類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).doc

WORD格式可編輯類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.ACR(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)，1987)診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）晨僵，持續(xù)至少1小時(shí)。 （2） 至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫痛涉及雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)共14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個(gè)。 （3）手關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腫脹累及近端指間關(guān)節(jié)，或掌指關(guān)節(jié)，或腕關(guān)節(jié)。 （4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。同時(shí)出現(xiàn)左、右兩側(cè)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)不要求完全對(duì)稱）。 （5）皮下結(jié)節(jié)。 （6）RF陽(yáng)性（所用方法在正常人的檢出率5%）。 （7）手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松。注：表中1-4項(xiàng)必須持續(xù)超過6周，符合表中7項(xiàng)中至少4項(xiàng)者可診斷為RA。但是，不除外符合標(biāo)準(zhǔn)者合并另一種疾病的可能性。2.國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂，1988)： 癥狀：以小關(guān)節(jié)為主，多為多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛或小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛(單發(fā)者須認(rèn)真與其他鑒別，關(guān)節(jié)癥狀至少持續(xù)6周以上)，晨僵。 體征：受累關(guān)節(jié)腫脹壓痛，活動(dòng)功能受限，或畸形，或強(qiáng)直，部分病例可有皮下結(jié)節(jié)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：RF(類風(fēng)濕因子)陽(yáng)性，ESR(血沉)多增快。 X線檢查：重點(diǎn)受累關(guān)節(jié)具有典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線所見。 對(duì)具備上述癥狀及體征的患者，或兼有RF陽(yáng)性，或兼有典型X線表現(xiàn)者均可診斷。并有如下分期：早期：絕大多數(shù)受累關(guān)節(jié)有腫痛及活動(dòng)受限，但X線僅顯示軟組織腫脹及骨質(zhì)疏松。中期：部分受累關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯受限，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄及不同程度骨質(zhì)腐蝕。 晚期：多數(shù)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)各種畸形或強(qiáng)直，活動(dòng)困難，X線片顯示關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、脫位或融合。3. ACR/EULAR（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)，2010）新標(biāo)準(zhǔn)：總得分6分以上可確診RA。注：名詞解釋：受累關(guān)節(jié)數(shù)：指評(píng)價(jià)時(shí)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)但不包括DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)大小的定義：中大關(guān)節(jié)指肩、肘、膝、髖、踝；小關(guān)節(jié)指MCP、PIP、第一指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)2-5及腕；滴度的定義：高滴度陽(yáng)性指RF或抗CCP抗體中至少1項(xiàng)高于正常上線3倍或以上；低滴度陽(yáng)性指RF或抗CCP抗體中至少1項(xiàng)高于正常上線但不超過正常上線3倍.二、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：目前并沒有統(tǒng)一的評(píng)估方案，因此可以說對(duì)疾病的活動(dòng)性也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來加以衡量，但是總的原則是一致的，即炎癥程度、骨侵蝕的加劇和功能的快速減低均提示病情處于活動(dòng)狀態(tài)。RA的活動(dòng)性是表示某一時(shí)間點(diǎn)上疾病發(fā)展的速度。臨床上，RA的活動(dòng)性既可以反應(yīng)在關(guān)節(jié)腫痛、血沉增快、CRP水平升高等提示急性炎癥的指標(biāo)上，又可以通過影像學(xué)資料、患者的功能情況的變化進(jìn)行估測(cè)。當(dāng)前，關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)、放射學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和患者問卷調(diào)查四種類型的評(píng)價(jià)方法廣泛應(yīng)用于RA患者的療效評(píng)估。這四種類型的評(píng)價(jià)方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，因此，通常將這些評(píng)價(jià)方法集中在一起對(duì)RA患者進(jìn)行評(píng)估。比如：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué) 會(huì) (The American College of Rheumatology，ACR)核心評(píng)分和疾病活動(dòng)指數(shù)(disease activity score，DAS)等。1. ACR20/50/70: ACR20的定義：患者關(guān)節(jié)腫脹及觸痛的個(gè)數(shù)（28個(gè):PIP,MCP，腕，肘，肩和膝）有20的改善以及下列5項(xiàng)參數(shù)中至少3項(xiàng)有20%的改善： 1、患者對(duì)疼痛的自我評(píng)價(jià)（VAS）； 2、患者對(duì)目前疾病總體狀況的自我評(píng)價(jià)（VAS）； 3、醫(yī)生對(duì)患者疾病總體狀況的評(píng)分（VAS）； 4、健康評(píng)估問卷（HAQ）； 5、急性期反應(yīng)物（ESR、CRP）。 ACR 50、ACR70采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)分別定義為50%及70%的提高。2. 疾病活動(dòng)度指數(shù)（DAS28計(jì)算法）：3.Ritchie關(guān)節(jié)指數(shù):這個(gè)指數(shù)記錄各關(guān)節(jié)壓痛級(jí)別的總和。關(guān)節(jié)記分與關(guān)節(jié)大小無(wú)關(guān)，這是由于Ritchie及其同事制定本標(biāo)準(zhǔn)時(shí)認(rèn)為在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中 小關(guān)節(jié)受累的幾率和程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大關(guān)節(jié)，并且本指數(shù)旨在評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛程度的改變，少數(shù)大關(guān)節(jié)疼痛減輕并不表明比相同數(shù)量的小關(guān)節(jié)疼痛減輕改善更多。為了更 客觀地評(píng)價(jià)疼痛程度，本指數(shù)采取了3級(jí)疼痛分級(jí)，即壓痛(tender)、壓痛伴畏縮(tenderand winced)以及壓痛、畏縮和躲避 (tenderwinced and withdrew)，分別記 1分、2分和 3分。積分減少代表癥狀的改善。Ritchie指數(shù)與影像學(xué)的結(jié)果相關(guān)，低指數(shù)者侵蝕較輕。(見表47一4)4.Lansbury關(guān)節(jié)指數(shù):由Lansbury及其同事們?cè)?1956年發(fā)表，其主要依據(jù)是根據(jù)各關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨的面積確定各關(guān)節(jié)的指數(shù)。他們通過稱量覆蓋骨骼上關(guān)節(jié)軟骨原先占據(jù)面積的鋁箔的重量獲得了相對(duì)準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)指數(shù)，見表47一6。計(jì)算疾病程度的時(shí)候，將受累關(guān)節(jié)的指數(shù)依次相加后除以10再乘以“%”，這樣就得到了代表關(guān)節(jié)受損程度的一個(gè)百分比。這個(gè)百分?jǐn)?shù)對(duì)于估計(jì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疾病進(jìn)展情況(spread)有效，在發(fā)病初期也可N代表疾病的活動(dòng)性，但大于關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率。而隨著疾病的進(jìn)展，關(guān)節(jié)畸形及活動(dòng)受限的發(fā)生率會(huì)逐漸 超過這個(gè)值。如果希望將關(guān)節(jié)炎癥程度以及畸形程度考慮在內(nèi)，則評(píng)估就變得相對(duì)復(fù)雜。依靠影像學(xué)方法等可以較準(zhǔn)確地確定關(guān)節(jié)受損程度，但操作上比較麻煩。通過研究，Lansbury及其同事認(rèn)為可以將癥狀粗略地分為4級(jí)(表47-7)，而具體到一個(gè)病人時(shí)分類只能依靠臨床醫(yī)生的分析以及經(jīng)驗(yàn)。計(jì)算疾病程度的時(shí)候，同樣將受累關(guān)節(jié)的指數(shù)依次相加后除以10再乘以“%”，得到代表關(guān)節(jié)受損程度的百分比。5.Thompson指數(shù)：Thompson及其同事經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)以下指數(shù)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的 C反應(yīng)蛋白(CRP)最為符合。該指數(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于:依關(guān)節(jié)面積考慮權(quán)重；分級(jí)時(shí)必須同時(shí)有疼痛和腫脹；除外難以測(cè)量腫脹的關(guān)節(jié)(頸椎，肩關(guān)節(jié)和骸關(guān)節(jié))。Thompson指數(shù)，使用的關(guān)節(jié)較少，每個(gè)關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)其數(shù)量系數(shù)以表示關(guān)節(jié)的面積，這樣可以更準(zhǔn)確地顯示滑膜受累的多少。(見表47-8)6.影像學(xué)評(píng)價(jià)： RA中的炎癥性病變可以反應(yīng)在紅、腫、熱、痛及觸痛等表現(xiàn)上。然而，關(guān)節(jié)侵蝕并不一定伴有明顯的炎癥表現(xiàn)，例如，足部受累發(fā)生率很高，但臨床表現(xiàn)通常并不明顯。RA中出現(xiàn)侵蝕一般發(fā)生在起病2年以內(nèi)。因此，及早獲得影像資料對(duì)臨床尤為重要。 進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估時(shí)，人們多以手和腕部作為檢測(cè)部位，當(dāng)然也有方案包括其他關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)或頸椎關(guān)節(jié)等。 (1) Steinbrocker將RA中手和腕的X線表現(xiàn)分為4級(jí):I級(jí)，僅有骨質(zhì)疏松，沒有侵蝕；II級(jí)，骨質(zhì)疏松，輕度軟骨及軟骨下骨侵蝕；III級(jí)，骨質(zhì)疏松加軟骨及骨侵蝕;N級(jí)，VI級(jí)，表現(xiàn)加關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 (2) Sharp方案是分別給侵蝕和關(guān)節(jié)腔變窄打分，用記分的方法衡量影像學(xué)表現(xiàn)。手部和腕部的27個(gè)部位被作為評(píng)分位點(diǎn):沒有骨侵蝕為0分，廣泛的骨質(zhì)侵蝕和 丟失為5分，界于兩者之間的情況為24分。對(duì)關(guān)節(jié)腔來說，沒有間隙窄狹為0分，局部狹窄為1分，彌漫狹窄但面積50%為4分，強(qiáng)直為4分。 (3) Larsen推薦的方法與Sharp方案類似，不同之處只是減少了手部和腕部的觀察位點(diǎn)，只觀察指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，應(yīng)用更加簡(jiǎn)單，但敏感性不理想。 (4) Trenth