淋巴結(jié)超聲診斷

淋巴結(jié)形似腎，由皮質(zhì)髓質(zhì)組成。 淋巴結(jié)的構(gòu)造可因生理和病理情況不同而有所改變，與年齡、部位，有無病變等有關(guān) 解剖區(qū)域 淋巴結(jié)大小 縱橫比（L/T） 淋巴結(jié)邊界 淋巴門 淋巴結(jié)皮質(zhì) 淋巴結(jié)內(nèi)部回聲 輔助特征 與鄰近血管關(guān)系 彩色血流顯像及多譜勒淋巴結(jié)大小 在同一切面圖上測(cè)量最大縱徑L與橫徑T，橫徑比縱徑更有價(jià)值。（圖4-4-1） 正常淋巴結(jié)橫徑上限為5-8mm，若以5mm為限，則敏感性較高而特異性下降；若以8mm為限，則敏感性下降而特異性增高。 下頜下、上頸部淋巴結(jié)通常較其它部位的淋巴結(jié)要大，這可能與口腔經(jīng)常發(fā)炎有關(guān)。 二腹肌區(qū)域淋巴結(jié)橫徑8mm、或頸部其它區(qū)域淋巴結(jié)橫徑7mm，都應(yīng)考慮惡性淋巴結(jié)，特別要懷疑鼻咽喉部腫瘤。 非特異性炎癥引起的淋巴結(jié)腫大，通常是縱橫徑均勻性增大。 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般都很大，然而感染性淋巴結(jié)可以和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般大小，也有較小的淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移灶。 對(duì)已知原發(fā)腫瘤患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)相關(guān)部位淋巴結(jié)腫大，則高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。縱橫比（L/T） 又稱淋巴結(jié)圓形指數(shù)，在同一切圖上縱徑L除以橫徑T，是診斷淋巴結(jié)腫大的主要指標(biāo)。 良性淋巴結(jié)：多趨向于棱形、長(zhǎng)橢圓形、長(zhǎng)卵圓形，L/T2。（圖4-4-2）但正常情況下，下頜下、腮腺淋巴趨向于圓形，95%的下頜下淋巴結(jié)，59%的腮腺淋巴結(jié)L/T2。 惡性淋巴結(jié)：形態(tài)趨向于圓形，（圖4-4-3）但惡性淋巴結(jié)早期可能呈卵圓形。 L/T為1.5時(shí)，超聲區(qū)分正常反應(yīng)性淋巴結(jié)與病理性淋巴結(jié)的敏感性為71%，特異性為65%；L/T為2時(shí)，敏感性提高到81-95%，特異性提高到67-96%。淋巴結(jié)邊界 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤其邊界銳利（圖4-4-3），而反應(yīng)性增生和正常淋巴結(jié)邊界光滑不銳。 結(jié)核性淋巴結(jié)其邊界通常不銳，這是周圍軟組織水腫和腺周圍炎引起。（圖4-4-4） 已確診的惡性淋巴結(jié)其邊界不銳，預(yù)示包膜外有蔓延，有助于患者預(yù)后的評(píng)估。淋巴門 淋巴門分三型：寬闊型淋巴門的形態(tài)與淋巴結(jié)一致，長(zhǎng)軸切面上呈橢圓形；狹窄型淋巴門呈裂隙樣改變；缺失型淋巴門為中心部的高回聲結(jié)構(gòu)消失。 正常情況下85-90%的有與淋巴結(jié)形態(tài)相符合的長(zhǎng)條形淋巴門（圖4-4-2）。 淋巴門增大與淋巴管和血管數(shù)量增多，慢性炎癥增生有關(guān)。淋巴門回聲減低與淋巴結(jié)皮質(zhì)受浸潤(rùn)有關(guān)。 炎癥活躍、惡性淋巴結(jié)，淋巴門變薄，呈裂隙樣，最后完全消失（圖4-4-3，圖4-4-4）。盡管轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴瘤、淋巴結(jié)核趨向于淋巴門消失，但早期因髓竇沒有完全破壞，故仍可見正常淋巴門。（圖4-4-5） 有一種淋巴門消失，是大量脂肪浸潤(rùn)淋巴結(jié)，使整個(gè)淋巴結(jié)呈高回聲。淋巴結(jié)皮質(zhì) 淋巴結(jié)皮質(zhì)形態(tài)分三型，狹窄型，長(zhǎng)軸切面上最寬處皮質(zhì)厚度小于淋巴門直徑的1/2；向心性寬闊型，皮質(zhì)厚度大于淋巴門直徑的1/2；偏心性寬闊型，皮質(zhì)局限性增厚，增厚的皮質(zhì)是最薄處皮質(zhì)的2倍。 狹窄型皮質(zhì)，幾乎均見于良性淋巴結(jié)，只有9%的惡性淋巴結(jié)皮質(zhì)狹窄，但通常伴有轉(zhuǎn)移所致的擴(kuò)大的高回聲淋巴門。 向心性寬闊型皮質(zhì)多見于惡性淋巴結(jié)，見于良性淋巴結(jié)的常伴有周邊淋巴小結(jié)肥大表現(xiàn)。 偏心性寬闊型皮質(zhì)絕大多數(shù)見于惡性淋巴結(jié)（圖4-4-6），有時(shí)也可因皮質(zhì)內(nèi)的肉芽腫和局灶性濾泡增生。內(nèi)部回聲 一般與毗鄰肌肉相比較定義淋巴結(jié)回聲水平，回聲有強(qiáng)弱之分，分布有均與不均之分，不均又分灶性液性無回聲區(qū)和強(qiáng)回聲光點(diǎn)。正常淋巴結(jié)、反應(yīng)性淋巴結(jié)、淋巴瘤、淋巴結(jié)核回聲較毗鄰肌肉回聲顯度降低。 淋巴瘤回聲具有假囊表現(xiàn)，即低回聲伴后方回聲增強(qiáng)；現(xiàn)在應(yīng)用新型探頭很少表現(xiàn)假囊回聲，多見微小結(jié)節(jié)灶。淋巴瘤回聲隨著化療后組織的纖維化而增強(qiáng)。 惡性淋巴結(jié)和淋巴結(jié)核內(nèi)部回聲多變不一。 除甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移趨向于高回聲，其它腫瘤轉(zhuǎn)移的通常多呈低回聲。因此高回聲淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的有效標(biāo)志。 無回聲區(qū)常由轉(zhuǎn)移的鱗狀細(xì)胞癌液化壞死，或由甲狀腺的囊性乳頭狀癌、鼻咽部癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)囊性變所致。 斑塊狀高回聲區(qū)見于結(jié)核性淋巴結(jié)，這是凝固壞死所致，常合并囊性變。 皮質(zhì)部的大斑狀鈣化灶可見于肉芽腫疾病或化療放療的淋巴結(jié)中。 淋巴結(jié)內(nèi)微小鈣化點(diǎn)見于甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌的轉(zhuǎn)移。（圖4-4-7）輔助特征 淋巴結(jié)毗鄰軟組織水腫：表現(xiàn)淋巴結(jié)周圍呈彌漫性低回聲，筋膜回聲缺失。（圖4-4-8） 淋巴結(jié)相互融合：淋巴結(jié)成串連于一起，其間為異常軟組織。（圖4-4-9） 毗鄰軟組織水腫與淋巴結(jié)相互融合是結(jié)核性淋巴結(jié)的常見特征。在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤相對(duì)較少。 必須注意淋巴結(jié)毗鄰軟組織水腫與淋巴結(jié)相互融合，也可見頸部接受過放療的患者。與鄰近血管關(guān)系 觀察血管有無受壓，血管壁是否完整，淋巴結(jié)與血管接觸的長(zhǎng)度，包繞血管的度數(shù)，探頭加壓或吞咽試驗(yàn)來判斷血管浸潤(rùn)的程度。 腫大的淋巴結(jié)壓迫血管時(shí)，可造成血管變形，（圖4-4-10）動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)浸潤(rùn)到血管時(shí)的直接征象：血管受壓變形，血管壁回聲帶被低回聲所間隔，搏動(dòng)減弱甚至消失。 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)浸潤(rùn)到血管時(shí)的間接征象：淋巴結(jié)與血管接觸的長(zhǎng)度35mm，或淋巴結(jié)包繞血管180。 超聲診斷靜脈血管浸潤(rùn)難度大，但一旦頸內(nèi)靜脈內(nèi)見到血栓形成時(shí)，無論淋巴結(jié)有無腫大，均應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，因?yàn)檠仔粤馨徒Y(jié)不會(huì)伴有血栓形成，除非頸內(nèi)靜脈內(nèi)膜有炎癥。彩色血流顯像及頻譜多普勒 淋巴門型：血流信號(hào)沿著高回聲的淋巴門分布，或從淋巴門血管主干放射狀發(fā)出。就考慮是淋巴門血管型，也不論該血流是位于淋巴結(jié)中央或邊緣。（圖4-5-1）多見于良性淋巴結(jié)，淋巴瘤也較常見。 中央型：血流信號(hào)位于淋巴結(jié)中央，經(jīng)多切面掃查均顯示該血流信號(hào)不是來自淋巴門部，中央型血管，尤其是紊亂的中央型血管見于惡性淋巴結(jié)。（圖4-5-2） 邊緣型：血流信號(hào)位于淋巴結(jié)邊緣，經(jīng)多切面掃查均顯示該血流信號(hào)不是來自淋巴門部，但可能證實(shí)血供來愿于從淋巴結(jié)外周穿入包膜進(jìn)入淋巴結(jié)的血管，或不能顯示來源。（圖4-5-3）邊緣型血管對(duì)惡性淋巴結(jié)的診斷最有價(jià)值，結(jié)核性淋巴結(jié)也可見到本型血管。 混合型：同時(shí)顯示上述三種類型中的至少兩型以上。（圖4-5-4）可見于惡性淋巴結(jié)與結(jié)核性淋巴結(jié)。彩色血流顯像及頻譜多普勒 以無血流型、淋巴門血流型作為良性病變的特征，以混合血流型、點(diǎn)狀血流型，邊緣血流型作為惡性病變的特征，將轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與良性反應(yīng)性淋巴結(jié)區(qū)別開來的準(zhǔn)確率約88%，敏感性約89%，特異性約87%。 血管阻力：一般認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比反應(yīng)性淋巴結(jié)的RI和PI值高，但甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的RI、PI值與其它轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相比相對(duì)較低。正確地測(cè)量RI和PI值很重要，因?yàn)橥徊∽儍?nèi)不同的測(cè)量方法會(huì)得出不同結(jié)果，（表4-5-1）故建議應(yīng)在三個(gè)或三個(gè)以上不同部位進(jìn)行檢測(cè)，選擇最高的RI、PI值進(jìn)行分析。臨床淋巴結(jié)腫大的診斷思路淺表淋巴結(jié)腫大：一、生理性腫大：質(zhì)地柔軟，表面光滑，可移動(dòng)，無壓痛 二、病理性腫大：A淋巴結(jié)局部病變：1.急性淋巴結(jié)炎：局部有疼痛，多數(shù)皮膚潮紅，腫大淋巴結(jié)增長(zhǎng)快，壓痛明顯，以單側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)腫大為多見，多伴有全身發(fā)熱，納差等，常在淋巴結(jié)引流區(qū)域查到原發(fā)感染病灶。2.慢性淋巴結(jié)炎：慢性淋巴結(jié)炎病期較長(zhǎng)，可單個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大，以頸部、頜下淋巴結(jié)常見，增大速度慢，局部可有輕度壓痛或無壓痛。抗炎治療無效B全身性疾?。耗[瘤性急性疾病：全身淋巴結(jié)無痛性、進(jìn)行性腫大，質(zhì)地偏硬，移動(dòng)性差，進(jìn)展較快，個(gè)別可出現(xiàn)深部淋巴結(jié)壓迫癥狀，還伴有發(fā)熱、乏力、面色蒼白、皮疹、皮膚出血點(diǎn)、肝脾腫大、骨質(zhì)破壞等。急性傳染性疾病：多伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身酸痛、皮疹、黏膜潮紅等，部分可伴輕度肝大、脾大、貧血等。多有紅腫熱痛表現(xiàn)。急/慢性感染性疾?。嚎寡字委熡行畈苛馨徒Y(jié)：A肺門區(qū)淋巴結(jié)腫大：1肺結(jié)核表現(xiàn)為單側(cè)縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大,兒童期很少出現(xiàn)大塊融合,增強(qiáng)掃描可見中心低密度區(qū)和環(huán)形強(qiáng)化,CT值可達(dá)90100Hu,存在鈣化時(shí)更能明確診斷;2.縱隔淋巴瘤表現(xiàn)為雙側(cè)性淋巴結(jié)腫大,不對(duì)稱,且腫大淋巴結(jié)融合,密度均勻,邊緣多較銳利呈圓弧形、波浪狀或大分葉狀突出,向下可超越肺門水平,甚至達(dá)膈面,壞死液化少見,未經(jīng)治療罕腫大見鈣化