消化系統(tǒng)疾病.doc

小兒消化系統(tǒng)疾病總論主要內(nèi)容1. 小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)2. 小兒正常消化和吸收功能3. 小兒消化系統(tǒng)疾病常用檢查方法小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)小兒處于不斷的生長發(fā)育時(shí)期，營養(yǎng)物質(zhì)的需要量相對(duì)較成人多，消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)較重，但功能尚未發(fā)育完善，這就形成了小兒生理功能和機(jī)體需要不相適應(yīng)的矛盾。具體表現(xiàn)在小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)上，掌握這些特點(diǎn)對(duì)預(yù)防小兒消化道疾病的發(fā)生非常有益?？谇唬╫ral cavity）足月新生兒在出生后即具有較好的吸吮能力和吞咽功能；早產(chǎn)兒則較差。嚴(yán)重疾病可影響吸吮動(dòng)作，使吸吮變得弱而無力。新生兒及嬰幼兒口腔粘膜薄嫩，血管豐富，唾液腺發(fā)育不夠完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受損傷和細(xì)菌感染。34個(gè)月時(shí)唾液分泌開始增加，56個(gè)月時(shí)明顯增多。3個(gè)月以下小兒唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉類食物。嬰兒口底淺，不會(huì)及時(shí)吞咽所分泌的全部唾液，常發(fā)生生理性流誕。食管（esophagus）食管有兩個(gè)主要功能一是推進(jìn)食物和液體由口入胃。二是防止吞下期間胃內(nèi)容物反流。新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀，粘膜纖弱、腺體缺乏、彈力組織及肌層尚不發(fā)達(dá)，食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，絕大多數(shù)在8至10個(gè)月時(shí)癥狀消失。嬰兒吸奶時(shí)常吞咽過多空氣，易發(fā)生溢奶。胃（stomach）新生兒胃容量約為3060ml，后隨年齡而增大，13個(gè)月時(shí)90150ml，l歲時(shí)250300ml，故年齡愈小每日喂食的次數(shù)應(yīng)較年長兒多。嬰兒胃呈水平位，當(dāng)開始行走時(shí)其位置變?yōu)榇怪?。胃平滑肌發(fā)育尚未完善，在充滿液體食物后易使胃擴(kuò)張。由于賁門肌張力低，幽門括約肌發(fā)育較好，且自主神經(jīng)調(diào)節(jié)差，故易引起幽門痙攣出現(xiàn)嘔吐。胃粘膜有豐富的血管，但腺體和杯狀細(xì)胞較少，鹽酸和各種酶的分泌均較成人少且酶活力低，消化功能差。胃排空時(shí)間隨食物種類不同而異，稠厚含凝乳塊的乳汁排空慢；水的排空時(shí)間為1.52小時(shí)；母乳23小時(shí)；牛乳34小時(shí)；早產(chǎn)兒胃排空更慢，易發(fā)生胃潴留。腸（intestine）小兒腸管相對(duì)比成人長，一般為身長的57倍，或?yàn)樽叩?0倍，有利于消化吸收。腸粘膜細(xì)嫩，富有血管和淋巴管，小腸絨毛發(fā)育良好，肌層發(fā)育差。腸系膜柔軟而長，粘膜下組織松弛，尤其結(jié)腸無明顯結(jié)腸帶與脂肪垂，升結(jié)腸與后壁固定差，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊。腸壁薄，通透性高，屏障功能差，腸內(nèi)毒素、消化不全產(chǎn)物和過敏原等可經(jīng)腸粘膜進(jìn)人體內(nèi)，引起全身感染和變態(tài)反應(yīng)性疾病。早產(chǎn)兒腸乳糖酶活性低、腸壁屏障功能差和腸蠕動(dòng)協(xié)調(diào)能力差，因此，易發(fā)生乳糖吸收不良、細(xì)菌經(jīng)腸粘膜吸收引起全身性感染和糞便滯留或功能性腸梗阻。肝臟（liver）年齡愈小，肝臟相對(duì)愈大。嬰兒肝臟結(jié)締組織發(fā)育較差，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，不易發(fā)生肝硬變，但易受各種不利因素的影響，如缺氧、感染、藥物中毒等均可使肝細(xì)胞發(fā)生腫脹、脂肪浸潤、變性壞死、纖維增生而腫大，影響其正常生理功能。嬰兒時(shí)期膽汁分泌較少，故對(duì)肪的消化、吸收功能較差。胰腺（pancreas）分為內(nèi)分泌和外分泌兩部分：前者分泌胰島素控制糖代謝；后者分泌胰腺液，內(nèi)含各種消化酶，與膽汁及小腸的分泌物相互作用，共同參與對(duì)蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物的消化。嬰幼兒時(shí)期胰腺液及其消化酶的分泌極易受炎熱天氣和各種疾病影響而被抑制，容易發(fā)生消化不良。出生時(shí)胰液分泌量少，34個(gè)月時(shí)增多。但胰淀粉酶活性較低，1歲后才接近成人，故不易過早地（生后3個(gè)月以前）喂淀粉類食物。新生兒及幼嬰胰脂肪酸和胰蛋白酶的活性都較低，故對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的消化和吸收不夠完善。腸道菌群（Intestinal flora）在母體內(nèi)，胎兒的腸道是無菌的，生后數(shù)小時(shí)細(xì)菌即從空氣、奶頭、用具等經(jīng)口、鼻、肛門入侵至腸道；一般情況下胃內(nèi)幾乎無菌，十二指腸和上部小腸也較少，結(jié)腸和直腸細(xì)菌最多。腸道菌群受食物成分影響，單純母乳喂養(yǎng)兒以雙歧桿菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)；人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒腸內(nèi)的大腸桿菌、嗜酸桿菌、雙歧桿菌及腸球菌所占比例幾乎相等。正常腸道菌群對(duì)侵入腸道的致病菌有一定的拮抗作用。消化功能紊亂時(shí)，腸道細(xì)菌大量繁殖可進(jìn)入小腸甚至胃內(nèi)而致病。健康小兒糞便（faeces of health children）胎糞 新生兒出生24小時(shí)內(nèi)即會(huì)排出胎糞，34日內(nèi)排完，胎糞色黑綠或深綠，粘稠，無臭，是由脫落的上皮細(xì)胞、濃縮消化液及胎兒時(shí)期吞入的羊水所組成。若喂乳充分，23日后即轉(zhuǎn)為正常嬰兒糞便。人乳喂養(yǎng)兒糞便 為黃色或金黃色，多為均勻糊狀，或帶少許糞便顆粒，或較稀薄，綠色、不臭，呈酸性反應(yīng)（pH4.75.1）。每日排便24次，一般在增加輔食后次數(shù)即減少，1周歲后減至12次日。人工喂養(yǎng)兒糞便 牛、羊乳喂養(yǎng)的嬰兒糞便為淡黃色或灰黃色，較干稠，呈中性或堿性反應(yīng)（PH68）。因牛乳含蛋白質(zhì)較多，糞便有明顯的蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的臭味，大便12次日，易發(fā)生便秘。 混合喂養(yǎng)兒糞便 喂給人乳加牛乳者的糞便與喂牛乳者相似，但較軟、黃。添加淀粉類食物可使大便增多，稠度稍減，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各類蔬菜、水果等輔食時(shí)大便外觀與成人相似，每日12次。小兒正常消化和吸收功能特點(diǎn)碳水化合物（Carbohydrate） 乳糖酶在出生后活性最高，1歲后下降至成人水平。中國人有40%以上乳糖酶缺乏蛋白質(zhì)（Protein） 嬰兒胃內(nèi)鹽酸和胃蛋白酶水平低，消化蛋白質(zhì)能力有限。蛋白質(zhì)消化主要在小腸進(jìn)行（在腸激酶和胰蛋白酶作用下）脂肪（Fat） 足月兒對(duì)長鏈甘油三酯的吸收率為79%-95%，早產(chǎn)兒僅為40%-90%電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的吸收。小兒消化系統(tǒng)疾病常用檢查方法胃腸影像學(xué) 1. X-腹部平片 是小兒消化系統(tǒng)疾病影像學(xué)檢查最基本的方法，簡單、方便、易接受，主要用于食管閉鎖、胃腸道穿孔、腸梗阻、肛門閉鎖、腹部腫塊、臟器異位、組織鈣化等。2. 消化道造影：1）上消化道造影 適用嘔吐、腹痛、黑便等癥。主要用于先天性上消化道的發(fā)育異常和形態(tài)學(xué)異常，如為腸旋轉(zhuǎn)不良、胃扭轉(zhuǎn)、肥厚性幽門狹窄及噴門痙攣或松弛等。2）鋇灌腸 用于腸套疊、巨結(jié)腸及腸位置異常等。3. 膽道造影 口服膽囊造影、靜脈膽囊造影、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。4. CT 腹部CT用于腹部包塊、腹腔膿腫、外傷以及肝臟和胰腺的診斷。5. MRI 用于診斷肝臟腫瘤、炎性腸病（克隆氏?。?、淋巴瘤、壞死性小腸結(jié)腸炎、外傷后腸壁血腫等。6. 超聲檢查 1）肝膽疾?。焊文夷[、多囊肝、肝膿腫、肝硬化、脂肪肝、肝臟腫瘤；膽囊結(jié)石、肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、急、慢性膽囊炎、膽囊息肉；2）胰腺疾?。阂认傺?、胰腺癌；3）脾腫大；4）腸套疊、闌尾膿腫等。消化道內(nèi)鏡檢查1. 胃十二指腸鏡 嘔吐、便血、黑便、咽下困難或咽下疼痛、異物、腹痛以及貧血等。2. 膽道鏡 膽汁郁積、膽石癥、胰腺炎。3. 小腸鏡 不明原因的消化道出血4. 結(jié)腸鏡 下消化道出血、慢性腹瀉、結(jié)腸息肉和異物。胃腸動(dòng)力學(xué)檢查1. 核素檢查 1）胃排空和胃食管反流；2）膽道閉鎖核素掃描2. 胃腸測(cè)壓檢查 這種檢查目前尚不普及，且價(jià)格昂貴。3. 胃電圖 測(cè)定胃電活動(dòng)。4. pH監(jiān)測(cè) 診斷胃食管反流的金標(biāo)準(zhǔn)。呼氣試驗(yàn)1. 氫呼氣試驗(yàn) 常用乳糖氫呼氣試驗(yàn)：用于測(cè)定乳糖不耐受2. 二氧化碳呼氣試驗(yàn) 常用尿素呼氣試驗(yàn)：13C-尿素呼氣試驗(yàn)，是診斷幽門螺桿菌的金標(biāo)準(zhǔn)。思考題1. 小兒腸道菌群的特點(diǎn)？2. 母乳喂養(yǎng)兒與人工喂養(yǎng)兒的大便有何不同？3. 小兒消化系統(tǒng)疾病常用的檢查方法有哪些？小兒腹瀉 一、概述小兒腹瀉，又稱腹瀉病。是由多病原、多因素引起以腹瀉為主的一組疾病。容易并發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。小兒腹瀉為世界性公共衛(wèi)生問題，由于發(fā)病率高，對(duì)兒童健康危害極大，它是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙及死亡的重要原因之一，在許多發(fā)展中國家腹瀉是小兒死亡的第一位原因，故WHO把腹瀉病的控制列為全球性戰(zhàn)略。在我國，由于兒童營狀況及醫(yī)療條件的改善，已使本病的死亡率明顯下降，但其發(fā)病率仍然較高，尤其在條件較差的地區(qū)，為此，腹瀉病是我國重點(diǎn)防治的疾病之一。根據(jù)病因可分為感染性（較多見）和非感染性兩類，發(fā)病年齡多在 2 歲以下，1 歲以內(nèi)者約占半數(shù)。近30年來本病發(fā)病率和病死率已明顯降低，但仍是小兒的常見病和死亡原因。腹瀉的定義，流行病學(xué)的定義是：排便次數(shù)增多，每日在3次或超過3次的糞質(zhì)稀糊或水樣，含有粘液、膿血或大量脂肪顆粒和未消化食物。兒科臨床的定義是：每一個(gè)個(gè)體小兒排便習(xí)慣發(fā)生改變，大便的性狀、次數(shù)或大便的容積增加。二、病因（一）、易感因素：本病主要發(fā)生在嬰幼兒，其內(nèi)在特點(diǎn)：1.嬰兒胃腸道發(fā)育不夠成熟，酶的活性較低，但營養(yǎng)需要相對(duì)地多，胃腸道負(fù)擔(dān)重。2.嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育均未成熟，調(diào)節(jié)機(jī)能較差。3.嬰兒免疫功能也不完善。血清大腸桿菌抗體滴度以初生至2周歲最低，以后漸升高。因而嬰幼兒易患大腸桿菌腸炎。母乳中大腸桿菌抗體滴度高，特別是初乳中致病性大腸桿菌分泌型IgA高，所以母乳喂養(yǎng)兒較少發(fā)病，患病也較輕。同理小嬰兒輪狀病毒抗體低，同一集體流行時(shí)，小嬰兒罹病多。4.正常腸道菌群建立與生理演替.（二）、感染因素：1.腸道內(nèi)感染1）.病毒感染：輪狀病毒、Norwalk病毒、腸腺病毒感染 輪狀病毒：1973年澳大利亞學(xué)者Bishop在電鏡下于急性腹瀉患兒十二脂腸粘膜活檢標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞內(nèi)存在大量球形病毒顆粒，根據(jù)其類似車輪狀形態(tài)，1975年命名為“輪狀病毒”（Rota- Virus），該病毒是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原之一，估計(jì)全世界40%的感染性腹瀉病多由輪狀病毒所引起，因其多發(fā)生在秋冬寒冷季節(jié)，故亦稱秋季腹瀉。諾沃克(Norwalk)病毒:是成人與年長兒流行性非細(xì)菌性腸炎的主要病因。2).細(xì)菌感染：霍亂弧菌和產(chǎn)毒性大腸桿菌可致小腸非炎癥性水瀉。沙門菌屬、志賀菌屬、彎曲桿菌屬、小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌（Yersinia entcrocolitica）、侵入性大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、副溶血性弧菌、難辨性梭狀芽胞菌可致結(jié)腸炎，產(chǎn)生膿血腹瀉。致瀉性大腸桿菌:包括致病性大腸桿菌(EPEC)、產(chǎn)毒型大腸桿菌（ETEC）、侵襲型大腸桿菌（EIEC）、出血性大腸桿菌（EHEC）和粘附性大腸桿菌（EAEC）。 空腸彎曲菌：人類腹瀉中約有3-4%由此菌引起，健康人帶菌約1%，空腸彎曲菌腸炎好發(fā)于5歲以下兒童。鼠傷寒沙門氏菌：是感染性腹瀉病的重要病原，近年來呈廣泛流行，傳染性強(qiáng)，癥狀嚴(yán)重，治療困難，病死率高。3).寄生蟲感染：梨形鞭毛蟲、隱孢子蟲感染可致小腸非炎癥性水瀉。溶組織腸阿米巴侵犯結(jié)腸時(shí)引起炎癥、潰瘍和膿血腹瀉。4).其它 ：白色念珠菌是真菌性腸炎的主要病原體，多發(fā)生于營養(yǎng)不良及長時(shí)期應(yīng)用抗生素的患兒，腹瀉易呈遷延性。2.腸道外感染腸道外感染又稱癥狀性腹瀉?。盒夯忌虾粑栏腥?、肺炎、中耳炎等腸道外感染時(shí)，因發(fā)熱和/或毒素作用而使消化功能紊亂導(dǎo)致腹瀉。（三）、非感染因素1. 食餌性（飲食性）腹瀉?。寒?dāng)食物的質(zhì)與量不合適時(shí)很易導(dǎo)致消化紊亂。2. 過敏性腹瀉?。?. 糖原性腹瀉病：4. 抗生素相關(guān)性腹瀉：長期較大量地應(yīng)用廣譜抗生素如氯霉素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、各種頭孢霉素，特別是兩種或以上并用時(shí)，除可直接刺激腸道或刺激植物神經(jīng)引起腸蠕動(dòng)增快、葡萄糖吸收減少、雙糖酶活性降低而發(fā)生腹瀉外，更嚴(yán)重的是可引起腸道菌群紊亂。此時(shí)正常的腸道大腸桿菌消失或明顯減少，同時(shí)耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎 5. 其他 :(1) 不耐受碳水化物；(2)藥物影響；(3)其他因素：如不清潔的環(huán)境、戶外活動(dòng)過少，生活規(guī)律的突然改變、外界氣候的突變等。三、發(fā)病機(jī)理 （一）、細(xì)菌性腸炎1.細(xì)菌腸毒素的作用：近年來，發(fā)現(xiàn)許多感染性腹瀉病的致病菌粘附于腸道上皮細(xì)胞表面刷狀緣的特殊受體上，使細(xì)菌在上皮細(xì)胞外繁殖，釋放出毒素作用于上皮細(xì)胞而致腹瀉，根據(jù)腸毒素的作用機(jī)理，可分為：1）.細(xì)胞激活性腸毒素：由部分ETEC、沙門氏菌及親水氣單胸菌產(chǎn)生者為不耐熱腸毒素（LT），經(jīng)6010分鐘處理即可破壞，其分子量大，主要經(jīng)受體激活腸上皮細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酸酶系統(tǒng)，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）增加，聚積在小腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)，致使隱窩細(xì)胞對(duì)水、氯和碳酸氫鹽分泌增強(qiáng)，同時(shí)又抑制絨毛上皮細(xì)胞對(duì)鈉及氯的吸收。還可通過神經(jīng)反射增加小腸細(xì)胞釋放五羥色胺而增加腸液分泌。另外一部分ETEC產(chǎn)生耐熱腸毒素（ST），以10030分鐘處理仍保留毒性，其分子量小，ST與小腸上皮細(xì)胞受體結(jié)合，激活鳥苷環(huán)化酶系統(tǒng)，使該酶活性增強(qiáng)，從而使環(huán)磷酸鳥苷（CGMP）含量不斷增加，導(dǎo)致小腸粘膜上皮細(xì)胞水與電解質(zhì)分泌增加，對(duì)氯離子吸收減少。有些ETEC同時(shí)產(chǎn)生LT及ST，產(chǎn)生一種還是兩種腸毒素主要取決于它們所攜帶的質(zhì)粒，能夠產(chǎn)生兩種腸毒素的ETEC菌株比只能產(chǎn)生一種腸毒素的菌株毒力大，導(dǎo)致腹瀉的病情較重，病程也較長。2）.細(xì)胞毒性腸毒素：可使腸上皮細(xì)胞變性，壞死，產(chǎn)生潰瘍和膿血便。2.侵襲性腸炎: EIEC、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌引起炎性病變，水腫、炎性細(xì)胞浸潤、潰瘍和滲出，EIEC主要病變累及結(jié)腸，空腸彎曲菌腸炎主要病變?cè)诳漳c和回腸，亦可累及結(jié)腸，鼠傷寒沙門氏菌引起小腸結(jié)腸炎，其病變主要在回腸和結(jié)腸，亦可波及整個(gè)胃腸道，某些菌株還可同時(shí)產(chǎn)生腸毒素，因此，臨床可見細(xì)菌性痢疾樣大便，也可發(fā)生水樣瀉。其侵入性受控于在質(zhì)粒，消除此質(zhì)粒細(xì)菌即喪失其侵襲力，質(zhì)?？赊D(zhuǎn)移給無毒力菌株。（二）、病毒性腸炎病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理與細(xì)菌性者不同，無cAMPT及cGMP增多現(xiàn)象。以輪狀病毒腸炎為例,輪狀病毒感染后，先侵犯小腸粘膜上皮細(xì)胞，由感染處向周圍廣泛擴(kuò)展，直到侵及全部小腸。實(shí)驗(yàn)免模型表明：感染早期小腸集合淋巴結(jié)區(qū)嚴(yán)重受累，提示此處為侵入門戶，以后小腸絨毛上皮廣泛受損，而陷窩上皮無病變，除小腸外，胃及大腸都不受染。小腸表面上皮受損后，陷窩上皮迅速增生，病毒脫落，而陷窩上皮增生迅速，自陷窩向外發(fā)展，覆蓋小腸腔表面，這些新增生的上皮細(xì)胞不能很快分化，其吸收功能與雙糖酶活力降低，導(dǎo)致腸腔滲透性增高，從而大量腸液積於腸腔，而排出水樣大便。小腸絨毛的病理改變一般呈小片狀且均為可逆性，病變時(shí)間不長，一般發(fā)病8-10天即可完全恢復(fù)。Norwalk病毒在小腸也有類似上述的發(fā)病過程。在以上病理改變的基礎(chǔ)上，可發(fā)生下述小腸功能改變：（1）絨毛萎縮，數(shù)量減少，上皮細(xì)胞不能成熟化，降低了小腸對(duì)水，電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收功能；（2）絨毛頂部成熟細(xì)胞具有合成某些酶的功能，其病理損害使麥芽糖酶、蔗糖酶、堿性磷酸酶活性降低，從而影響葡萄糖的運(yùn)送和降低了葡萄糖促進(jìn)鈉，水吸收的功能；（3）絨毛頂部成熟細(xì)胞被不成熟的基底細(xì)胞所取代，不成熟細(xì)胞還保留分泌功能，因此可能伴有分泌功能的增加而加劇腹瀉。小腸功能的改變，隨著病理形態(tài)的恢復(fù)而恢復(fù)，但部分患者小腸消化和吸收功能恢復(fù)較慢（三）、非感染性腹瀉1.食餌性（飲食性）腹瀉?。盒何改c道發(fā)育不成熟，酶的活力差，胃酸及消化酶分泌較少，由于飲食不當(dāng)引起食物消化過程障礙，致使食物積滯在小腸上部，腸道細(xì)菌易位，造成內(nèi)源性感染，導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。2.過敏性腹瀉?。褐饕菍?duì)牛奶中蛋白的過敏導(dǎo)致腸粘膜通透性改變發(fā)生腹瀉。3.糖原性腹瀉?。夯純耗c粘膜缺乏雙糖酶，食用富含雙糖（包括蔗糖、乳糖、麥芽糖）的飲食即發(fā)生腹瀉。4.小腸吸收面減少：如短腸綜合癥，腸道有效吸收面積減少，食物不能充分被消化。四、臨床表現(xiàn)（一）、腹瀉的一般癥狀1.輕型病例：有食欲減退，溢奶，大便次數(shù)增多，每日數(shù)次到10次左右，稀便或帶少量水分，淡黃或綠色，稍有酸味，有時(shí)有少量粘液或呈白色鈣皂，精神尚好，無中毒癥狀，偶有低熱惡心，嘔吐，體重不增或略降，有時(shí)尿少。2.中型與重型：多數(shù)起病緩慢，自輕型腹瀉逐漸加重，瀉水樣便；少數(shù)起病急，為水樣便，量多，次數(shù)頻繁，每次數(shù)毫升至數(shù)十毫升，每日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次，多數(shù)為10-20次，常有嘔吐每日1-2次至十?dāng)?shù)次，個(gè)別嚴(yán)重者可吐咖啡樣沉渣，早期食欲減退，以后加重，嚴(yán)重者拒食，多數(shù)有發(fā)熱。（二）、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂癥狀腹瀉導(dǎo)致大量的水和電解質(zhì)丟失，主要是大量腸液的丟失，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。1.脫水1）.脫水程度:輕度脫水:失水量約為體重的35%(50毫升/kg),病兒精神較差或不安,皮膚稍干燥,彈性稍差,眼窩及前囟略凹陷,哭有淚,口腔粘膜干燥,尿量稍減少。中度脫水：失水量約為體重的510%（50-100毫升/kg），病兒精神萎靡或煩躁不安，皮膚蒼白，干燥，彈性較差，眼窩及前囟凹陷明顯，哭時(shí)淚少，口腔粘膜干燥，四肢稍涼，脈速，尿量明顯減少。重度脫水：失水量約為體重的10%以上（100120毫升/kg），病兒精神極度萎靡，表情淡漠，嗜睡，朦朧或昏迷，皮膚發(fā)灰，干燥，四肢發(fā)涼，脈細(xì)數(shù)微弱，皮膚出現(xiàn)花紋等休克征。2）.脫水性質(zhì)：等滲性脫水：病兒煩躁，嗜睡，眼窩及前囟凹陷，皮膚彈性低，粘膜干燥，血壓下降 ，脈搏增快，四肢發(fā)涼，尿量減少?；純捍蠖酄I養(yǎng)狀況良好，腹瀉時(shí)間短，血鈉為130150mmol/L。低滲性脫水：患兒軟弱，嗜睡，驚厥，昏迷，眼窩前囟凹陷明顯，皮膚彈性極差，粘膜略干燥，血壓極低，脈快細(xì)弱，四肢發(fā)涼，尿減少或無尿。大多營養(yǎng)較差，吐瀉嚴(yán)重，病程長，血鈉低于130mmol/L。高滲性脫水：患兒煩躁不安，劇烈口渴，高熱，肌張力高，驚厥，眼窩前囟稍凹陷，皮膚彈性尚好，粘膜明顯干燥，血壓稍低，四肢熱或冷，尿少而比重高。多發(fā)生于病程短，供水不足，出汗或曾口服大量含鈉液的情況下，血鈉高與150mmol/L。2.代謝性酸中毒脫水時(shí)常伴不同程度的酸中毒。原因：從大便丟失大量堿性溶質(zhì)；中度以上脫水時(shí)血容量減少、腎血流量不足，腎調(diào)節(jié)功能減低，遠(yuǎn)曲小管Na+與H+的交換減少，H+排出減少，體內(nèi)H+增加；血液濃縮致循環(huán)減慢，因而組織缺氧等，使人體分解過程增加，酸性代謝產(chǎn)物增多（有機(jī)酸和無機(jī)酸等）；饑餓致血糖降低，肝糖原不足以及肝功能減低，而致酮體堆積，腎臟不能及時(shí)排出。因此可見酸中毒是代謝性的。患兒血清二氧化碳結(jié)合力多在1020mmol/L(2245vol%)，重癥可達(dá)510mmol/L或更低。小嬰兒酸中毒常較重，但呼吸代償功能不好，多無呼吸深長的癥狀，不易早期發(fā)現(xiàn)。較重的低滲性脫水患兒，因細(xì)胞外液丟失多，腎調(diào)節(jié)功能差，酸中毒多較重。臨床表現(xiàn)為患兒精神萎靡，呼吸深快，但無鼻翼扇動(dòng)，新生兒及小嬰兒呼吸改變不明顯，口唇櫻紅，如有循環(huán)衰竭可表現(xiàn)為口唇紫紺，嚴(yán)重者可致昏迷。3.低鉀血癥腹瀉水樣便中鉀濃度約2050mmol/L，因進(jìn)食少，鉀入量少。腹瀉時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀丟失很重要，丟失原因：酸中毒時(shí)細(xì)胞外液氫離子和鈉離子進(jìn)入細(xì)胞，換出鉀離子隨小便排出，即使在細(xì)胞內(nèi)缺鉀時(shí)仍然發(fā)生。因此酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)缺鉀，血清鉀并不低，甚至因血濃縮而升高；血清鉀降低時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀離子移至細(xì)胞外，鈉離子進(jìn)入細(xì)胞；當(dāng)脫水、缺氧等引起細(xì)胞障礙時(shí)，細(xì)胞膜鈉泵受影響，鉀向細(xì)胞內(nèi)和鈉向細(xì)胞外的轉(zhuǎn)移都減少。輸液前血濃縮、腎功能低下，小便排鉀減少，此時(shí)血清鉀濃度多不低，亦少低鉀癥狀。輸液后血濃縮被糾正，血清鉀稀釋；脫水好轉(zhuǎn)后尿量增多，遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換活躍，大量鉀始排出。輸液供葡萄糖，在合成糖原時(shí)一部分鉀被固定（每合成1g糖原需鉀0.36mmol）。此時(shí)輸液禁食，鉀入量少。臨床表現(xiàn)為精神萎靡，四肢無力，肌張力低下腱反射消失，嚴(yán)重者表現(xiàn)為癱瘓。腸蠕動(dòng)減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴(yán)重者腸麻痹可致腸梗阻。心音低鈍，心率減慢，心律不齊，嚴(yán)重者心力衰竭心臟擴(kuò)大，心電圖改變多見：T波低平，ST段下移，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波。4.低鈣血癥表現(xiàn)為煩躁，驚跳，手足搐搦或驚厥。5.低鎂血癥極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良的患兒出現(xiàn)缺鎂癥狀，常在脫水及電解質(zhì)紊亂糾正后出現(xiàn)，表現(xiàn)為煩躁，震顫，驚厥，血清鎂低于0.75mmol/L。（五）、診斷注意尋找病因，排出消化道外感染引起的腹瀉。先從病史中了解喂養(yǎng)情況、不潔食物史、疾病接觸史、食物和餐飲具消毒情況，以區(qū)別感染性與非感染性腹瀉。其次注意發(fā)病季節(jié)和地區(qū)。37月份的腹瀉多由于大腸桿菌引起，而812月份的病例多系病毒所致。有條件者應(yīng)作大便培養(yǎng)、電鏡檢查或病毒分離。應(yīng)根據(jù)病史和體征表現(xiàn)分析判斷脫水的程度和性質(zhì)。須詳細(xì)詢問：病前和病期中的喂養(yǎng)情況、喂水量和是否含鹽；腹瀉和嘔吐的日數(shù)、每日次數(shù)和性質(zhì)；入院前輸液次數(shù)、種類和量；小便量、色和入院前最后一次排尿時(shí)間。據(jù)此，結(jié)合體征發(fā)現(xiàn)，估計(jì)脫水的程度和性質(zhì)。對(duì)重癥或不易判斷者，應(yīng)測(cè)血清鈉、鉀、氯化物和血?dú)夥治觯驕y(cè)二氧化碳結(jié)合力。出現(xiàn)驚厥時(shí)可測(cè)血清鈣。注意必須根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)對(duì)水分、電解質(zhì)紊亂進(jìn)行分析，不可單純根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)液。以便作出正確判斷。心電圖檢查有助於了解血鉀情況。低鉀時(shí)T波平坦，然后代倒置，ST段降低，常出現(xiàn)U波，有時(shí)與T波融合。嚴(yán)重低鉀時(shí)可出現(xiàn)室性早搏及室性心動(dòng)過速。個(gè)別重癥有心室纖顫。區(qū)別幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點(diǎn)以利診斷。如診斷仍不清楚，可進(jìn)一步作X線鋇灌腸和鋇餐檢查，和（或）直、結(jié)腸鏡檢查。如仍無明確結(jié)論，則須根據(jù)不同情況選用超聲、CT、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）等影象診斷方法以檢查膽、胰疾病，或進(jìn)行小腸吸收功能試驗(yàn)、呼氣試驗(yàn)、小腸粘膜活檢以檢查小腸吸收不良。高度懷疑腸結(jié)核、腸阿米巴病等有特效治療的疾病，經(jīng)過努力都不能確診時(shí)，可在一定限期內(nèi)進(jìn)行治療試驗(yàn)。（六）幾種常見腹瀉病的特點(diǎn)1.致病性大腸桿菌腸炎 四季都有發(fā)病，但57月分最多。多起病較緩，開始輕瀉，不發(fā)熱，很少吐。逐漸發(fā)展嚴(yán)重，嘔吐和低熱常與脫水同時(shí)出現(xiàn)。大便多呈蛋花湯樣，色淡黃，有時(shí)粘液較多，偶見血絲，有腥臭味。O111、O126、O127、O128腸炎的大便中，可有白色膿液。以O(shè)111引起者最重，O55、O86、O26和O44所致者較輕。此種腸為多呈等滲性或低滲性脫水。腸毒性大腸桿菌腸炎瀉水樣便量多；侵襲性大腸桿菌腸炎因細(xì)菌侵入小腸粘膜，可引起潰瘍，大便中常帶少量膿或血。2. 輪狀病毒性腸炎 北方地區(qū)多發(fā)生在812月，以1011月最多。多發(fā)生在2歲以下小兒。潛伏期13天。起病急，早期出現(xiàn)嘔吐，多合并上呼吸道感染癥狀。體溫常在3840。腹脹較明顯，起病12日即開始排水樣便，大便稀薄、色淡，有時(shí)呈白色米湯樣或清水樣，粘液少，很少腥臭味。多伴嚴(yán)重口渴及煩躁。脫水多呈輕度或中度等滲或高滲性，極少低低滲性?？股刂委煙o效，多在57日內(nèi)自然痊愈。偶見危重病例末期出現(xiàn)紫紺，可能與微循環(huán)障礙或心力衰竭有關(guān)，終至不救。3.空腸彎曲菌腸炎 病例有逐漸增多趨。平均潛伏期35天，如感染量小，潛伏期延長。腹瀉前可有發(fā)熱、腹痛等前驅(qū)癥狀，偶可出現(xiàn)敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。本病發(fā)病季節(jié)性不明顯，以13歲最多，大便常帶血，鏡檢可見白細(xì)胞。確診依靠細(xì)菌學(xué)檢查，恢復(fù)期血清抗體明顯升高。4.耶氏菌腸炎 耶爾森菌可引起小兒急、慢性胃腸炎，國內(nèi)較少。主要表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)熱、及腹部絞痛。約25%患兒便中帶血。雖有少數(shù)遷延，多數(shù)患兒呈自限性，數(shù)日后自愈。5.金黃色葡萄球菌腸炎 很少為原發(fā)性，多繼發(fā)于口服大量廣譜抗生素后，癥狀與病程常與菌群失調(diào)的程度有關(guān)，有時(shí)在慢性痢疾基礎(chǔ)上繼發(fā)。主要表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。嘔吐常在發(fā)熱15日前出現(xiàn)。腹瀉初期大便呈黃綠色，34日后多變?yōu)橛行瘸粑兜陌稻G色水樣便，每日可達(dá)1020次或更多。體液丟失較大腸桿菌腸炎多，脫水和電解質(zhì)紊亂癥狀重，甚至發(fā)生休克。大便中常見灰白色片狀偽膜（將少量大便放在生理鹽水內(nèi)，可見偽膜漂浮水上），對(duì)臨床診斷有幫助。大便粘液涂片可見多數(shù)膿球和革蘭氏陽性球菌。培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長。6.真菌性腸炎 多并發(fā)于其他感染，如大腸桿菌腸炎久治不愈者。多數(shù)有長期應(yīng)用廣譜抗生素史。在便每日34次或稍多，黃色稀水樣，偶呈豆腐渣樣，有的發(fā)綠，泡沫較多，帶粘液。大便鏡檢有真菌孢子及菌絲。廣西曾報(bào)道3例毛霉菌腸炎死亡病例，病史6天3個(gè)月，黃綠水便，偶帶粘液，鏡下有紅白細(xì)胞。尸檢查到腸道血管內(nèi)及周圍大量毛霉菌。 （八） 治療1.治療原則是 開始出現(xiàn)腹瀉后，給消化道以適當(dāng)?shù)男菹?；控制腸道內(nèi)外感染；糾正水與電解質(zhì)紊亂；良好的護(hù)理。 2.飲食療法 開始時(shí)給消化道以適當(dāng)休息。輕、中型患兒減食至平時(shí)半量左右46小時(shí)；重型者612小時(shí)。減食期間液體補(bǔ)充：輕、中型患兒配制“補(bǔ)液鹽”口服。病毒性腸炎由于葡萄糖促進(jìn)的鈉運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，口服葡萄糖液濃度不宜超過2%，鈉濃度不超過50mmol/L；重型者應(yīng)靜脈輸液?；謴?fù)飲食時(shí)，人乳喂養(yǎng)兒應(yīng)減產(chǎn)每次哺乳時(shí)間；人工喂養(yǎng)兒可從米湯、稀藕粉或稀釋的牛乳（或酸奶）開始，奶量和所加蔗糖都由少到多，由稀到濃，逐步增加。除食欲不振和嚴(yán)重嘔吐外，加乳無須顧慮，因腹瀉后患兒體內(nèi)營養(yǎng)大量消耗，增加食物后雖大便次數(shù)可增加，但腸道吸收與食入量成正比。禁食過久或熱量增加過緩都可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。一般應(yīng)于治療48小時(shí)后給以足夠熱量，5天左右恢復(fù)正常飲食。3.液體療法 （見液體療法課）4.思密達(dá) 又稱蒙脫石散，主要成分為雙八面體蒙脫石Si8Al4O20(OH)4，系由雙四面氧化硅單八面體氧化鋁組成的多層結(jié)構(gòu)，其粉末粒度達(dá)13m。該物質(zhì)具有極高的定位能力。思密達(dá)對(duì)大腸桿菌毒素、金黃色葡萄球菌毒素和霍亂毒素有固定作用，同時(shí)減少腸細(xì)胞反動(dòng)失調(diào)，恢復(fù)腸蠕動(dòng)的正常節(jié)律，維護(hù)腸道的輸送和吸收功能。此外，思密達(dá)還能減輕空腸彎曲菌所致的粘膜組織病變，修復(fù)損壞的細(xì)胞間橋，使細(xì)胞緊密連接，防止病原菌進(jìn)入血循環(huán)，并抑制其繁殖。另一方面，思密達(dá)可減慢腸細(xì)胞轉(zhuǎn)變速度，促進(jìn)腸細(xì)胞的吸收功能，減少其分泌，緩解幼兒由于雙糖酶降低或缺乏造成糖脂消化不良而導(dǎo)致的滲透性腹瀉。思密達(dá)可通過和腸粘液分子間的相互作用，增加粘液凝膠的內(nèi)聚力、粘膜彈性和存在時(shí)間，從而增強(qiáng)粘液屏障，保護(hù)腸細(xì)胞頂端和細(xì)胞間橋免受損壞。5.微生態(tài)制劑 目的在于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抵御病原菌定殖侵襲，有利于控制腹瀉，可選用促菌生，回春生，增菲康，樂托爾等。 6.控制腸道感染 針對(duì)病原體采用適當(dāng)?shù)目咕幬?，尤?duì)嚴(yán)重病例為然。(1)對(duì)致病性大腸桿菌感染：除侵襲型大腸桿菌外，很少侵入組織。細(xì)菌大量聚積在腸道內(nèi)，應(yīng)選用腸道不易吸收的殺菌藥。療效不好時(shí)，應(yīng)測(cè)藥物敏感試驗(yàn)，作為用藥參考。常用藥物用：三代頭孢菌素，利福昔明，黃連素。(2)對(duì)侵襲型大腸桿菌感染：腸道不吸收的殺菌藥對(duì)此類感染療效不好，可采用治療桿菌痢疾的藥物。 (3)對(duì)鼠傷寒感染：旯好根據(jù)藥敏感試驗(yàn)選用抗生素，藥敏結(jié)果未出前，用氨芐青霉素或復(fù)方新諾明等。(5)對(duì)輪狀病毒感染：用干擾素10u/次，每日2次肌注注射，連續(xù)35天治療秋季腹瀉有顯著療效。(6)對(duì)空腸彎曲菌感染：以紅霉素為首選藥物。劑量2550mg/kgd，分34次口服。對(duì)慶大霉素、新霉素、痢特靈亦敏感，但對(duì)復(fù)方新諾明不敏感。(7)對(duì)腸炎耶氏菌感染：新霉素和磺胺藥均有效。(8)對(duì)真菌感染：口服制霉菌素，劑量12.5萬50萬單位，每日24次。同時(shí)停用原來應(yīng)用的抗生素。如腸道吸收功能受損明顯，宜選用注射藥物，如二性霉素B。7.中醫(yī)療法液體療法 (FLUID THEREPY)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 武慶斌目的與要求1. 熟悉小兒液體平衡的特點(diǎn)。2. 熟悉小兒水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理及臨床表現(xiàn).3. 掌握小兒液體療法的計(jì)算原則.4. 掌握小兒液體療法中的常用液體的組成、配制和應(yīng)用.5. 掌握小兒腹瀉時(shí)的液體療法Keyword 關(guān)鍵詞: 液體療法 體液平衡 電解質(zhì) 代謝性酸中毒 低鉀血癥 脫水 口服補(bǔ)液鹽; Fluid therapy Body fluid equilibrium Electrolyte Metabolic acidosis Kaliopenia（ hypokalaemia） Dehydration ORS體液平衡的特點(diǎn)體液的總量和分布（見圖標(biāo)） 圖 人體液的總量和分布體液的電解質(zhì)組成 細(xì)胞外液：Na 、 Cl 、 HCO3 細(xì)胞內(nèi)液：K 、 Mg 、 HPO2。新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷、和乳酸偏高。體液平衡的特點(diǎn) 小兒水代謝的特點(diǎn)（見圖）:1. 水的需要量大，交換率快。 2. .體液的調(diào)節(jié)功能不成熟，腎臟的濃縮功能和稀釋功能差。 圖 小兒水的代謝水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1. 脫水 脫水程度 ：輕度脫水 ；中度脫水 ；重度脫水。 脫水性質(zhì) ：依據(jù)血清鈉的檢測(cè)值分為等滲性脫水 ；低滲性脫水 ；高滲性脫水。2. 低鉀血癥： 精神萎靡，四肢無力，肌張力低下腱反射消失，嚴(yán)重者表現(xiàn)為癱瘓。 腸蠕動(dòng)減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴(yán)重者腸麻痹可致腸梗阻。 心音低鈍，心率減慢，心律不齊，嚴(yán)重者心力衰竭心臟擴(kuò)大，心電圖改變多見：T波低平，ST段下移，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波。 3. 酸堿平衡紊亂：對(duì)于腹瀉病人來講，臨床上以代謝性酸中毒最常見。一般病程在三天以上大多數(shù)就有代謝性酸中毒的發(fā)生，同時(shí)可能還有低鉀血癥。 代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒比較少見。陰離子間隙=Na-(Cl+HCO3)，正常范圍：816 mmol/L，對(duì)于代謝性酸中毒的判斷有著重要意義。液體療法時(shí)常用溶液兒科臨床上的補(bǔ)液是根據(jù)血漿中的晶體成分和膠體成分的組成的體液的滲透壓（mOsm/L）來設(shè)計(jì)的。體液的滲透壓又稱張力，血漿的滲透壓范圍280320mOsm/L,即一個(gè)張力或等張 。0.9%氯化鈉又稱為生理鹽水。其滲透壓為308mOsm/L。1.4%碳酸氫鈉為等滲堿液，其滲透壓為334mOsm/L。常用溶液的成分(見表4-8)1. 液體療法時(shí)常用溶液，（見表3-8）2. 幾種常用溶液的混合配方 2：1 液 ( 2份0.9%NaCl和1份1.4%NaHCO3) 4:3:2 液 （4份0.9%NaCl、3分水和2份 1.4%NaHCO3) 3:2:1 OR 2:3:1 (2份0.9%NaCl、3分水和1份1.4%NaHCO3) 1：4 液 生理維持液3. 液體療法時(shí)常用溶液的換算理論上的液體配制應(yīng)按上述比例進(jìn)行液體的配制時(shí)最為理想的。但是按照此種方法配制，工作量大，在開放的空間容易造成污染以及配制過程繁瑣等缺點(diǎn)。在臨床上，大多數(shù)情況是采用10%NaCl或5%NaHCO3進(jìn)行稀釋配制，盡量減少以上的缺點(diǎn)，比較方便、快捷。通常采用的計(jì)算方法是：10%NaCl1ml配制成0.9%NaCl需加5%或10%G.S多少毫升？計(jì)算方法是10%NaCl 0.9%NaCl 0.1g (1 ml) 0.9g x 100ml x = 11 即可理解為10%NaCl1ml需加加5%或10%G.S11ml，為 1：11的關(guān)系。同理 5%NaHCO3轉(zhuǎn)換成1.4%NaHCO3為1：3.5 的關(guān)系4. 幾種混合液的配制（見下表）1/3張 2 - 2 100生理維持液1/5張 - - 2 100 1：4 1/2張 - 5 3 100 2：3：12/3張 - 6 4 100 4：3：2 等張 - 10 6 100 2:1張力10%KCl ( ml )5%NaHCO3 ( ml )10%NaCl (ml) 5-10%G.S（ml）溶液種類5. 幾種混合液的計(jì)算方法2：1液 150ml 處方：10%G.S 150ml + 10%NaCl ?ml +5%NaHCO3 ?ml iv gtt st!4:3:2 250ml 處方：10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st!2:3:1 500ml 處方：10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st!1:4液 500ml 處方：10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml iv gtt st!生理維持液 250ml 處方：10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 10%KCl ?ml iv gtt st！6. 幾種混合液的臨床意義n 2:1液：20ml/kg/次 最大量300ml/次。常用于糾正休克。n 4:3:2液：常用于低滲性脫水。n 2:3:1液：常用于等滲性脫水，及高滲性脫水。n 1:4液： 常用于高滲性脫水。n 生理維持液：用于補(bǔ)充生理需要量及其一般性的治療性的補(bǔ)液。 7. 幾個(gè)注意的問題糾酸 理論數(shù)值：BE(負(fù)值）*0.3*體重 一般先給計(jì)算量的1/2，復(fù)查血?dú)夂笤僬{(diào)整。 經(jīng)驗(yàn)值：提高血漿HCO35mmol/L約需5%NaHCO35ml/kg/次，必要時(shí)24小時(shí)可重復(fù)一次。用兩倍的水稀釋。補(bǔ)鉀 腹瀉患兒均有不同程度的低鉀。 正常人每日需要量為100200mg/kg,。輕度低鉀患兒按 34mmol/L或200300mg/kg補(bǔ)充，中、重度低鉀可補(bǔ)充46mmol/L或300450mg/kg。補(bǔ)鉀濃度為0.2%，最高濃度不超過0.3%。 8. 口服補(bǔ)液鹽：1971年以來聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織提倡用口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salt,ORS）所配制的飲料，在世界各地對(duì)不同病原和不同年齡的急性腹瀉患兒推廣應(yīng)用。我國自1980年以來在各省市廣泛使用，取得較好的效果。配制1升ORS飲料，需NaCI3.5G，NaHCO32.5g，KCI1.5g，葡萄糖20g。其電解質(zhì)濃度為：Na90mmol/L，K20mmol/L，CI80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖111mmol/L。由于病毒性腸炎患兒多有等滲或高滲性脫水，應(yīng)將ORS稀釋1/31/2后口服No含量降至4560mmol/L、K1013.3mmol/L、以4053.4 mmol/L、HCO31520mmol/L、葡萄糖5674mmol/L，葡萄糖濃度仍保持促進(jìn)消化道水、鈉的吸收。第一日給ORS量：輕度脫水5060ml/kg，在4小時(shí)內(nèi)服完；中度脫水70100ml/kg，在46小時(shí)內(nèi)服完。同時(shí)應(yīng)按后述方法補(bǔ)充鉀和鈣。最近，WHO推薦用枸櫞酸鉀代替原配方中的碳酸氫鈉，因后者易潮解而枸櫞酸鉀則比較穩(wěn)定。臨床應(yīng)用也證實(shí)了這種代替法的優(yōu)點(diǎn)。此外WHO又倡導(dǎo)以O(shè)RS的配方的20克葡萄糖改為30克的米粉或其他谷物粉，認(rèn)為用谷物粉配制后，味道可口患兒容易接受，服用時(shí)發(fā)生嘔吐者較少，糞便成形較快。臨床實(shí)踐已證明其療效。確能促進(jìn)水和電解質(zhì)的吸收，華西醫(yī)科大學(xué)兒科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖，確能防治脫水，優(yōu)于用ORS原方。至于口服ORS有困難或有重度脫水發(fā)生循環(huán)衰竭者，皆需先靜脈補(bǔ)液。如在農(nóng)村不便進(jìn)行靜脈滴注，也可用胃管滴注ORS。如口服或胃管滴注ORS后脫水仍不見好，則應(yīng)設(shè)法靜脈輸液。三定分段補(bǔ)液法(第一個(gè)24小時(shí)完成）第一階段：補(bǔ)充累積損失量，要求在第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)完成。 一定-脫水程度-定補(bǔ)液的量：度脫水50ml/kg, 度脫水 60-100ml/kg, 度脫水 100-120ml/kg 二定-脫水的性質(zhì)-定補(bǔ)液的種類： 三定-補(bǔ)液的速度：第二階段：補(bǔ)充繼續(xù)損失（10-40)ml/kg/d)，生理需要(Holliday-Segar Formula)，這兩部分要在以后的16小時(shí)完成。三定分段補(bǔ)液法具體實(shí)施步驟n 補(bǔ)充累積損失量 速度 第一批：擴(kuò)容 2:1液 20ml/kg/h 第二批：糾酸 5%NaHCO3 5ml/kg 15ml/kg/h 第三批：補(bǔ)充累積損失量 （應(yīng)減去擴(kuò)容和糾酸的量） 10ml/kg/h n 補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要 第四批：補(bǔ)充繼續(xù)損失 (2:3:1)液 5ml/kg/h 第五批：補(bǔ)充生理需要 （生理維持液） 5ml/kg/h 病情好轉(zhuǎn)，則口服n 補(bǔ)鉀10%KCl 10ml=1 g 1ml=0.1 g 即100mg 一般配制成0.2%KCl溶液，100ml液體中加入2ml的10%KCl液 不必計(jì)算KCl在溶液中的張力。不要超過0.3%KCl的濃度。 補(bǔ)鉀的劑量見上述。補(bǔ)鉀需46天，才能完全糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀。 補(bǔ)鉀的原則：糾酸不忘補(bǔ)鉀、利尿不忘補(bǔ)鉀、強(qiáng)心不忘補(bǔ)鉀、使用胰島素不忘補(bǔ)鉀、使用激素不忘補(bǔ)鉀。n 生理需要量的計(jì)算n 小結(jié)補(bǔ)液的原則是：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、有尿補(bǔ)鉀n 例題：體重為10kg度低滲脫水的患兒，第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液。補(bǔ)充累積損失量 10kg * 100ml = 1000ml 第一批：擴(kuò)容 10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml 速度？ 第二批：糾酸 10%G.S ? ml+5%NaHCO3 50ml 速度？ 第三批：補(bǔ)充累積損失量 （使用4：3：2）（有尿部鉀） 10%G.S 500ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 速 10%G.S 150ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 度 ？ 第四批： 補(bǔ)充繼續(xù)損失量 （2：3：1） 10%G.S 250ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 速度？ 第五批： 補(bǔ)充生理需要量 （生理維持液） 10%G.S 500ml+10%NaCl ?ml+10%KCl ?ml 速度？能口服側(cè)口服 補(bǔ)鉀：300mg *10kg=3000mg即需10%KCl30ml分別加入第三、四、五批補(bǔ)液中，按0.2%濃度計(jì)算。余下側(cè)口服。n Case DiscussionAn 8-month old Chinese boy presents with a history of watery diarrhoea, accompanied with vomiting for three days. The boy has passed watery-stool 1014 times daily.He was admitted with thirst, few tears when crying, irritable and fussy, and no urination for 6 hours. He has been weaned and eats a mixed diet of rice, pulses, vegetables, and cows milk. During the illness, however, his mother has given him a little of soft, boiled rice and tea. On examination he appears sleepiness and confused, fast pulse, sunken eyes and fontanel, dry and Gray skin.The lab shows electrolyte analysis: Na+ 135mmol/L, K+ 3.4mmol/L, HCO3- 10mmol/L; stool microscopy:24 WBC, no RBC.A. What is the most likely diagnosis?B. Does the boy have dehydration? If present, and determine the degree of severity.C. How do you treat the boy?參考書目n 胡亞美, 江載芳主編. 諸福棠實(shí)用兒科學(xué). 第7版, 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003n 楊錫強(qiáng)，易著文主編. 衛(wèi)生部規(guī)劃教材兒科學(xué)第6版.北京: 人民衛(wèi)生出版, 2004 小兒胃食管反流一、概述胃食管反流（Gastroesophageal reflux，GER)，是胃內(nèi)容物反流入食管，是一種生理現(xiàn)象，在嬰幼兒、兒童和成人中相當(dāng)多見。這種反流大多數(shù)是短暫的、無癥狀的，反流物不會(huì)越過食管遠(yuǎn)端。反芻或反胃（Regurgitation），是胃內(nèi)容物反流入口咽部。嘔吐（Vomiting），是反流的胃內(nèi)容物從口腔排出。胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD) ，是由于反流產(chǎn)生了一系列的癥狀或并發(fā)癥。反流性食管炎(Reflux-oesophagitis，RE)，食管粘膜損傷，產(chǎn)生炎癥、糜爛或潰瘍。三十年前，人們對(duì)GERD完全不認(rèn)識(shí)；今天認(rèn)為GERD是多種疾病的可能病因。上消化道鋇餐的應(yīng)用于診斷特異性不強(qiáng)。閃爍掃描技術(shù)（Scintigraphy）的應(yīng)用放射性標(biāo)記的試餐+照相機(jī)，作為胃食管反流的閃爍掃描評(píng)估，特異性強(qiáng)，敏感性差。有一定診斷價(jià)值，但方法學(xué)無法普及。出現(xiàn)食管炎時(shí)可以做內(nèi)鏡檢查。食管測(cè)壓檢查主要用于鑒別食管痙攣和松弛。食管24小時(shí)動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。二、流行病學(xué)嬰兒期的GER是最常見的，且大多