中藥對冠心病的多靶點治療

中藥對冠心病多靶點治療作用的初步探討 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 陳國偉 冠心病的現(xiàn)代治療 藥物 改善心肌缺血 減少心肌耗氧 擴張冠脈 抗血小板聚集 糾治高危因素 :防治高血壓、血脂異常、糖尿病或糖代謝異常等等 介入治療 冠脈搭橋術(shù) 干細胞、基因治療 改善生活方式 戒煙、減肥、運動、飲食、勞逸結(jié)合等 冠心病二級預(yù)防的兩個 ABCDE A -血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ ACEI） 與阿司匹林（ Aspirin） B -阻滯劑 （ -blocker） 與控制血壓 （ Bloodpressure） C -戒煙 （ Cigarettequitting） 與降膽固醇 （ Choles-terol-lowering） D -合理飲食 （ Diet） 與控制糖尿病 （ Diabetescontrol） E -運動 （ Exercise） 與教育 （ Education） 冠心病二級預(yù)防的第三個 ABCDE A（ ARBS） ， 用于對 ACEI治療有禁忌或不能耐受者 B（ BMI control） ， 減輕體重，在 18.524.9之間 C（ Chinese medicine） ,活血化瘀類中藥具有降脂、降血黏度、改善微循環(huán)、抗氧化。 D（ Drink and food） ,主要包括飲水， B類維生素，抗氧化劑，預(yù)防動脈粥樣硬化、預(yù)防冠心病 E（ Emotion） ,抑郁、易怒、緊張等是冠心病發(fā)作的重要因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，情緒變化在高血壓、冠心病發(fā)病中具有非常重要的作用。 營養(yǎng)代謝藥物 鈣拮抗劑 硝酸酯類 降脂藥物 受體阻滯劑 ACEI 抗血小板制劑 治療冠心病 化學(xué)藥 慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療 目的： 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量 在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡 積極處理危險因素 治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物分類 阿司匹林 /氯吡格雷 受體阻滯劑 調(diào)脂治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 改善癥狀 受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣拮抗劑 中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206 改善預(yù)后 改善預(yù)后的藥物治療建議 類： A無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平 A） 所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療， LDL-C的目標值 2）接受強化他汀類藥物治療， LDL-C的目標值 1mm，時間 1mm，時間 20min，肌鈣蛋白輕度升高。 非 ST段抬高性急性心肌梗死 (NSTEAMI) ECG： 不表現(xiàn) ST抬高，常表現(xiàn)為 ST段下移、 T低平或倒置 急性心肌梗死的臨床表現(xiàn) 突發(fā) ?胸悶或胸痛 ? 心功能不全的表現(xiàn) 多見于老年人、糖尿病、多支病變、心力衰竭等患者 多有心肌損傷標記物的升高： TNT、 CK-MB、心肌酶等 盡早常規(guī)冠狀動脈造影 ： 正確指導(dǎo)介入治療 NSTE-ACS的處理 阿斯匹林、氯吡格雷、普通肝素、硝酸酯類、 -B、 ACEI 高危 低危 計劃介入治療 計劃保守治療 安排即刻造影 （ 7days ASA Resistance and Clinical Outcome in CVD Patients Gum PA, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:961-965 ASA-R: mean aggregation 70% with 10 M ADP & 20% with 0.5 mg/ml AA 326 CVD patients on ASA 325 mg 7 days p=0.03 Aspirin Resistant Patient Management Increase aspirin dose Eliminate interfering substances (NSAIDs) Use other anti-platelet medications such as clopidogrel to prevent recurrent ischemic events Educate patient on importance of compliance Conclusions ASA use associated with 23% reduction in the odds of vascular events Beneficial anti-thrombotic effect of ASA mediated by irreversible acetylation of COX-1 ASA resistance 5-60% ASA resistance associated with increased risk of major adverse cardiovascular events 2003年 11月 -2005年 1月 從成都 、 石家莊 、 沈陽 、 昆明等地 篩選出阿司匹林抵抗患者 開展復(fù)方丹參滴丸干預(yù)作用的研究 本組篩選出 阿司匹林抵抗患者 86名 （ 男 57名 ， 女 29名 ， 年齡 70.9 10.9歲 ） 入組標準 1、 連續(xù)服用阿司匹林 75mg/天 、 325mg/天 2、 連續(xù)服用阿司匹林超過兩周 3、 應(yīng)用美國 CHRONO-LOG AGGREGOMETER 540VS 檢測其花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板最大聚集率 20% 同時符合上述三條者可入選 （ J Am Coll Cardiol 2003; 41: 961965） 血液系統(tǒng)疾病 （ 尤其是出血性疾病 ） 惡性腫瘤 慢性阻塞性肺疾病 （ COPD） 符合其一者即被排除 排除標準 分組 合用復(fù)方丹參滴丸組 ， n=55 繼續(xù)服用原劑量阿司匹林 加用復(fù)方丹參滴丸10粒 /次 ， 3次 /日 ，共 2周 單用復(fù)方丹參滴丸組 ， n=31 停用阿司匹林 2周后，改用復(fù)方丹參滴丸 10粒 /次，3次 /日，共 2周 分組 單用復(fù)方丹參滴丸組與合用組比較： 兩組年齡 、 性別 ， 治療前血小板最大聚集率之間無統(tǒng)計學(xué)差別 （ P0.05） 冠心病 、 腦血管意外后遺癥等一般情況無統(tǒng)計學(xué)差別 療效判定標準 顯效 ： 血小板最大聚集率小于 20%（效果等同于正常阿司匹林效力） 有效 ：血小板最大聚集率 20% ，但治療前后血小板最大聚集率變化大于 10% 無效 ：治療前后血小板最大聚集率變化在 10% 范圍以內(nèi) 升高 ：治療前后血小板最大聚集率升高 10% 有效率 =（ 顯效人數(shù) +有效有效 ） /總?cè)藬?shù) 治療總有效率為 85% 治療效果 人數(shù) 比例 % 顯效 46/55 83 有效 1/55 2 無效 1/55 2 升高 7/55 13 一、 合用組 加用復(fù)方丹參滴丸對阿司匹林抵抗的總有效率達到 85%（ 47/55） 合用組 血小板最大聚集率前后比較 加用復(fù)方丹參滴丸 血小板最大聚集率平均降幅為 51.57% 注：降低幅度 =(用藥前值 -用藥后值 )/用藥前值 治療前 治療 2周后 69.5 22.8 27.8 26.7 經(jīng)配對 t檢驗： p0.01 二、單用復(fù)方丹參滴丸組 1. 治療總有效率 49% 治療效果 人數(shù) 比例 % 顯效 12/31 39 有效 3/31 10 無效 5/31 16 升高 11/31 35 停阿司匹林 2周后，單用復(fù)方丹參滴丸 對阿司匹林抵抗的總有效率達到 49%（ 15/31） 血小板最大聚集率前后比較 單用復(fù)方丹參滴丸 血小板最大聚集率平均降幅為 18.75% 注：降低幅度 =(用藥前值 -用藥后值 )/用藥前值 治療前 治療 2周后 80.4 12.1 62.8 38.2 經(jīng)配對 t檢驗： p0.05 血小板最大聚集率治療前后比較 0102030405060708090合用 組 治 療 前合用 組 治 療 后丹參 組 治 療 前丹參 組 治 療 后加用復(fù)方丹參滴丸 血小板最大聚集率 平均降幅為 51.57% 單用復(fù)方丹參滴丸 血小板最大聚集率 平均降幅為 18.75% 合用組 單用復(fù)方丹參滴丸組 80.4% 62.8% 69.5% 27.8% 小 結(jié) 對阿司匹林抵抗者 加用復(fù)方丹參滴丸 能明顯改善 AR狀態(tài) ， 減低血小板聚集率 總有效率為 85%， 平均降幅為 51.57% 單用復(fù)方丹參滴丸 總有效率為 49%， 平均降幅為 18.75% 復(fù)方丹參滴丸抗血小板聚集 的機理是什么？ 丹參多酚酸抗血栓作用 丹參多酚酸是丹參的有效作用成分 上海藥物研究所研究表明 丹參多酚酸可對抗二磷酸腺苷（ ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集和抑制