全髖關節(jié)置換的工作制度和操作流程.doc

全髖關節(jié)置換術是用人造髖關節(jié)置換所有或部分髖關節(jié)以重建關節(jié)運動功能的一種修復手術。髖關節(jié)置換術主要用于中老年人。由于人造關節(jié)會發(fā)生磨損，手術通常不用于青年。工作制度：股骨頭置換術或者（全）髖關節(jié)置換術的適應癥1、 保守治療無效的髖關節(jié)疼痛（非甾體類抗炎藥治療6個月以上）；2、 X線確診的髖關節(jié)骨關節(jié)炎或關節(jié)炎；3、 因髖關節(jié)疼痛不能工作、睡覺或活動；4、 髖關節(jié)修復術后關節(jié)不穩(wěn)；5、 部分髖部骨折；6、 髖關節(jié)腫瘤。股骨頭置換術或者（全）髖關節(jié)置換手術的禁忌癥1、髖部感染；2、髖關節(jié)周圍皮膚缺失；3、股四頭肌癱瘓；4、腿和足部嚴重的血管性疾?。ㄖ車懿∽儯?；5、神經病變（神經?。┯绊戵y部；6、嚴重的限制性神經功能紊亂；7、嚴重的全身性疾?。膊⊥砥?，如癌轉移）；操作流程：1.體位以選擇不同切口而定。用后外側切口時，病人側臥，患側在上。外側或前外側切口，患者平臥，患側臀部墊高。 2.切口與顯露切口選擇應依據髖關節(jié)畸形、軟組織攣縮情況、術者的經驗和習慣而定。選擇原則應能便于軟組織松解、關節(jié)充分顯露和假體置入。臨床多用后外側、前外側切口和顯露途徑（見髖關節(jié)顯露途徑）。本文以前外側切口為例敘述。 3.切除關節(jié)囊，脫位髖關節(jié)顯露髖關節(jié)囊后，分離關節(jié)囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉子基底，切除關節(jié)囊及滑膜。將髖關節(jié)外旋、內收，使股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關節(jié)囊和滑膜。如髖關節(jié)強直，應先鑿斷股骨頸，然后用髖臼鑿取出股骨頭。脫位后應結合術前畸形仔細檢查軟組織攣縮情況，并于松解，直至髖的各方向活動無阻礙為止。 4.切除股骨頭，修整股骨頸，擴大髓腔見人工股骨頭置換術。用干紗布塞緊髓腔止血，暫勿置入假體，以免影響髖臼的處理。 5.清理髖臼在髖關節(jié)周圍軟組織中有坐骨神經，股動、靜脈和股神經，為避免損傷，應用帶尖或帶齒拉勾，尖齒勾在髖臼緣外的骨上后，向外傾斜即可拉開周圍軟組織，這樣可避免滑脫，并可滿意顯露髖臼。切除關節(jié)盂唇、圓韌帶、所有臼內軟組織及軟骨面。如果骨質很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨；如髖臼緣有過多骨贅，應予適當切除；如頭臼融合，應先用平鑿在頭臼間刻痕，再用髖臼鑿將頭部鑿除，形成一個假臼。用與人工髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼，直至能完全容納人工髖臼后，再適當擴大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時應注意方向，即外傾4050，閃傾1015，以便人工髖臼的安置。同時注意髖臼外緣頂部的骨質不能去除太多，以保持術后人工髖臼的穩(wěn)定；又臼的內壁較薄，銼時注意不要穿透，對骨質疏松病人尤需注意。然后在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以強化骨水泥的粘固強度。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然后保持干紗布壓迫直至應用骨水泥充填。 6.安放人工髖臼術者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內，3個強化孔也必須注意充滿。然后把人工髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髖臼調位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，并利用調位器的二臂，根據體位調正和保持人工髖臼于外傾45和前傾1015位；同時，將人工髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化后，才可去掉調位加壓器。如在骨水泥開始硬化后，移動臼帽的位置，勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而松脫，必須避免。如果發(fā)現(xiàn)臼帽安放位置不當，則應果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗干凈后，再重復上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出，說明固定不會好，也應取出重新安放。如果固定牢靠，即可檢查并清除骨贅、多余骨水泥及散在軟組織中的骨片等。 7.人工股骨頭置換將選用的股骨頭直接安放在髖臼內，測試是否合適。應與該頭臼大小一致，活動自由，在拔出髖臼時有一定的負壓。國產型人工股骨頭的柄上有兩個孔供植骨或骨水泥強化固定用。因此，插入髓腔內的假體柄可用填塞植骨或骨粘固劑（骨水泥）兩種方法固定。在固定之前，應先將人工股骨頭柄試行插入髓腔，復位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關節(jié)活動范圍是否合適，如有不當應予補救后再作最后固定。 植骨固定：用股骨頭把持器固定人工股骨頭外側孔，保持15的前傾角，將人工股骨頭頸部長軸順股骨頸切骨面長軸安放，用力將人工股骨頭插入髓腔，最后的部分應用錘入器將其慢慢錘入圖1.錘入過程中將松質骨塊嵌入假體柄的孔內，以期植骨與骨干愈合而固定。最后錘至股骨距恰好托住人工股骨頭底面內側為止。但此法固定不牢靠，在人工股骨頭柄周圍易發(fā)生透明帶與硬化帶，即為松動的結果，也是術后引起疼痛的主要原因之一。 骨粘固劑（骨水泥）固定：將髓腔內側的松質骨刮除，僅剩皮質骨，使骨水泥可牢固地粘著圖1.沖洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝塊，然后用干紗布填塞止血，務須在干燥環(huán)境下填入骨水泥。為不使骨水泥與手套上的血、水及骨屑混合，術者應另換干燥并潔凈的手套操作。然后開始調制骨水泥，將拔絲期呈粘糊狀的骨水泥用手指或水泥槍充填在股骨干髓腔內，下端要超過骨頭柄的下端。最好在柄的遠端先置入一團骨水泥栓，這樣可避免骨水泥過多地進入髓腔圖1；在保持人工股骨頭頸部前傾角的位置下，按上述方法最后錘入人工股骨頭。為減少骨水泥單體的吸收中毒，在填入骨水泥前，應在相當于人工股骨頭柄下端的股骨干上鉆孔，直通髓腔，由此插入一根直徑3mm的塑料導管，充滿肝素液，使髓腔內氣體和骨水泥在聚合過程中釋放出的單體從導管排出。假體置入后要持續(xù)保持人工股骨頭的位置，待骨水泥聚合完成、干固后（約需1020分鐘），才能放松保持力，拔出導管。也可從上向下置入一根塑膠管，以便在充填骨