鼻骨骨折 葛長紅 825杜.doc

內 黃 縣 人 民 醫(yī) 院姓名 葛長紅 病室505 床號12 住院號1013297入 院 記 錄姓名:葛長紅性別：男年齡：40歲過敏史：無職業(yè)：工人婚配:已民族：漢入院時間：2010-8-25 15:40現(xiàn)在住址：內黃縣馬上鄉(xiāng)葛莊郵政編碼：456300病史采取時間：2010-8-25 15:40聯(lián)系人姓名：呂玉民與病人關系:夫妻病史敘述著：本人聯(lián)系人住址:同上電話：7342154可靠程度:供參考 耳鼻喉科入院記錄（第1次）主 訴：外傷后鼻部疼痛出血2小時現(xiàn)病史：患者于2小時前被直徑約2cm的鋼纜擊傷面部。傷后面部鼻部疼痛、右鼻出血，出血量約10ml,數(shù)分鐘后自止。伴頭暈，無意識障礙、無頭痛及惡心嘔吐，無視物不清，未經治療，立即來我院就診。門診以“鼻骨骨折”收住我科。傷來未進食水，大小便無異常。既往史：既往體健。否認肝炎、結核等傳染病。無外傷、手術、輸血、獻血史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳，余系統(tǒng)回顧無異常。個人史：生于原籍，無疫區(qū)、疫水、放射物及化學毒物接觸史，無吸煙、飲酒、嗜好等不良嗜好婚姻史：適齡結婚，夫妻關系和睦，愛人體健。育有1女。家族史：父母及一兄長健康，否認家族性遺性疾病及傳染病史。體 格 檢 查體溫：36.5，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg 。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語明，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，屈光間質清，眼底無異常。耳鼻咽喉及頜面外科見?？魄闆r。頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫正常，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，未及細震顫，叩診心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟、無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱及四肢無畸形，各關節(jié)活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。專 科 情 況耳：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，無異常分泌物，鼓膜完整，標志物清，未見充血，乳突無壓痛。鼻：鼻尖向右偏，左鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。雙側下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。咽：咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，表面光滑，無異常分泌物，懸雍垂居中，咽反射靈敏。喉：間接喉鏡下見：會厭不充血，抬舉可，梨狀窩無積液，雙聲帶無充血，表面光滑。雙聲帶活動度良好，聲門閉合好。輔 助 檢 查鼻骨CT冠掃示：雙側鼻骨不對稱，左側鼻骨骨質結構不連續(xù)，可見骨折線影，且可見游離骨塊影。初步診斷：鼻骨骨折 代住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2010-8-25 15:40 首 次 病 程 記 錄患者，葛長紅，男性，40歲，主因：“外傷后鼻部疼痛出血2小時”入院。病歷特點：患者于2小時前被直徑約2cm的鋼纜擊傷面部。傷后面部鼻部疼痛、右鼻出血，出血量約10ml,數(shù)分鐘后自止。伴頭暈，無意識障礙、無頭痛及惡心嘔吐，無視物不清，未經治療，立即來我院就診。入院檢查：鼻尖向右偏，左鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。鼻骨CT冠掃示：雙側鼻骨不對稱，左側鼻骨骨質結構不連續(xù)，可見骨折線影，且可見游離骨塊影。初步診斷：鼻骨骨折診斷依據(jù)：1.外傷后鼻部疼痛出血2小時。2.鼻尖向右偏，左鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。雙側下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。3.鼻骨CT冠掃示：雙側鼻骨不對稱，左側鼻骨骨質結構不連續(xù)，可見骨折線影，且可見游離骨塊影。鑒別診斷：根據(jù)患者病史、查體，結合影象學檢查，初步診斷為：鼻骨骨折。但應排除合并有鼻中隔骨折，鼻中隔骨折患者多有鼻塞，檢查可見鼻中隔膨隆觸之軟，鼻部CT可發(fā)現(xiàn)鼻中隔骨折。 診療計劃：1.抗感染2.完善必要的輔助檢查3.行鼻骨骨折整復術4.支持及對癥處理代住院醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2010-8-25 16:00 杜鐵流副主任醫(yī)師查房記錄患者葛長紅，男性，40歲，以“外傷后鼻部疼痛出血2小時”為主訴入院，查體：鼻尖向右偏，左鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。雙側下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。鼻骨CT冠掃示：雙側鼻骨不對稱，左側鼻骨骨質結構不連續(xù)，可見骨折線影，且可見游離骨塊影。杜鐵流副主任醫(yī)師，診查病人后指出：診斷明確，盡早行鼻骨骨折整復術。 代住院醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2010-8-25 17:00 術前小結患者葛長紅，男性，40歲 一. 簡要病情：以“外傷后鼻部疼痛出血2小時”為主訴入院，查體：鼻尖向右偏，左鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。雙側下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。鼻骨CT冠掃示：雙側鼻骨不對稱，左側鼻骨骨質結構不連續(xù)，可見骨折線影，且可見游離骨塊影。二. 術前診斷:鼻骨骨折三手術名稱:鼻骨骨折整復術四. 麻醉方式:局部浸潤麻醉 五手術適應證和禁忌證：病人術前檢查血、尿常規(guī)均正常。無絕對手術禁忌證。病人要求手術，已簽字同意。六. 術前準備：1.術前檢查已完畢，無手術禁忌癥；2.向病人解釋病情及手術有關情況，病人要求手術，已簽字；3.備口周皮膚；剪鼻毛。4.應用抗生素及止血藥。 七. 擬于明日8時局部浸潤麻醉下行“鼻骨骨折整復術”術者為杜鐵流副主任醫(yī)師。 八. 注意事項：1.先以1：1000腎上腺素加1丁卡因表麻鼻腔，以減少出血；2.術后鼻腔填塞膨脹止血海綿； 九. 術后處理1.使用抗生素以防感染；2.術后兩天抽鼻腔膨脹止血海綿。 代住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2010-8-26 11:20 術后記錄葛長紅，男，40歲，術前診斷：鼻骨骨折.，于今日局麻下行鼻骨骨折整復術，局部浸潤麻醉成功后，應用鼻中隔剝離子伸入左側鼻腔嗅裂向外上方挑起，此時可感覺到復位成功。左側鼻腔填塞止血海綿術畢。術后安返病房?？股丶爸寡幬飸?。 2010-8-27 9:00術后第一天，患者訴頭痛，飲食睡眠均可，查神清、精神可，T:36.2,鼻腔內止血海綿填塞完好，少量滲血。繼續(xù)用藥。2010-8-29 9:00 術后第三天，患者未訴不適，飲食、睡眠均可，取出鼻腔內止血海綿，少量出血，數(shù)分鐘后自止，繼續(xù)用藥。 2010-8-30 8:00術后第四天，患者未訴異常不適，鼻腔通氣可，鼻腔內粘膜水腫，少量分泌物結痂，好轉出院。2010-8-30 8:00 出院記錄患者 葛長紅， 男 17歲入院日期：2010.8.25 出院日期：2010.8.30 住院6天入院時情況：患者于2小時前被直徑約2cm的鋼纜擊傷面部。傷后面部鼻部疼痛、右鼻出血，出血量約10ml,數(shù)分鐘后自止。伴頭暈，無意識障礙、無頭痛及惡心嘔吐，無視物不清。入院檢查：鼻尖向右偏，左鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。鼻骨CT冠掃示：雙側鼻骨不對稱，左側鼻骨骨質結構不連續(xù)，可見骨折線影，且可見游離骨塊影初步診斷：鼻骨骨折診治經過：入院后完成相關檢查，于8月26日在局麻下鼻骨骨折整復術，術后抗生素預防感染及對癥處理，鼻骨無明顯畸形，好轉出院。出院診斷：鼻骨骨折出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)院外藥物治療2.一周后復診。代住院醫(yī)師： 手 術 記 錄姓名：葛長紅 性別： 男 年齡：40歲 手術日期： 2010-8-26 手術時間8:408:50手術前診斷：鼻骨骨折手術后診斷：鼻骨骨折手術名稱：鼻骨骨折整復術施手術者：杜鐵流 助手：李靖麻醉方式：局部浸潤麻醉施行麻醉者：杜鐵流 洗手