淋巴結超聲診斷

淋巴結形似腎，由皮質髓質組成。 淋巴結的構造可因生理和病理情況不同而有所改變，與年齡、部位，有無病變等有關 解剖區(qū)域 淋巴結大小 縱橫比（L/T） 淋巴結邊界 淋巴門 淋巴結皮質 淋巴結內部回聲 輔助特征 與鄰近血管關系 彩色血流顯像及多譜勒淋巴結大小 在同一切面圖上測量最大縱徑L與橫徑T，橫徑比縱徑更有價值。（圖4-4-1） 正常淋巴結橫徑上限為5-8mm，若以5mm為限，則敏感性較高而特異性下降；若以8mm為限，則敏感性下降而特異性增高。 下頜下、上頸部淋巴結通常較其它部位的淋巴結要大，這可能與口腔經常發(fā)炎有關。 二腹肌區(qū)域淋巴結橫徑8mm、或頸部其它區(qū)域淋巴結橫徑7mm，都應考慮惡性淋巴結，特別要懷疑鼻咽喉部腫瘤。 非特異性炎癥引起的淋巴結腫大，通常是縱橫徑均勻性增大。 轉移性淋巴結一般都很大，然而感染性淋巴結可以和轉移性淋巴結一般大小，也有較小的淋巴結內發(fā)生轉移灶。 對已知原發(fā)腫瘤患者進行動態(tài)觀察，發(fā)現相關部位淋巴結腫大，則高度提示淋巴結轉移?？v橫比（L/T） 又稱淋巴結圓形指數，在同一切圖上縱徑L除以橫徑T，是診斷淋巴結腫大的主要指標。 良性淋巴結：多趨向于棱形、長橢圓形、長卵圓形，L/T2。（圖4-4-2）但正常情況下，下頜下、腮腺淋巴趨向于圓形，95%的下頜下淋巴結，59%的腮腺淋巴結L/T2。 惡性淋巴結：形態(tài)趨向于圓形，（圖4-4-3）但惡性淋巴結早期可能呈卵圓形。 L/T為1.5時，超聲區(qū)分正常反應性淋巴結與病理性淋巴結的敏感性為71%，特異性為65%；L/T為2時，敏感性提高到81-95%，特異性提高到67-96%。淋巴結邊界 轉移性淋巴結和淋巴瘤其邊界銳利（圖4-4-3），而反應性增生和正常淋巴結邊界光滑不銳。 結核性淋巴結其邊界通常不銳，這是周圍軟組織水腫和腺周圍炎引起。（圖4-4-4） 已確診的惡性淋巴結其邊界不銳，預示包膜外有蔓延，有助于患者預后的評估。淋巴門 淋巴門分三型：寬闊型淋巴門的形態(tài)與淋巴結一致，長軸切面上呈橢圓形；狹窄型淋巴門呈裂隙樣改變；缺失型淋巴門為中心部的高回聲結構消失。 正常情況下85-90%的有與淋巴結形態(tài)相符合的長條形淋巴門（圖4-4-2）。 淋巴門增大與淋巴管和血管數量增多，慢性炎癥增生有關。淋巴門回聲減低與淋巴結皮質受浸潤有關。 炎癥活躍、惡性淋巴結，淋巴門變薄，呈裂隙樣，最后完全消失（圖4-4-3，圖4-4-4）。盡管轉移性淋巴結、淋巴瘤、淋巴結核趨向于淋巴門消失，但早期因髓竇沒有完全破壞，故仍可見正常淋巴門。（圖4-4-5） 有一種淋巴門消失，是大量脂肪浸潤淋巴結，使整個淋巴結呈高回聲。淋巴結皮質 淋巴結皮質形態(tài)分三型，狹窄型，長軸切面上最寬處皮質厚度小于淋巴門直徑的1/2；向心性寬闊型，皮質厚度大于淋巴門直徑的1/2；偏心性寬闊型，皮質局限性增厚，增厚的皮質是最薄處皮質的2倍。 狹窄型皮質，幾乎均見于良性淋巴結，只有9%的惡性淋巴結皮質狹窄，但通常伴有轉移所致的擴大的高回聲淋巴門。 向心性寬闊型皮質多見于惡性淋巴結，見于良性淋巴結的常伴有周邊淋巴小結肥大表現。 偏心性寬闊型皮質絕大多數見于惡性淋巴結（圖4-4-6），有時也可因皮質內的肉芽腫和局灶性濾泡增生。內部回聲 一般與毗鄰肌肉相比較定義淋巴結回聲水平，回聲有強弱之分，分布有均與不均之分，不均又分灶性液性無回聲區(qū)和強回聲光點。正常淋巴結、反應性淋巴結、淋巴瘤、淋巴結核回聲較毗鄰肌肉回聲顯度降低。 淋巴瘤回聲具有假囊表現，即低回聲伴后方回聲增強；現在應用新型探頭很少表現假囊回聲，多見微小結節(jié)灶。淋巴瘤回聲隨著化療后組織的纖維化而增強。 惡性淋巴結和淋巴結核內部回聲多變不一。 除甲狀腺乳頭狀癌轉移趨向于高回聲，其它腫瘤轉移的通常多呈低回聲。因此高回聲淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌轉移的有效標志。 無回聲區(qū)常由轉移的鱗狀細胞癌液化壞死，或由甲狀腺的囊性乳頭狀癌、鼻咽部癌轉移性淋巴結囊性變所致。 斑塊狀高回聲區(qū)見于結核性淋巴結，這是凝固壞死所致，常合并囊性變。 皮質部的大斑狀鈣化灶可見于肉芽腫疾病或化療放療的淋巴結中。 淋巴結內微小鈣化點見于甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌的轉移。（圖4-4-7）輔助特征 淋巴結毗鄰軟組織水腫：表現淋巴結周圍呈彌漫性低回聲，筋膜回聲缺失。（圖4-4-8） 淋巴結相互融合：淋巴結成串連于一起，其間為異常軟組織。（圖4-4-9） 毗鄰軟組織水腫與淋巴結相互融合是結核性淋巴結的常見特征。在轉移性淋巴結和淋巴瘤相對較少。 必須注意淋巴結毗鄰軟組織水腫與淋巴結相互融合，也可見頸部接受過放療的患者。與鄰近血管關系 觀察血管有無受壓，血管壁是否完整，淋巴結與血管接觸的長度，包繞血管的度數，探頭加壓或吞咽試驗來判斷血管浸潤的程度。 腫大的淋巴結壓迫血管時，可造成血管變形，（圖4-4-10）動脈搏動減弱。 轉移性淋巴結浸潤到血管時的直接征象：血管受壓變形，血管壁回聲帶被低回聲所間隔，搏動減弱甚至消失。 轉移性淋巴結浸潤到血管時的間接征象：淋巴結與血管接觸的長度35mm，或淋巴結包繞血管180。 超聲診斷靜脈血管浸潤難度大，但一旦頸內靜脈內見到血栓形成時，無論淋巴結有無腫大，均應考慮轉移性淋巴結，因為炎性淋巴結不會伴有血栓形成，除非頸內靜脈內膜有炎癥。彩色血流顯像及頻譜多普勒 淋巴門型：血流信號沿著高回聲的淋巴門分布，或從淋巴門血管主干放射狀發(fā)出。就考慮是淋巴門血管型，也不論該血流是位于淋巴結中央或邊緣。（圖4-5-1）多見于良性淋巴結，淋巴瘤也較常見。 中央型：血流信號位于淋巴結中央，經多切面掃查均顯示該血流信號不是來自淋巴門部，中央型血管，尤其是紊亂的中央型血管見于惡性淋巴結。（圖4-5-2） 邊緣型：血流信號位于淋巴結邊緣，經多切面掃查均顯示該血流信號不是來自淋巴門部，但可能證實血供來愿于從淋巴結外周穿入包膜進入淋巴結的血管，或不能顯示來源。（圖4-5-3）邊緣型血管對惡性淋巴結的診斷最有價值，結核性淋巴結也可見到本型血管。 混合型：同時顯示上述三種類型中的至少兩型以上。（圖4-5-4）可見于惡性淋巴結與結核性淋巴結。彩色血流顯像及頻譜多普勒 以無血流型、淋巴門血流型作為良性病變的特征，以混合血流型、點狀血流型，邊緣血流型作為惡性病變的特征，將轉移性淋巴結與良性反應性淋巴結區(qū)別開來的準確率約88%，敏感性約89%，特異性約87%。 血管阻力：一般認為轉移性淋巴結比反應性淋巴結的RI和PI值高，但甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的RI、PI值與其它轉移性淋巴結相比相對較低。正確地測量RI和PI值很重要，因為同一病變內不同的測量方法會得出不同結果，（表4-5-1）故建議應在三個或三個以上不同部位進行檢測，選擇最高的RI、PI值進行分析。臨床淋巴結腫大的診斷思路淺表淋巴結腫大：一、生理性腫大：質地柔軟，表面光滑，可移動，無壓痛 二、病理性腫大：A淋巴結局部病變：1.急性淋巴結炎：局部有疼痛，多數皮膚潮紅，腫大淋巴結增長快，壓痛明顯，以單側單個淋巴結腫大為多見，多伴有全身發(fā)熱，納差等，常在淋巴結引流區(qū)域查到原發(fā)感染病灶。2.慢性淋巴結炎：慢性淋巴結炎病期較長，可單個或數個淋巴結腫大，以頸部、頜下淋巴結常見，增大速度慢，局部可有輕度壓痛或無壓痛?？寡字委煙o效B全身性疾?。耗[瘤性急性疾?。喝砹馨徒Y無痛性、進行性腫大，質地偏硬，移動性差，進展較快，個別可出現深部淋巴結壓迫癥狀，還伴有發(fā)熱、乏力、面色蒼白、皮疹、皮膚出血點、肝脾腫大、骨質破壞等。急性傳染性疾病：多伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身酸痛、皮疹、黏膜潮紅等，部分可伴輕度肝大、脾大、貧血等。多有紅腫熱痛表現。急/慢性感染性疾病：抗炎治療有效深部淋巴結：A肺門區(qū)淋巴結腫大：1肺結核表現為單側縱隔、肺門淋巴結腫大,兒童期很少出現大塊融合,增強掃描可見中心低密度區(qū)和環(huán)形強化,CT值可達90100Hu,存在鈣化時更能明確診斷;2.縱隔淋巴瘤表現為雙側性淋巴結腫大,不對稱,且腫大淋巴結融合,密度均勻,邊緣多較銳利呈圓弧形、波浪狀或大分葉狀突出,向下可超越肺門水平,甚至達膈面,壞死液化少見,未經治療罕腫大見鈣化