卒中病人如何預(yù)防下肢靜脈血栓.ppt

卒中患者如何預(yù)防下肢靜脈血栓 23區(qū)李慧 為什么卒中患者易發(fā)生靜脈血栓 發(fā)生靜脈血栓的原因有哪些 靜脈栓塞與動(dòng)脈栓塞如何區(qū)別 課前思考 流行病學(xué) 美國(guó)每年約有50萬(wàn)人患此病 我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)字 但并不少見(jiàn) 靜脈血栓給社會(huì)帶來(lái)沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂 另外 首次發(fā)病之后一年內(nèi)1 10以上患者再次復(fù)發(fā) DVT形成機(jī)制 血液的高凝狀態(tài) 血管壁損傷 血流緩慢 造成深靜脈血栓形成 單一因素較少致病 2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用 臨床表現(xiàn) 靜脈栓塞 下肢腫脹 疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀 小腿至足踝膚溫增高 患肢小腿皮膚顏色早期無(wú)明顯改變 病變后期可有皮膚顏色加深 后期患肢小腿處有瘙癢 脫屑 濕疹和潰瘍等營(yíng)養(yǎng)障礙性 改變病變多局限于患肢足靴區(qū) 肢體動(dòng)脈搏動(dòng)正常 病變后期 患肢可有足靴區(qū)潰瘍另外下肢靜脈血管好似血液流回心臟的 高速公路 若血栓脫落可直達(dá)心臟 進(jìn)入肺動(dòng)脈 可導(dǎo)致肺栓塞 輕癥患者可無(wú)癥狀或出現(xiàn)輕度的胸悶 憋氣 咳嗽 痰中帶血和心悸等 若大塊血栓脫落所致的重度肺栓塞會(huì)發(fā)生猝死 動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn) 典型表現(xiàn)為5 P 征 疼痛 Pain 往往是最早出現(xiàn)的癥狀 約20 病人最先出現(xiàn)癥狀是麻木 而疼痛并不明顯 蒼白 Pallor 皮膚顏色及溫度的變化動(dòng)脈栓塞后肢體的血液循環(huán)障礙 栓塞平面以下肢體皮膚呈臘樣蒼白或部分紫紺 抬高肢體后皮膚蒼白更為明顯 缺血進(jìn)一步發(fā)展 患肢皮溫下降 以肢體的栓塞的遠(yuǎn)端最明顯 麻木 Paresthesia 患肢遠(yuǎn)端呈長(zhǎng)襪型感覺(jué)喪失區(qū) 這是由于周?chē)窠?jīng)缺血引起功能障礙 近端有感覺(jué)減退區(qū) 再近端可有感覺(jué)過(guò)敏區(qū) 患肢還可有針刺樣感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)障礙 Paralysis 神經(jīng)及肌肉缺血嚴(yán)重者出現(xiàn)肌力減弱 甚至麻痹不能運(yùn)動(dòng) 出現(xiàn)不程度的手或足下垂 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 Pulselessness 栓塞后肢體栓塞平面以下的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 常見(jiàn)橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 除臨床表現(xiàn)外 還有哪些方法判斷深靜脈血栓形成 一 下肢周徑的測(cè)量方法 二 血管多普勒超聲檢查 三 下肢上行性靜脈造影 輔助檢查 五 磁共振靜脈造影 六 多排螺旋CT靜脈造影 輔助檢查 D二聚體檢查 200ug L 主要反映纖維蛋白溶解功能 增高或陽(yáng)性見(jiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn) 如 高凝狀態(tài) 彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血 溶栓治療等肺栓塞 心梗 腦梗 靜脈血栓形成均可導(dǎo)致其升高是DVT早期診斷和排除的重要工具卒中后幾天內(nèi)患者D 二聚體水平較高 在30d內(nèi)降至基線(xiàn) 因此 急性期和康復(fù)期的正常范圍不同 確診后 如何治療呢 藥物治療非藥物治療 時(shí)間 高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始 低分子肝素 法胺明 克賽針主要由腎臟排泄 不需監(jiān)測(cè)出血狀況 除非在較特殊的情況下如腎衰竭 內(nèi)生肌酐清除率100kg 極度消瘦 體重2 0時(shí) 停用肝素 INR值越高 凝血時(shí)間越長(zhǎng) 健康成年人大約1 0 靜脈血栓保持在2 0 2 5 抗凝劑的應(yīng)用 適應(yīng)證 新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者 盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者 急性大面積PE 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 無(wú)出血傾向的患者 溶栓的時(shí)間窗 越早越好 但14天仍可獲益 溶栓藥物尿激酶負(fù)荷量為4400IU kg 繼以2200IU kg h 滴注12h Rt PA100mg滴注2h 同時(shí)合用肝素 注意事項(xiàng)溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括 血紅蛋白 血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù) 血型以備輸血時(shí)用 溶栓治療 非藥物治療 制動(dòng)腔靜脈濾器導(dǎo)管溶栓治療 制動(dòng) 對(duì)于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者 僅需鼓勵(lì)及早活動(dòng)即可 對(duì)已發(fā)生DVT的患者 在積極抗凝下 可在能耐受的情況下離床活動(dòng) 腔靜脈濾器近端靜脈血栓形成 患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥 PE復(fù)發(fā)高危患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥 某些急性上肢DVT患者 如存在抗凝禁忌證 應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器 經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞 DVT PE 仍復(fù)發(fā) 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 禁忌證 靜脈解剖異常 妊娠 欲置入部位近端出現(xiàn)栓子 TrapEaseTM永久性腔靜脈濾器 可回收腔靜脈濾器 介入和外科治療 導(dǎo)管抽吸 Forgaty導(dǎo)管取栓 或破碎和外科血栓切除術(shù)治療 導(dǎo)管溶栓治療DVT 有哪些方法 對(duì)于易發(fā)生栓塞的卒中病人如何預(yù)防 改變生活方式 避免肥胖 少動(dòng) 長(zhǎng)時(shí)間臥床及航空旅行 戒煙和控制血壓 機(jī)械措施 穿加壓彈力襪 氣壓靴 藥物 肝素 目前預(yù)防手術(shù)后DVT多用低分子肝素 通常7 10d 高危者30d 華法林和阿司匹林 基本預(yù)防措施 基本預(yù)防措施 在四肢或盆腔鄰近靜脈周?chē)牟僮鲬?yīng)輕巧 精細(xì) 避免靜脈內(nèi)膜損傷 不要再患肢輸液 尤其是下肢術(shù)后抬高患肢時(shí) 不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕 以免影響小腿深靜脈回流 鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始經(jīng)常的足 趾的主動(dòng)活動(dòng) 并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作 肢體及股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉 踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸20次 2小時(shí) 盡可能早期離床活動(dòng) 下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪 機(jī)械預(yù)防措施 足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置加壓彈性襪它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速 降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率 但在臨床試驗(yàn)中 抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施因此這些方法只用于有高危出血因素的患者 或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效 氣壓泵 是一種模仿 生理性足泵 通過(guò)采用輸送脈沖壓力氣體沖擊 來(lái)較大幅度提高動(dòng)靜脈血回流速度能防止靜脈血液淤滯 加快動(dòng)脈循環(huán) 可有效預(yù)防 1 深靜脈血栓形成 2 快速消除肢體水腫以及其他因改善循環(huán)帶來(lái)的臨床功效 3 促進(jìn)血液循環(huán)改善因外周動(dòng)脈供血不足所導(dǎo)致的間歇性跛足 下肢墜脹及疼痛 糖尿病足等癥狀 手掌和手背也有類(lèi)似泵壓機(jī)制 氣壓泵 彈力襪 防治靜脈曲張預(yù)防長(zhǎng)期臥床病人的下肢深靜脈血栓形成消除水腫 彈力襪分為 s M L XL號(hào) 量出穿者3處主要尺寸 厘米 腳踝 腳脖子最細(xì)處 周長(zhǎng) 小腿肚最粗處 大腿最粗處周長(zhǎng) 彈力襪壓力分級(jí) 一級(jí)低壓預(yù)防保健型 15 25mmHg 適用于靜脈曲張 血栓高發(fā)人群的預(yù)防保健一級(jí)中壓初期治療型 25 30mmHg 靜脈曲張初期患者二級(jí)高壓中度治療型 30 40mmHg 下肢有明顯的靜脈曲張并伴有不適感 靜脈