于重度肥胖的患者 ， 應(yīng) 先降輕體重 ，再根據(jù)血糖選用降糖藥 患者年齡如小于 60歲 ， 首選雙胍類藥物為宜 31 口服降糖藥與胰島素聯(lián)合應(yīng)用 多種方案 睡前加 1次胰島素 一日 2-3次胰島素 早餐前 1次胰島素 磺脲類加胰島素 雙胍類加胰島素 拜糖平加胰島素 增敏劑加胰島素 32 胰島素治療中注意的問題 “ 寧高勿低 ” 的原則 老年人、腎功能不全者，血糖靶值適當(dāng)放寬 應(yīng)用強(qiáng)化治療模式（每日 3-4次）控制好血糖后，可酌情換用較方便的治療模式（每日 2次， 30R或 50R） 注射次數(shù)越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖 注射次數(shù)越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖 33 關(guān)于血糖達(dá)標(biāo)的體會(huì) 要有良好的醫(yī)患關(guān)系 進(jìn)行有效的糖尿病教育與管理 對(duì)于血糖控制不滿意的患者，可以增加復(fù)查的頻度，以便及時(shí)調(diào)整用藥 注意在控制飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上用降糖藥 必要時(shí)加用胰島素 口服降糖藥加晚上一次中效胰島素 口服降糖藥加兩次胰島素注射 34 全面達(dá)標(biāo)的重要性 控制高血糖 調(diào)整血脂 控制高血壓 盡可能使體重正常或接近正常 心理狀態(tài)良好 35 糖尿病治療的目標(biāo) A A1c，糖化血紅蛋白 B Blood presure，血壓 C Cholesterol，膽固醇脂代謝紊亂 36 血糖 (mmol/L) 理想 良好 差 空腹： 4.46.1 7.0 7.0 非空腹： 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c(%) 理想 良好 差 7.5 37 血壓 （ mmHg） 理想 良好 差 140/90 38 BMI(kg/m2) 理想 良好 差 男性： 25 27 27 女性： 24 26 26 39 血脂控制目標(biāo) 理想 良好 差 TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0 HDL-C 1.1 0.9 0.9 TG 1.5 1.5 2.2 LDL-C 2.6 2.6 3.30 40 糖尿病治療的現(xiàn)狀 我國(guó)糖尿病患者中超過 90的患者為 2型糖尿病 2型糖尿病起病隱匿，部分患者初次被診斷為糖尿病時(shí)已經(jīng)并有多種異常，尤其是多種心血管危險(xiǎn)因素 2型糖尿病患者中約有三分之一到三分之二的患者合并高血壓 我國(guó)的高血壓發(fā)病率高，治療率低，血壓得到良好控制率更低 約有一半以上的 2型糖尿病患者合并血脂紊亂 糖尿病患者對(duì)血脂紊亂的認(rèn)識(shí)不足，甚至于相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)血脂紊亂糾正的重要性認(rèn)識(shí)不足 41 糖尿病并發(fā)癥篩查 減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段 42 糖尿病并發(fā)癥篩查的意義 糖尿病并發(fā)癥篩查就是采用可靠的、快捷的方法，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥 新發(fā)病的 1型糖尿病應(yīng)在發(fā)病 5年后每年篩查一次 2型糖尿病患者則應(yīng)在確診糖尿病后即行篩查，然后根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)于無糖尿病并發(fā)癥者，每年篩查一次 對(duì)于已有并發(fā)癥者，則視情況進(jìn)一步檢查或決定復(fù)查時(shí)間，同時(shí)更有針對(duì)性地加強(qiáng)治療 43 參加篩查的人員 糖尿病并發(fā)癥通常影響到多個(gè)系統(tǒng)，如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟、腦、眼底等多個(gè)系統(tǒng)或臟器，因此參加篩查的人員應(yīng)來自多個(gè)學(xué)科人員組成如糖尿病?？啤⒀劭?、心臟科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等 查視力、晶狀體、眼底以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理 查心電圖和立臥位血壓以了解有無糖尿病植物神經(jīng)病變和高血壓、心臟病變 查足的外形、血管搏動(dòng)以了解有無糖尿病足病變 44 參加篩查的人員 尿的白蛋白以了解有無糖尿病腎臟病變 查有關(guān)血液的生化指標(biāo)以了解高血糖、高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力 檢查口腔以了解糖尿病牙周病變 其他 營(yíng)養(yǎng)學(xué)調(diào)查 治療調(diào)查 糖尿病知識(shí)程度調(diào)查 45 糖尿病并發(fā)癥篩查的效益 篩查是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的一種手段，又是保證患者及時(shí)得到科學(xué)的綜合治療的前提 一些患者已經(jīng)接受治療，通過篩查，可以觀察到這種治療是否有效。糖尿病并發(fā)癥篩查是有社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的 從社會(huì)效益而言，無糖尿病并發(fā)癥的患者可以放下思想包袱，輕裝上陣，更好地工作、生活或?qū)W習(xí) 對(duì)于有并發(fā)癥者，及時(shí)治療可使相當(dāng)多的患者避免殘廢和死亡，可以節(jié)省相當(dāng)多的醫(yī)療費(fèi)用 46 糖尿病并發(fā)癥篩查的效益 計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的建立 資料的綜合利用，注重效率、效果和效益 47 糖尿病并發(fā)癥篩查的效益 我院糖尿病科研協(xié)作組近近 16年多的時(shí)間內(nèi)完成了11000余例的篩查 在這些患者中，一半并有高血壓， 47%的患者有糖尿病神經(jīng)病變，三分之一有眼底病變。四分之一的患者有心血管病變和腦血管病變。五分之一的患者有腎臟病變。一部分患者 (17%)眼底病變已經(jīng)發(fā)展到嚴(yán)重的階段，急需進(jìn)一步檢查和治療。 我們給予這些患者進(jìn)行了會(huì)診和眼底熒光造影，使一些必需立即進(jìn)行眼底激光治療的患者及時(shí)地得到了治療，使他們免于失明。 48 糖尿病并發(fā)癥篩查的效益 及時(shí)篩查糖尿病眼底并發(fā)癥就是糖尿病防盲的主要措施 防盲只是體現(xiàn)篩查臨床價(jià)值的一個(gè)方面 。 通過篩查，我們還發(fā)現(xiàn)，在并有高血壓的患者中，相當(dāng)多的患者或者不知道自己有高血壓、或者雖然服用抗高血壓藥物但并未控制好血壓，對(duì)于這些患者，我們及時(shí)的加強(qiáng)了降壓治療，得到良好效果。 49 糖尿病并發(fā)癥篩查的基本目標(biāo) 通過篩查 ， 每一位糖尿病患者應(yīng)該能夠回答以下問題： 我是否有糖尿病 ， 答案當(dāng)然是肯定的 我是什么類型的糖尿病 我的糖尿病處于什么狀態(tài) ， 是否合并其它的代謝異?；虿∽?， 如高血脂 、 高血壓 、 冠心病等 我是否已經(jīng)有糖尿病的并發(fā)癥 ， 如眼底病變 、 神經(jīng)病變 、 腎臟病變等 我應(yīng)該選用什么樣的治療方案 ， 目前的治療是否有效 ， 是否應(yīng)該有所改變 我應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間該復(fù)查一次 ， 復(fù)查什么 50 糖尿病是一種涉及多方面因素的慢性的復(fù)雜疾病，所謂 “ 一病多因 ” 胰島素抵抗是造成肥胖、 2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等基礎(chǔ)因素，即 “ 多病一因 ” 一些因素甚至是互為因果，如肥胖可以引起胰島素抵抗和糖代謝異常，脂代謝異常又可以加重糖尿病和胰島素抵抗、促使動(dòng)脈硬化因此，在這些危及健康的常見的非傳染性慢性疾病防治中，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合防治 綜合防治可以減少費(fèi)用的投入而提高效益 51 糖尿病是一種涉及多個(gè)組織、器官的全身性疾病，共同關(guān)懷 (shared care)的概念十分重要 應(yīng)該讓糖尿病患者在盡可能短的時(shí)間內(nèi)得到高質(zhì)量的多學(xué)科合作的醫(yī)療服務(wù)。這種服務(wù)可以使糖尿病并發(fā)癥盡早發(fā)現(xiàn)，提高醫(yī)療和科研的效益并減少醫(yī)療費(fèi)用 許樟榮 糖尿病衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的意義與現(xiàn)狀 中華內(nèi)科雜志 2002； 41（ 11）： 787 788 52 2型糖尿病臨床監(jiān)測(cè)方案（亞太地區(qū)） 項(xiàng)目 初診 復(fù)診 季度復(fù)診 年度復(fù)診 眼：視力、眼底 足：動(dòng)脈、神經(jīng) 體 重 血 壓 血 糖 HbA1c 血脂 尿白蛋白排泄率 BUN、 Cr 尿常規(guī)、 ECG 53 糖尿病的管理 解讀中國(guó) 2型糖尿病防治指南教育管理部分 基本原則 飲食 運(yùn)動(dòng) 血糖自我監(jiān)測(cè) 教育 54 基本原則 限于目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注 糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量 為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo) 55 糖尿病教育和管理 每位糖尿病患者一旦診斷就應(yīng)接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂或個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，后者的針對(duì)性更強(qiáng) 這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)期的和隨時(shí)隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的 56 教育管理的形式 每個(gè)糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，定期開設(shè)教育課程 最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理 執(zhí)業(yè)醫(yī)生、糖尿病教育者、營(yíng)養(yǎng)師、患者 眼科醫(yī)生、心血管醫(yī)生、腎病醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、足病醫(yī)生、心理醫(yī)生 逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時(shí)的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)和服務(wù) 57 教育的內(nèi)容 疾病的自然進(jìn)程 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 個(gè)體化的治療目標(biāo) 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方 飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用 自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)措施 發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì) 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù) 58 血糖監(jiān)測(cè) 糖化血紅蛋白（ HbA1c） 血糖自我監(jiān)測(cè) 空腹血糖 餐后血糖 多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)：一日 4次、一日 7次 自我監(jiān)測(cè)血糖的注意事項(xiàng) 頻度 時(shí)間 質(zhì)控 其他：取血、范圍值 59 血糖（ mmol/L）控制目標(biāo) 良好 一般 差 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹 4.4-8.1 10.0 10.0 HbA1c 6.5 6.5-7.5 7.5 60 飲食治療 飲食和營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，是所有治療的基礎(chǔ) 對(duì)飲食和營(yíng)養(yǎng)不予以足夠的重視，糖尿病就不能得到理想的控制 不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重 61 營(yíng)養(yǎng)治療的原則 控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo) 獲得并維持理想的血糖水平 減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食 維持合理體重 62 基本做法 總量控制 結(jié)構(gòu)合理 粗細(xì)搭配 少食多餐 舉例 一日四個(gè) “ 一 ” 63 戒煙 限酒 限鹽 64 體力活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行 運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少 150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng) 5天，每次 30分鐘 中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)包括 快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng) 較強(qiáng)體力活動(dòng)為 舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡 65 每周最好進(jìn)行 2次肌肉運(yùn)動(dòng)如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕度或中度 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng) 養(yǎng)成