「圍手術(shù)期的臨床營養(yǎng)治療指南」.doc

圍手術(shù)期的臨床營養(yǎng)治療指南外科手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療，可導(dǎo)致機體出現(xiàn)內(nèi)分泌及代謝改變，這些改變雖然是機體的保護性防御反應(yīng)，有利機體對創(chuàng)傷耐受，但會導(dǎo)致體內(nèi)營養(yǎng)素大量消耗。臨床上外科患者普遍存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，發(fā)生率約為30%50% 。Studley等已注意到圍手術(shù)期營養(yǎng)不良對消化性潰瘍患者術(shù)后預(yù)后的影響。圍手術(shù)期營養(yǎng)不良不僅影響器官的生理功能，還會增加感染、多器官功能障礙的發(fā)生率，延長切口愈合、器官功能恢復(fù)及住院時間。大多數(shù)研究證實，圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥是營養(yǎng)正?；颊叩?0倍，尤其是中重度營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。因此，圍手術(shù)期的營養(yǎng)治療應(yīng)該受到重視。（一）術(shù)前營養(yǎng)診斷與營養(yǎng)治療原則1. 術(shù)前營養(yǎng)診斷 外科患者多數(shù)存在程度不同的營養(yǎng)不良，但有關(guān)營養(yǎng)不良的患病率，各家報道差異甚大。選擇正確的營養(yǎng)狀況評估方法，不僅能診斷患者是否存在營養(yǎng)不良，而且能夠評價營養(yǎng)治療的效果。目前尚無公認的、簡便而又精確的標準，臨床常用有2種比較系統(tǒng)、全面的評價方法，包括主觀全面評估法（SGA）和營養(yǎng)風(fēng)險篩查法(NRS)。SGA根據(jù)體重變化和身高、膳食攝入變化、胃腸情況、疾病與營養(yǎng)需求關(guān)系、體格檢查等進行評分，結(jié)果分為A、B、C級，A級為良好，B級為輕中度營養(yǎng)不良，C級為重度營養(yǎng)不良。NRS包括初篩和最終篩查兩個部分，前者結(jié)合人體測量(BMI)、疾病結(jié)局與營養(yǎng)治療的關(guān)系、近期體重變化和近期營養(yǎng)攝入變化；后者還需根據(jù)目前患者的營養(yǎng)狀況和疾病損傷狀況的風(fēng)險而定，NRS評分3分作為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的標準。2. 術(shù)前營養(yǎng)治療指征 營養(yǎng)治療的主要指征是嚴重營養(yǎng)不良者，以及需進行大手術(shù)的輕中度營養(yǎng)不良患者。其主要目的在于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥和降低死亡率。而證據(jù)表明，營養(yǎng)狀況良好者可以耐受一般手術(shù)創(chuàng)傷，在10天內(nèi)不給予營養(yǎng)治療也不會產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)。3. 術(shù)前營養(yǎng)治療原則（1）高能量高糖類 高糖類膳食可供給充足能量，減少蛋白質(zhì)消耗，促進肝糖原合成和貯備，防止發(fā)生低血糖，保護肝細胞免受麻醉劑損害。此外，還能增強機體抵抗力，增加能量貯備，以彌補術(shù)后因進食不足時的能量消耗。攝入能量不宜過多，以免致肥胖，對手術(shù)和恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。（2）高蛋白質(zhì)：外科手術(shù)患者必需供給充足蛋白質(zhì)，供給100150g/d，或按每天1.52g/kg。應(yīng)防止患者因食欲差，攝入量少，蛋白質(zhì)缺乏使血漿蛋白下降，致營養(yǎng)不良性水腫，對術(shù)后傷口愈合及病情恢復(fù)不利。給予高蛋白膳食，可糾正病程長致的蛋白質(zhì)過度消耗，減少術(shù)后并發(fā)癥。（3）高維生素：維生素C可降低毛細血管通透性，減少出血，促進組織再生及傷口愈合。維生素K主要參與凝血過程，可減少術(shù)中及術(shù)后出血。B族維生素與糖類代謝關(guān)系密切，缺乏時代謝障礙，傷口愈合和失血耐受力均受到影響。維生素A能促進組織新生，加速傷口愈合，故應(yīng)補充足夠維生素。4. 術(shù)前營養(yǎng)治療時機與方法（1）時機：術(shù)前營養(yǎng)治療時間的長短，應(yīng)視病情與營養(yǎng)治療的效果而定，一般持續(xù)710 天，短時間的營養(yǎng)治療難以達到預(yù)期效果，但對于個別病情較重而允許等待的營養(yǎng)不良患者，則可以延長術(shù)前營養(yǎng)治療的時間，數(shù)周甚至數(shù)月也有可能，如復(fù)雜腸外瘺、慢性重癥炎性腸病等。（2）方法：營養(yǎng)治療方法主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)(PN)，一般說來，EN與PN相比，具有更符合生理條件、有利于維持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能完整性、并發(fā)癥少、且價格低廉等優(yōu)點。因此，只要患者消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ?，應(yīng)優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)。1）腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)口營養(yǎng)：對于胃腸功能較好、吞咽功能正常的患者，鼓勵經(jīng)口營養(yǎng)。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、腎移植等患者，只要胃腸、吞咽功能良好，就可以實施經(jīng)口營養(yǎng)。先從流質(zhì)膳食開始，逐漸過渡至半流質(zhì)膳食、軟食，直至普食。管飼營養(yǎng)：對于存在胃腸功能、但無法吞咽的患者，可選用管飼營養(yǎng)。管飼營養(yǎng)分以下幾種情況： 對于胃功能良好，沒有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管飼。鼻胃管飼因其符合生理條件，允許使用分次投給法行推注灌食，當(dāng)然也可以使用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性最好； 對于存在幽門梗阻、胃癱、近端瘺、或可能發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸的患者推薦使用鼻腸管，如內(nèi)鏡下放置鼻十二指腸管、鼻空腸管等。一般采用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性好。對于分次投給法，由于短時間進食量大、速度快容易引發(fā)諸如傾倒綜合證等不良反應(yīng)，故不推薦使用該法。 對于嚴重營養(yǎng)不良，需要營養(yǎng)治療時間較長(大于3周)者，可以考慮經(jīng)皮放置導(dǎo)管法，如經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口(PEJ)、放射線下經(jīng)皮胃造口(PRJ)等。該方法成功率較高，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。2）腸外營養(yǎng)：對于無法使用腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足，以及希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況者，可以考慮腸外營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)應(yīng)優(yōu)先選擇周圍靜脈。當(dāng)不能滿足營養(yǎng)需要時，可考慮中心靜脈營養(yǎng)及PICC。術(shù)前腸外營養(yǎng)治療的能量不宜過高，一般在2530kcal/（kg.d）為宜，其中30%40%由脂肪供能，氮攝入0.150.2g/（kg.d），熱氮比約為120：1，并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量營養(yǎng)素。 （二）術(shù)后代謝特點與營養(yǎng)診斷1. 術(shù)后代謝特點 嚴重創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)后，患者往往處于異常的高代謝狀態(tài)，主要原因包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素大量釋放，胰島素分泌相對不足，以及炎性介質(zhì)的產(chǎn)生如TNF、IL-1、IL-6等，致使糖原分解和糖異生異?；钴S,出現(xiàn)所謂的“應(yīng)激性糖尿病”。而這些變化進一步擾亂內(nèi)穩(wěn)態(tài)，影響細胞能量代謝和功能，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的代謝過程發(fā)生改變。（1）能量代謝的改變 嚴重創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)的外科患者往往存在高代謝。據(jù)報道對于擇期手術(shù)后患者，靜息能量消耗(REE)較術(shù)前增高約10%，而創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后一般增高20%50%。燒傷患者REE的增高較為突出，嚴重者增高可達100%甚至更高。一般，常規(guī)采用Hanrris-Bendict（H-B）公式進行能量消耗測算，但多數(shù)研究表明，該測算值往往高于實際測量值10%。（2）蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的改變 外科患者術(shù)后肌蛋白分解明顯加強，釋放大量氨基酸，以提供糖異生原料，包括支鏈氨基酸、芳香族氨基酸及含硫氨基酸。其中，支鏈氨基酸可直接被肌肉組織攝取氧化供能，而炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的肝細胞功能不全導(dǎo)致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用減少，致血中濃度升高BCAA因不斷被外周組織攝取利用，使得 BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降。此外，肝臟合成大量急性相反應(yīng)蛋白，如C反應(yīng)蛋白、酸性糖蛋白、銅藍蛋白、補體C3、纖維連結(jié)蛋白等，導(dǎo)致肌蛋白進一步消耗。肌蛋白分解代謝增加，使得尿氮排出量明顯增多，出現(xiàn)負氮平衡。創(chuàng)傷及大手術(shù)后氮損失持續(xù)時間較長，需要一定時間才能恢復(fù)，且創(chuàng)傷后總氮丟失量與創(chuàng)傷嚴重程度成正比，故創(chuàng)傷越重，負氮平衡程度越大，持續(xù)時間越長。（3）糖類代謝的改變 創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后，一方面肝糖原分解加快，肝臟糖原異生路徑異?；钴S。正常肝臟葡萄糖的生成速度為2.02.5mg/(kgmin)，而創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后患者的葡萄糖生成為4.45.1mg/(kgmin)，即使輸注外源葡萄糖也不能阻止異?；钴S的糖異生過程； 另一方面，由于細胞表面胰島素受體的數(shù)量及親和力降低，胰島素受體后信號傳導(dǎo)障礙，以及肌肉組織葡萄糖載體改變等，導(dǎo)致胰島素抵抗，出現(xiàn)“應(yīng)激性糖尿病”。異常的糖異生及胰島素抵抗，使得糖無氧酵解增加，產(chǎn)生大量的乳酸和酮酸。（4）脂類代謝的改變 創(chuàng)傷后脂肪成為重要的能量來源，據(jù)報道嚴重創(chuàng)傷、感染患者能利用脂肪乳劑供能。外科術(shù)后患者脂肪分解明顯增加，血漿中游離脂肪酸和甘油三脂明顯升高，而促使脂肪分解的因素主要包括兒茶酚胺升高致脂酶活性增加，及內(nèi)分泌和炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的脂肪動員增加。一般正常機體主要通過游離脂肪酸氧化供能，而外科術(shù)后患者主要通過甘油三酯氧化供能，據(jù)報道創(chuàng)傷后能量約70%80%來源于脂肪。當(dāng)機體處于正氮平衡后，營養(yǎng)供給充裕時，脂肪分解轉(zhuǎn)變?yōu)榉e累，速度較慢，待脂肪量增加到術(shù)前時，患者基本或完全康復(fù)。（5）鉀鈉的改變 外科患者術(shù)后，尿氮丟失的同時尿鉀排出明顯增加，排出多少及持續(xù)時間長短，隨創(chuàng)傷嚴重程度而異。傷后初期尿鈉顯著減少，與氮和鉀變化相反，為一過性正平衡，到利尿期為負平衡，但很快恢復(fù)正平衡。2. 術(shù)后營養(yǎng)診斷與營養(yǎng)治療指征術(shù)后營養(yǎng)診斷近似于術(shù)前，但營養(yǎng)治療指征不同。對于一般手術(shù)創(chuàng)傷患者，術(shù)后數(shù)天基本可以過渡到經(jīng)口膳食，只要注意細軟易消化、搭配合理即可，無需術(shù)后營養(yǎng)治療，但對于以下幾類患者，需進行合理的術(shù)后營養(yǎng)治療。（1）術(shù)前營養(yǎng)治療患者，術(shù)后繼續(xù)營養(yǎng)治療；（2）嚴重營養(yǎng)不良而術(shù)前未進行營養(yǎng)治療者, 術(shù)后應(yīng)進行營養(yǎng)治療；（3）術(shù)后估計超過1周以上不能進食的患者，需進行營養(yǎng)治療；（4）術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者，因代謝需要量增加和禁食時間延長，需進行營養(yǎng)治療。（三）術(shù)后營養(yǎng)治療原則1. 術(shù)后營養(yǎng)治療時機與方法 在創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后，雖然大部分患者的小腸功能在6小時后即可恢復(fù)，但營養(yǎng)治療一般在術(shù)后2448小時內(nèi)，全腸道蠕動基本恢復(fù)，內(nèi)穩(wěn)態(tài)得到穩(wěn)定后進行，腸內(nèi)營養(yǎng)仍為首選。可根據(jù)胃腸功能、手術(shù)位置、吞咽功能等情況選擇腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)（可參考術(shù)前營養(yǎng)治療）。如果胃腸功能低下可選擇腸外營養(yǎng)治療，并依次過渡到腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)，直至經(jīng)口膳食。2. 能量：能量需要增加，手術(shù)或外傷均可導(dǎo)致機體能量消耗，患者必須增加能量供給，能量供給包括基礎(chǔ)代謝、活動消耗能量及疾病應(yīng)激時能量消耗（見表3-12）。目前，創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后能量消耗的估算，通常采用兩種方法：一種是通過經(jīng)驗公式計算，最常用的是Hanrri-Benedict(H-B公式)，計算出患者的BEE，再乘上相應(yīng)的應(yīng)激系數(shù)。另一種方法是通過間接能量測定儀來測定，是當(dāng)前較為理想的方法，但儀器昂貴、對人員技術(shù)要求高。據(jù)研究表明，H-B公式的測算結(jié)果高于實際測量值約10%。下面以H-B公式為例估算能量消耗?；A(chǔ)能量的消耗(BEE) 男性 BEE66.4713.75W5H-6.76A 女性 BEE655.109.56W1.85H-4.6A其中 W體重(kg)，H身長(cm)，A年齡(a) 全天能量消耗BEE活動系數(shù)應(yīng)激系數(shù)體溫系數(shù)活動系數(shù) 臥床為1.2，輕度活動為1.3。此外可據(jù)營養(yǎng)補給方式，計算24小時能量需要。應(yīng)激系數(shù) 見表3-12體溫系數(shù) 381.1、391.2、401.3腸外營養(yǎng)(合成代謝)1.75BEE經(jīng)口營養(yǎng)(合成代謝)1.50BEE； 經(jīng)口營養(yǎng)(維持)1.20BEE 表3-12 不同手術(shù)或創(chuàng)傷時應(yīng)激系數(shù) 手術(shù) 應(yīng)激系數(shù) 手術(shù) 應(yīng)激系數(shù) 外科小手術(shù) 1.01.1 復(fù)合性損傷 1.6外科大手術(shù) 1.11.2 癌癥 1.101.45感染(輕度) 1.01.2 燒傷(40%) 1.852.00骨折 1.201.35 腦外傷(用激素治療) 1.6擠壓傷 1.151.35 能量供給方法和時機：一般術(shù)后營養(yǎng)治療分為術(shù)后早期、并發(fā)癥出現(xiàn)期和康復(fù)期三個階段。術(shù)后早期被認為是高度應(yīng)激期，營養(yǎng)治療的作用在于保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定，供給機體基礎(chǔ)的能量與營養(yǎng)底物，降低應(yīng)激反應(yīng)。此時應(yīng)給予低能量供應(yīng)，由少到多逐漸增加，一般能量供應(yīng)在2025kcal/（kg.d），不宜超過30kcal/（kg.d）。在并發(fā)癥出現(xiàn)期，營養(yǎng)治療在保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，增加能量的供應(yīng)量，以供給機體組織愈合、器官功能恢復(fù)及免疫調(diào)控。在并發(fā)癥出現(xiàn)時，營養(yǎng)治療不宜停，但可根據(jù)應(yīng)激的情況和心肺、肝腎等功能來改變熱氮比、糖脂比，能量控制在30kcal/（kg.d）為宜。嚴格控制血糖水平，控制并發(fā)癥，同時增加脂肪乳劑的應(yīng)用，適當(dāng)增加氮量，達到維持機體代謝的需求?；颊咭坏┻M入康復(fù)期，營養(yǎng)治療應(yīng)有補充的作用。除維持機體代謝所需的基本能量外，還需增加部分能量，如能量為35 kcal/（kg.d），以求達到適度的正氮平衡，補充機體在前一階段的損耗，促進體力的恢復(fù)，加快患者的康復(fù)。3. 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)是更新和修補創(chuàng)傷組織的原料。在術(shù)后早期及并發(fā)癥出現(xiàn)期，供給蛋白質(zhì)1.21.5g/（kg.d）較為合適（相當(dāng)于0.20.24g/（kg.d）的氮量），過高的蛋白質(zhì)攝入并不會增加氮潴留，相反還會增加機體的負荷。到了康復(fù)期，攝入的氮量可以更高些，達到 1.52.0g/（kg.d）（相當(dāng)于0.240.32g/（kg.d）的氮量），以達到正氮平衡的營養(yǎng)治療效果。一般情況下熱氮比為1001501。對于創(chuàng)傷感染患者還可適當(dāng)增加氮量，降低非蛋白能量；腎衰和氮質(zhì)血癥患者,熱氮比3004001較為適宜。4. 糖類：是供給能量最經(jīng)濟、最有效的營養(yǎng)素，由于機體的糖原儲備有限（禁食24小時后耗竭）。因此每日提供的葡萄糖量不應(yīng)低于120g。一般葡萄糖攝入的推薦量不宜超過45g/（kg.d），占總能量比例不超過50%，否則過量的葡萄糖集中在肝臟，可導(dǎo)致肝臟脂肪浸潤，同時葡萄糖的呼吸商較脂肪、蛋白質(zhì)高，過多攝入會增加通氣需求，加重原有呼吸系統(tǒng)疾病患者的負擔(dān)。此外，由于創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后往往出現(xiàn)胰島素拮抗，從而出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，故膳食供應(yīng)中盡量增加復(fù)合糖類的攝入，減少單糖、雙糖的攝入；對于腸外營養(yǎng)治療中應(yīng)用的葡萄糖，應(yīng)配比一定比例的胰島素，將血糖穩(wěn)定在一定范圍水平內(nèi)。輕度應(yīng)激者，按胰島素/糖為1U/10g的比例在營養(yǎng)液中加入胰島素，高度應(yīng)激者為1U/45g，同時注意經(jīng)常搖動營養(yǎng)袋，避免胰島素在液體頂部存留所引發(fā)的低血糖；如有嚴重胰島素抵抗，可用微量泵以13U/h速度注射胰島素更為安全。5. 脂肪創(chuàng)傷感染及大手術(shù)后機體主要供能物質(zhì)是脂肪，據(jù)報道，創(chuàng)傷、嚴重感染患者能利用脂肪乳劑供能，同時脂肪乳劑可以有效防止必需脂肪酸的缺乏，且滲壓低。因此主張在創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后早期由脂肪提供40%60%非蛋白質(zhì)能量。在康復(fù)期，由脂肪提供50%非蛋白質(zhì)能量。其中，飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸比例保持111較為合理,一般患者應(yīng)用13g/kg的脂肪乳劑是安全的。此外，脂肪的呼吸商比較低，可以減少通氣需求量，減輕對呼吸系統(tǒng)的壓力。6. 微量營養(yǎng)素嚴重感染、創(chuàng)傷應(yīng)激時抗氧化劑消耗增多，體內(nèi)抗氧化維生素(維生素C、E、A)的含量明顯下降，使機體的抗氧化能力減弱。因此，應(yīng)該增加抗氧化維生素的供應(yīng)。術(shù)后康復(fù)階段，補充蛋白質(zhì)同時應(yīng)補鉀，以維持鉀氮正常比例。7. 特殊營養(yǎng) 在臨床研究中發(fā)現(xiàn)某些營養(yǎng)素可以改善患者的免疫功能,促進患者康復(fù)。目前，免疫營養(yǎng)主要添加物質(zhì)為谷氨酰胺、精氨酸, n-3不飽和脂肪酸(n-3PUFA)、核酸等。1）n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA） n-3多不飽和脂肪酸主要是指亞麻酸，它是人體必需脂肪酸。除了作為重要的能量來源，還能減少前列腺素、白三烯、IL-1和TNF釋放，減輕血管收縮和炎癥反應(yīng)。因此新型含n-3PUFA的脂肪乳劑以及富含n-3PUFA的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，可能更有利于創(chuàng)傷感染等創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后患者。2）短鏈脂肪酸(SCFA)可溶性食物纖維在腸道中被細菌發(fā)酵，生成丁酸、乙酸和丙酸等短鏈脂肪酸鹽類，是結(jié)腸細胞的主要能源物質(zhì)，經(jīng)結(jié)腸刷狀緣吸收，并部分入血，可刺激結(jié)腸上皮細胞增殖，防止腸黏膜萎縮，增強腸屏障功能，減少菌群易位。3）谷氨酰胺(Gln)Gln能維持腸黏膜屏障的穩(wěn)定性，預(yù)防細菌和內(nèi)毒素的易位，同時它還是谷胱甘肽的重要來源，而后者是重要的氧自由基清除劑。因此，大手術(shù)后可補充1015g/d，或補充2025g/d；嚴重感染患者可達2530g/d。4）核苷酸 是蛋白質(zhì)合成和細胞分裂所必需的,膳食核苷酸在維持正常的免疫功能中起重要作用,能調(diào)節(jié)T細胞的成熟和功能。不含核苷酸膳食會降低細胞免疫功能和對感染的抵抗能力。5）精氨酸可以促進生長激素分泌，增加膠原合成以促進傷口愈合，以及改善T細胞增生反應(yīng)，增加CD4/CD8比值，促進胸腺的作用等。精氨酸的靜脈補充量可占氨基酸入量的2%3%,靜脈補充1020g/d，腸內(nèi)補充2530g/d。（四）口腔外科患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)治療口腔外科疾病包括唇、腭裂、口腔腫瘤、上下頜骨骨折、口腔及其附近組織的疾病。大部分口腔外科患者營養(yǎng)狀況良好，但個別腫瘤患者由于長期進食減少、腫瘤消耗、代謝異常等出現(xiàn)營養(yǎng)不良。手術(shù)前后補充足夠的營養(yǎng)，術(shù)后創(chuàng)口愈合較快，患者體力回復(fù)也迅速，延長生存期。因此口腔外科患者手術(shù)治療前后都要盡力改善患者的營養(yǎng)狀況。1. 術(shù)前營養(yǎng)診斷與原則 大部分口腔手術(shù)屬于中小手術(shù)，患者術(shù)前營養(yǎng)狀況較好，極少出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良的患者。重點人群主要是患有惡性腫瘤的老年人，及合并有其他胃腸疾病的患者等，如術(shù)前出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良，應(yīng)進行營養(yǎng)治療。原則上給予高能量、高糖類、高蛋白質(zhì)、高維生素的營養(yǎng)治療。2. 術(shù)后營養(yǎng)診斷 對于大部分患者，術(shù)后數(shù)天基本可以過度到經(jīng)口膳食，但對于以下幾類患者，還需進行營養(yǎng)治療。（1）術(shù)前營養(yǎng)治療患者，術(shù)后繼續(xù)營養(yǎng)治療；（2）嚴重營養(yǎng)不良而術(shù)前未進行營養(yǎng)治療者, 術(shù)后應(yīng)進行營養(yǎng)治療；（3）術(shù)后估計超過1周以上不能進食的患者;（4）術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者,因代謝需要量增加和禁食時間延長,需進行營養(yǎng)治療。3. 術(shù)后營養(yǎng)治療原則 高能量、高蛋白、高維生素膳食。膳食配置必需細軟，無需咀嚼，易吞咽消化，而且要有足夠的營養(yǎng)素供應(yīng)。一般口腔外科患者，如無并發(fā)癥，需要提供足夠的能量以減少機體對自身組織的分解，每日能量供給4050kcal/kg為宜，蛋白質(zhì)供給1.21.5g/kg.d，脂肪供給12g/kg，腫瘤或手術(shù)前后接受放射治療的患者，均應(yīng)增加蛋白質(zhì)及補充能量。（1）膳食種類1）流質(zhì)膳食：一般術(shù)后初期常用食物有米湯、蛋花湯、牛奶、麥乳精、菜汁、果汁、各種肉湯、藕粉、豆?jié){、豆腐腦、綠豆湯等。若行扁桃體手術(shù)，術(shù)后可以進食冰琪淋、冷牛奶、冰磚、冷米湯、冷藕粉等冷流質(zhì)。一般流質(zhì)膳食供能在8001600kcal/d。如果預(yù)期流質(zhì)膳食時間超過5天7天，則可以考慮進食勻漿膳食、整蛋白膳食以保證能量和營養(yǎng)素供應(yīng)。2）半流質(zhì)膳食：流質(zhì)膳食攝入23天后可轉(zhuǎn)為半流質(zhì)膳食。由于該膳食應(yīng)用時間較長，須供給足夠能量，全天總能量為2000kcal左右為宜，可選擇食物有菜泥、肉泥，碎面條、蛋花粥、蒸蛋羹、厚藕粉等。3）軟飯：對于口腔小手術(shù)患者，術(shù)后23天即可過渡到軟飯膳食，但對于口腔頜面腫瘤等術(shù)后患者，待口腔內(nèi)傷口幾近愈合后再行軟飯膳食，可選擇食物有爛米飯、面條、厚粥、餛飩、炒嫩蛋、蒸蛋、肉丸、魚丸、菜泥、牛奶等。不宜吃硬飯、大塊肉類，油煎炸、食物纖維多及刺激性食品。每天供給能量4050kcal/kg，蛋白質(zhì)1.21.5g/kg。（2）進食方法1）口服 術(shù)后口服進食對傷口無影響者均可采用，但應(yīng)注意口腔清潔，預(yù)防傷口感染；口服困難者可用橡皮管吸入。2）鼻飼 常用于口內(nèi)外貫通傷、下頜骨切除行植骨者及口內(nèi)植皮等。將各種營養(yǎng)液經(jīng)鼻胃管持續(xù)滴注或定時定量注入，保持傷口清潔，以利于愈合。（五）胃大部切除患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)治療胃大部切除術(shù)常用來治療胃癌和消化性潰瘍等疾病。此類患者常常由于進食受限、胃功能缺失及炎癥反應(yīng)等出現(xiàn)中重度營養(yǎng)不良。據(jù)報道，胃部腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率在7080%，而營養(yǎng)不良導(dǎo)致體重降低、貧血、營養(yǎng)不良性骨病等比較常見。1. 術(shù)前營養(yǎng)診斷與原則 胃大部切除術(shù)患者的術(shù)前營養(yǎng)治療目的是逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良，減少惡病質(zhì)的發(fā)生，糾正負氮平衡,使之能夠適應(yīng)手術(shù)的創(chuàng)傷，順利度過圍手術(shù)期。因此對于存在嚴重營養(yǎng)不良；頻繁惡心、嘔吐及厭食者；手術(shù)前后輔助化療的輕中度營養(yǎng)不良者，可在術(shù)前714 天行營養(yǎng)治療。首選腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可以采用經(jīng)口或鼻腸管飼營養(yǎng)，若存在梗阻或腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足，可考慮腸外營養(yǎng)治療，可以采用外周靜脈輸注或者中心靜脈輸注。原則上給予高能量、高糖類、高蛋白質(zhì)、高維生素的營養(yǎng)治療。2. 術(shù)后營養(yǎng)診斷與原則 胃大部切除術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)診斷可參考前一節(jié)。其術(shù)后營養(yǎng)治療原則如下：（1）長期膳食調(diào)節(jié) 注意供給高能量、高蛋白、高脂肪、富含維生素的食品。少量多餐：每天56餐，每次進流質(zhì)100ml左右，不宜過飽，開始12天給予清流質(zhì)，以后漸改為稠流質(zhì)膳食。隨病情逐漸好轉(zhuǎn)，改為少渣半流質(zhì)膳食，每餐主食50100g，每天56餐，以后可逐漸加量。定時定量進餐，利于消化吸收，并預(yù)防傾倒綜合征和低血糖癥。平時可服用胰酶及各種維生素，口服胃復(fù)安或嗎丁啉，以改善腹部飽脹等不適。必要時可間隔經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)，或給予要素膳食。（2）保證能量供給 總能量攝入量是決定胃切除術(shù)后能否順利恢復(fù)的關(guān)鍵，通常完全臥床患者所需能量為基礎(chǔ)代謝1.2倍，起床活動者加25%以上，體溫每升高1代謝率增加13%。胃切除術(shù)后早期能量攝入不足，體內(nèi)脂肪及蛋白質(zhì)分解以供給能量，尿氮增加，有負氮平衡及體重下降。所以胃切除術(shù)后早期應(yīng)靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑及維