臂叢神經(jīng)解剖說(shuō)明.doc

臂叢神經(jīng)解剖說(shuō)明（一）臂叢的組成和位置 臂叢 （brachial plexus） 由第58頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分纖維交織匯集而成。該神經(jīng)叢的主要結(jié)構(gòu)先經(jīng)斜角肌間隙向外側(cè)穿出，繼而在鎖骨后方行向外下進(jìn)入腋窩。進(jìn)入腋窩之前，神經(jīng)叢與鎖骨下動(dòng)脈關(guān)系密切，恰位于該動(dòng)脈的后上方。組成臂叢的5條脊神經(jīng)前支經(jīng)過(guò)反復(fù)分支、交織和組合后，最后形成3個(gè)神經(jīng)束。在腋窩內(nèi)，3個(gè)神經(jīng)束分別走行于腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后方，將該動(dòng)脈的中段挾持、包圍在中間。這3個(gè)神經(jīng)束也因此分別被稱為臂叢內(nèi)側(cè)束、臂叢外側(cè)束和臂叢后束，臂叢的主要分支多發(fā)源于該3條神經(jīng)束。（圖18-5）（二）臂叢的分支 與其他脊神經(jīng)叢相比，臂叢的分支最多，分支的分布范圍也十分廣泛。為了敘述的方便，可根據(jù)各分支發(fā)出的部位將其分為鎖骨上分支和鎖骨下分支兩大類。鎖骨上分支在鎖骨上方發(fā)自臂叢尚未形成3條神經(jīng)束之前的各級(jí)神經(jīng)干，鎖骨下分支則在鎖骨下方發(fā)自臂叢的內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束。1.鎖骨上分支 多為行程較短的肌支，分布于頸深肌群、背部淺層?。ㄐ狈郊〕猓⒉糠中厣现〖吧现珟Ъ?。其主要分支有：（1）胸長(zhǎng)神經(jīng)（57）：起自相應(yīng)神經(jīng)根，形成后在臂叢主要結(jié)構(gòu)的后方斜向外下進(jìn)入腋窩，繼沿胸側(cè)壁前鋸肌表面伴隨胸外側(cè)動(dòng)脈下行，分布于前鋸肌和乳房外側(cè)份。此神經(jīng)的損傷可導(dǎo)致前鋸肌癱瘓，出現(xiàn)以肩胛骨內(nèi)側(cè)緣翹起為特征的“翼狀肩”體征。（2）肩胛背神經(jīng) (4，5)：自相應(yīng)脊神經(jīng)根發(fā)出后，穿中斜角肌向后越過(guò)肩胛提肌，在肩胛骨和脊柱之間伴肩胛背動(dòng)脈下行，分布至菱形肌和肩胛提肌（圖18-6）。（3）肩胛上神經(jīng) （suprascapular nerve） (5、6) 起自臂叢的上干，向后走行經(jīng)肩胛上切跡進(jìn)入岡上窩，繼而伴肩胛上動(dòng)脈一起繞肩胛岡外側(cè)緣轉(zhuǎn)入岡下窩，分布于岡上肌、岡下肌和肩關(guān)節(jié)。肩胛上切跡處該神經(jīng)最易損傷，損傷后表現(xiàn)出岡上肌和岡下肌無(wú)力，肩關(guān)節(jié)疼痛等癥狀（圖18-6）。2.鎖骨下分支 分別發(fā)自臂叢的三個(gè)束，多為行程較長(zhǎng)的分支，分布范圍廣泛，包括肩部、胸腰部、臂部、前臂部和手部的肌、關(guān)節(jié)及皮膚。（1）肩胛下神經(jīng) （subscapular nerve） (C5C)：發(fā)自臂叢的后束，常分為上支和下支，分別進(jìn)入肩胛下肌和大圓肌，支配該二肌的運(yùn)動(dòng)。（2）胸內(nèi)側(cè)神經(jīng) （medial pectoral nerve） (8、1)：發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，穿過(guò)腋動(dòng)脈和腋靜脈之間彎曲前行，后與胸外側(cè)神經(jīng)的一支匯合，從深面進(jìn)入并支配胸小肌，尚有部分纖維穿出該肌或繞其下緣分布于胸大肌。（3）胸外側(cè)神經(jīng) （lateral pectoral nerve）(57)：起自臂叢外側(cè)束，跨過(guò)腋動(dòng)、靜脈的前方，穿過(guò)鎖胸筋膜后行于胸大肌深面，并分布至該肌。此神經(jīng)在走行過(guò)程中，尚發(fā)出一支與胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的分支匯合，分布于胸小肌。（4）胸背神經(jīng) （thoracodorsal nerve） (68)：發(fā)自臂叢后束，沿肩胛骨外側(cè)緣伴肩胛下血管下行，分支分布于背闊肌。乳腺癌根治術(shù)過(guò)程中清除淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意勿傷及此神經(jīng)。（5）腋神經(jīng) （axillary nerve ）(5，6)：從臂叢后束發(fā)出，與旋肱后血管伴行向后外方向，穿經(jīng)腋窩后壁的四邊孔后，繞肱骨外科頸至三角肌深面，發(fā)支支配三角肌和小圓肌。余部纖維自三角肌后緣穿出后延為皮神經(jīng)，分布于肩部和臂外側(cè)區(qū)上部的皮膚，稱為臂外側(cè)上皮神經(jīng)。肱骨外科頸骨折、肩關(guān)節(jié)脫位和使用腋杖不當(dāng)所致的重壓，都有可能造成腋神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致三角肌癱瘓。此時(shí)表現(xiàn)為臂不能外展，肩部和臂外上部皮膚感覺(jué)障礙。由于三角肌萎縮，患者肩部亦失去圓隆的外形。（6）肌皮神經(jīng) （musculocutaneous nerve） (57)：自臂叢外側(cè)束發(fā)出后，向外側(cè)斜穿喙肱肌，在肱二頭肌與肱肌之間下行，沿途發(fā)支分布于以上三肌。此外另有纖維在肘關(guān)節(jié)稍下方，從肱二頭肌下端外側(cè)穿出深筋膜，分布于前臂外側(cè)份的皮膚，稱為前臂外側(cè)皮神經(jīng)。肱骨骨折和肩關(guān)節(jié)損傷時(shí)可伴發(fā)肌皮神經(jīng)的損傷，此時(shí)表現(xiàn)為屈肘無(wú)力以及前臂外側(cè)部皮膚感覺(jué)的減弱。（7）正中神經(jīng) （median nerve） (61)：由分別發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束的內(nèi)側(cè)根和外側(cè)根匯合而成。兩根挾持腋動(dòng)脈向外下方呈銳角合為正中神經(jīng)主干后，先行于動(dòng)脈的外側(cè)，繼而在臂部沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行。下行途中，逐漸從外側(cè)跨過(guò)肱動(dòng)脈至其內(nèi)側(cè)，伴隨同名血管一起降至肘窩。從肘窩繼續(xù)向下穿旋前圓肌和指淺屈肌腱弓后在前臂正中下行，于指淺、深屈肌之間到達(dá)腕部，然后行于橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌鍵之間，并進(jìn)入屈肌支持帶深面的腕管，最后在掌腱膜深面分布至手掌。 正中神經(jīng)在臂部一般沒(méi)有分支，在肘部及前臂發(fā)出許多肌支，其中沿前臂骨間膜前面下行的骨間前神經(jīng)較粗大，行程較長(zhǎng)。正中神經(jīng)在前臂的分布范圍較廣，支配除肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半以外的所有前臂屈肌和旋前肌。在手部屈肌支持帶的下方正中神經(jīng)發(fā)出一粗短的返支，行于橈動(dòng)脈掌淺支外側(cè)進(jìn)入魚(yú)際，支配除拇收肌以外的魚(yú)際肌群。在手掌區(qū)，正中神經(jīng)發(fā)出數(shù)條指掌側(cè)總神經(jīng)，每一條指掌側(cè)總神經(jīng)下行至掌骨頭附近又分為兩支指掌側(cè)固有神經(jīng)，后者沿手指的相對(duì)緣行至指尖。正中神經(jīng)在手部的分布可概括為：運(yùn)動(dòng)纖維支配第1、2蚓狀肌和魚(yú)際?。词占〕猓?；感覺(jué)纖維則分布于橈側(cè)半手掌、橈側(cè)三個(gè)半手指掌面皮膚及其中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)指背皮膚（圖18-9，11）。 正中神經(jīng)極易在前臂和腕部外傷時(shí)被損傷，此時(shí)出現(xiàn)該神經(jīng)分布區(qū)的功能障礙。旋前肌綜合征為正中神經(jīng)在穿過(guò)旋前圓肌和指淺屈肌起點(diǎn)腱弓處受壓損傷后出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為該神經(jīng)所支配的肌收縮無(wú)力和手掌感覺(jué)障礙。在腕管內(nèi)，正中神經(jīng)也易因周圍結(jié)構(gòu)的炎癥、腫脹和關(guān)節(jié)的病變而受壓損傷，出現(xiàn)腕管綜合征，表現(xiàn)為魚(yú)際肌萎縮，手掌變平呈“猿掌”，同時(shí)橈側(cè)三個(gè)半手指掌面皮膚及橈側(cè)半手掌出現(xiàn)感覺(jué)障礙（圖18-12）。 正中神經(jīng)的體表投影：在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝上端肱動(dòng)脈的搏動(dòng)處確定一點(diǎn)，在肘部肱骨內(nèi)、外上髁間連線中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)確定另一點(diǎn)，此二點(diǎn)之間的連線即為正中神經(jīng)在臂部的投影線。將此投影線延至腕部橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱連線的中點(diǎn)，即為正中神經(jīng)在前臂的投影線。（8）尺神經(jīng) （ulnar nerve） (8，1)：自臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出后，從腋動(dòng)、靜脈之間穿出腋窩，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝伴行于肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)至臂中份。繼而穿內(nèi)側(cè)肌間隔至臂后區(qū)內(nèi)側(cè)，下行進(jìn)入肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝。在此由后向前穿過(guò)尺側(cè)腕屈肌的起點(diǎn)，行至前臂前內(nèi)側(cè)份。到達(dá)前臂后，尺神經(jīng)伴隨尺動(dòng)脈，在其內(nèi)側(cè)下行于尺側(cè)腕屈肌與指深屈肌之間。在橈腕關(guān)節(jié)上方尺神經(jīng)發(fā)出手背支后，主干在豌豆骨橈側(cè)、屈肌支持帶淺面分為淺支和深支，在掌腱膜深面、腕管淺面進(jìn)入手掌（圖18-7）。 尺神經(jīng)在臂部不發(fā)任何分支，在前臂上部發(fā)肌支支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半。從橈腕關(guān)節(jié)上方發(fā)出的手背支，在腕部伸肌支持帶淺面轉(zhuǎn)至手背部，發(fā)分支分布于手背尺側(cè)半和小指、環(huán)指及中指尺側(cè)半背面皮膚。淺支分布于小魚(yú)際表面的皮膚、小指掌面皮膚和環(huán)指尺側(cè)半掌面皮膚。深支分布于小魚(yú)際肌、拇收肌、骨間掌側(cè)肌、骨間背側(cè)肌及第3、4蚓狀?。▓D18-9，10，11）。 尺神經(jīng)容易受到損傷的部位包括肘部肱骨內(nèi)上髁后方、尺側(cè)腕屈肌起點(diǎn)處和豌豆骨外側(cè)。尺神經(jīng)在上兩個(gè)部位受到損傷時(shí)，運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為屈腕力減弱，環(huán)指和小指遠(yuǎn)節(jié)指關(guān)節(jié)不能屈曲，小魚(yú)際肌和骨間肌萎縮，拇指不能內(nèi)收，各指不能相互靠攏。同時(shí)，各掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，出現(xiàn)“爪形手”（圖18-12）。感覺(jué)障礙則表現(xiàn)為手掌和手背內(nèi)側(cè)緣皮膚感覺(jué)喪失。若在豌豆骨處受損，由于手的感覺(jué)支早已發(fā)出，所以手的皮膚感覺(jué)不受影響，主要表現(xiàn)為骨間肌的運(yùn)動(dòng)障礙。 尺神經(jīng)的體表投影：自胸大肌下緣肱動(dòng)脈起始段搏動(dòng)點(diǎn)開(kāi)始，向下內(nèi)側(cè)到肱骨內(nèi)上髁與鷹嘴之間的連線為尺神經(jīng)在臂部的投影線。將此線在前臂的尺側(cè)延至豌豆骨的外側(cè)，則為尺神經(jīng)在前臂的投影線。尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)位置最淺，極易觸及。（9）橈神經(jīng) （radial nerve） (51)：為臂叢后束發(fā)出的神經(jīng)分支。該神經(jīng)發(fā)出后始位于腋動(dòng)脈的后方，與肱深動(dòng)脈伴行，先經(jīng)肱三頭肌長(zhǎng)頭和內(nèi)側(cè)頭之間，繼而沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段后面行向外下，在肱骨外上髁上方穿過(guò)外側(cè)肌間隔至肱橈肌與肱肌之間，后繼續(xù)下行于肱肌與橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌之間。橈神經(jīng)在肱骨外上髁前方分為淺支和深支兩終末支。橈神經(jīng)淺支為皮支，自肱骨外上髁前外側(cè)向下沿橈動(dòng)脈外側(cè)下行，在前臂中、下1/3交界處轉(zhuǎn)向背側(cè)，繼續(xù)下行至手背部，分為45支指背神經(jīng)，分布于手背橈側(cè)半皮膚和橈側(cè)三個(gè)半手指近節(jié)背面的皮膚。橈神經(jīng)深支較淺支粗大，主要為肌支。該支在橈骨頸外側(cè)穿過(guò)旋后肌至前臂后面，沿前臂骨間膜后面，在前臂淺、深伸肌群之間下行達(dá)腕關(guān)節(jié)背面，沿途發(fā)支分布于前臂伸肌群、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和掌骨間關(guān)節(jié)。因其走行及分布的特點(diǎn)，深支又被稱為骨間后神經(jīng)。 橈神經(jīng)在臂部亦發(fā)出較多分支，其中肌支主要分布于肱三頭肌、肘肌、肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌。關(guān)節(jié)支分布于肘關(guān)節(jié)。皮支共有3支：臂后皮神經(jīng)在腋窩發(fā)出后分布于臂后區(qū)的皮膚；臂外側(cè)下皮神經(jīng)在三角肌止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)淺出，分布于臂下外側(cè)部的皮膚；前臂后皮神經(jīng)自臂中份外側(cè)淺出下行至前臂后面，后達(dá)腕部，沿途分支分布于前臂后面皮膚。 橈神經(jīng)在肱骨中段和橈骨頸處骨折時(shí)最易發(fā)生損傷。在臂中段的后方，橈神經(jīng)緊貼肱骨的橈神經(jīng)溝走行，因此肱骨中段或中、下1/3交界處骨折容易合并橈神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致前臂伸肌群的癱瘓，表現(xiàn)為抬前臂時(shí)呈“垂腕”狀，同時(shí)第1、2掌骨間背面皮膚感覺(jué)障礙明顯。橈骨頸骨折時(shí)，可損傷橈神經(jīng)深支，出現(xiàn)伸腕無(wú)力，不能伸指等癥狀。 橈神經(jīng)的體表投影：自腋后襞下緣外側(cè)端與臂相交處斜向外下連于肱骨外上髁，此連線即為橈神