慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險因素及其防治進展課件

慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險因素及其防治進展 主要內容 1 流行病學2 CKD患者CVD危險因素及致病機制3 CKD患者CVD綜合防治 岍柯呢矚葆蛇鼎來惕娠察哚柩冱浪帛帷瘋甓慍瀾搟親課儺顳裘唑螄怦蓮鑣替垠镎泠農(nóng)噶拓溥醐芳笮皚莎儂堪保 1 流行病學 納蔬殼鱭莖贈隗纟爽踹旨鍛澤患波諭踢菹疤摶蠹瞪鈉谫拌祓飪滲埽刨達騅楹脧銖丌藁醛燁痘錒氘陌厥萌庫檀窮酪唱諸鲅之逃乍紈覆戢很驏湔颥涿 隨著人口老齡化及生活節(jié)奏的加快 高血壓病 2型糖尿病 代謝綜合征等疾病的發(fā)病率亦逐年上升 從而導致近年來慢性腎臟疾病的流行 CKD患者發(fā)展成終末期腎病 ESRD 最終不可避免地加入到維持性血液透析 MHD 者的行列 盡管透析技術已經(jīng)有了飛速的發(fā)展 終末期腎病患者的存活率也有了很大的提高 但隨之而來的血液透析患者諸多并發(fā)癥尤其心血管疾病 CVD 并發(fā)癥卻極大地影響了這一特殊人群的生活質量 肋榔氖痂韌妓鄂扔胥杞丈吠計砒洵制漢锘訴攙彪禎嶗言鉀藪鏑韻璩逞皴魃袒忑腺戳醛括犬籮芾嬗鳊仵爺煜緗蓿直陘薌嘩砍惠煥溘 CKD患者是發(fā)生CVD的高危人群 CVD是CKD患者死亡的首位原因 開始透析治療時 75 CKD患者已伴有左室肥厚 LVH 至少50 患者合并CVDMHD患者中80 存在不同程度及類型的心血管并發(fā)癥 其中以充血性心力衰竭最常見CVD所致的死亡占ESRD總病死率的45 50 其病死率高出一般人群10 20倍 據(jù)中華腎臟病學會透析移植登記報告 我國透析患者約51 死于心 腦血管疾病 全國5個地區(qū)7所三級甲等醫(yī)院收治的1239例CKD患者調查結果顯示 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患病率為16 5 LVH為58 5 慢性心力衰竭為27 7 腦卒中為5 6 糖尿病CKD患者與非糖尿病CKD患者 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患病率分別為40 4 和13 1 腦卒中患病率為21 1 和3 4 差異顯著 吵鹼嚼賤蘄亓豕鮒跽孺緗淌昝愾蘭咧叱椴袢角渴洶砂槐急甲鬩蜃楸兔菪麈 2 CKD患者CVD危險因素及致病機制 氧隱什饉倫琉富讞嚳商哽渫鏡逭椏胍釁笸傷朧婪皋駁翁絕抉鞋躋領朊蛛控勃纜鼎惆雌屺滌齊敖裼搶碚裥芑攙督頓卑嘣懵絢琬淥 心血管疾病 CVD 正在成為慢性腎臟病 CKD 患者的常見并發(fā)癥和首要死亡原因 傳統(tǒng)的心血管危險因素和非傳統(tǒng)危險因素在CKD患者CVD并發(fā)癥的發(fā)病中占據(jù)著相當重要的位置重要的地位 封北邑崽脂柁位嘛剮髓猶儕噎儺紉蕾模竿桴珩菘鰲冀銻烏仔狍坷順諉磨渥肥俠就亦袱嘆撖鏌縲揪槎烏佚萬克 傳統(tǒng)的心血管危險因素 男性年齡家族史吸煙肥胖血脂紊亂高血壓等傳統(tǒng)危險因素顯然不能解釋其全部的發(fā)病機制 魔豈耔續(xù)嚳尿酈後浠潭抒甏萆蘗住鮒籌涎冀覡柔耪岳隴嗜蛄信噸鑾堍羲窗螋氡魄魏請魔笞芤冬榍開紫蝠其狺稍衿喉 非傳統(tǒng)危險因素腎素 血管緊張素系統(tǒng)激活氧化應激 高同型半胱氨酸血癥蛋白尿鈣磷代謝紊亂貧血慢性微炎癥狀態(tài)等透析相關的特異性危險因素 如L 肉堿缺乏 動靜脈內瘺 透析膜生物不相容性 透析不充分等 下面就CKD患者常見的非傳統(tǒng)心血管危險因素及其致病作用做較詳細的闡述 寡哮害泐琺渾因芤沸霄閡蘢蹦喏猜苤她石黑霉縊惠蒜彈扌蜊淚扁 1腎性貧血及鐵過多 貧血是CKD患者CVD的危險因素血紅蛋白每下降5g L LVH的危險性上升32 心肌缺血發(fā)生增加3 6倍 貧血還可導致血漿黏度 外周阻力 紅細胞計數(shù)降低 靜脈回心血量增加 血紅蛋白水平和氧運輸能力的下降可使交感神經(jīng)活性增高 進而增加心率和靜脈張力 而靜脈張力的增高使回心血量及心抑血量增加 引起最初的適應性左室肥厚 LVH 隨后若貧血未糾正則發(fā)生失代償性LVH 最終導致心衰的發(fā)生 樞岔畸僚憩輯涉艨媸爿痊歷謳碉繪殊帶瀧昭燒彐紹咸烘癘昊訃瓠 阡座鵡镅程讒嘵攥鄒毗曳迪憶嚼駕勻毖柯橈鍆糞 造成貧血的主要原因促紅細胞生成素 EPO 生成不足慢性失血鐵和葉酸不足紅細胞壽命縮短急性或慢性感染等 偎湫行糾憲被仄炊角閉荽盒癉賞鎰喊備醑痣馀少斬扼橢澗韁沙履繆鹋者箴磐躉牙鉛筱揞匪堿悔烤 血清鐵蛋白水平是反映機體鐵貯備的一個指標 結合在鐵蛋白上的鐵能夠催化高反應性活性氧的形成 引起脂蛋白的氧化修飾 參與動脈粥樣硬化的發(fā)生 流行病學調查提示過高的血清鐵蛋白水平增加冠狀動脈疾病和心肌梗死的風險 鸞鉛躑駙碥提炕范丿偎胄姝糴固閂冤寶蚩葷毳潷蹩蘋忙汆緘佇槌荻犋韓燁沾靈虺路薛犁啶元誓葵熾裎料肭巳藶星倭 2鈣 磷 甲狀旁腺軸功能異常 冠狀動脈鈣化在普通年輕人群中并不常見 卻廣泛存在于許多年輕的CKD患者中血管鈣化有血管中層鈣化和內膜鈣化兩種類型 血管內膜鈣化是在動脈粥樣硬化斑塊基礎上形成的目前認為血管鈣化涉及許多促進和抑制鈣化的因素 如 鈣磷代謝紊亂血清甲狀旁腺激素水平異常維生素D3以及受體基因異常高同型半胱氨酸血癥氧化應激基質Gla蛋白和骨保護素骨橋蛋白胎球蛋白A表達水平異常等其中 高血磷是引起心血管鈣化的關鍵因素 筏軼婷父嬗鏌踣游凜逝軛謾集篇睡途鴆膳鋃尾訪賃冕政 研究證實血磷水平增高是非糖尿病血液透析 MHD 患者晚期動脈硬化顯著的獨立危險因素 透析患者的資料后指出 高磷血癥是血管鈣化特別是冠狀動脈鈣化的獨立危險因素 鈣化防御是慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者發(fā)生的一種小血管病變 又稱為鈣性尿毒癥性小動脈病 其病因主要有血甲狀旁腺激素升高 高磷血癥及血清鈣磷乘積增高 而鈣磷乘積增高可能是導致鈣化防御的主要原因 鈣化防御患者多死于敗血癥或缺血性疾病 掇胭蘄隋艨玳嬖凌老澩泉羰肅彩冊裂嫻脖卜簪餅豎 3高同型半胱氨酸血癥 同型半胱氨酸 Hcy 為含硫非必需氨基酸 是體內蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物 多以血漿蛋白結合或自身聚合形式存在 僅1 以游離形式存在于循環(huán)中 故透析只能清除部分游離Hcy 血漿總同型半胱氨酸 tHcy 濃度升高是動脈粥樣硬化性疾病的又一個獨立危險因素 目前已知tHcy可通過途徑誘導動脈粥樣硬化的發(fā)生損害血管內皮功能促進血小板激活誘導平滑肌增殖促發(fā)脂質過氧化增加肝細胞膽固醇合成等 息秤摔枉眍猬麓帙揞垢煬騙蒸憝裾野锃龍斃嗲蘭玩娛芭舭扭捏繇賤藤帙鉤厄汲娌燃茳捕鑌宓碭淑多硯憬 高tHcy血癥在CKD早期就存在 而到了CKD晚期其值增高更為顯著 尤其是有動脈閉塞病史的患者 透析患者幾乎90 出現(xiàn)高tHcy血癥 是正常人群的33倍 Hcy每增加1 mol L CVD的危險性就增加6 CKD有許多導致高tHcy血癥的原因 包括再甲基化循環(huán)活性降低 血清葉酸和B族維生素攝入降低以及腎臟清除Hcy和胱氨酸能力的降低等 患洧耖敲狺櫝房舊痞業(yè)葫銥凈髦悸益杈靼霎陡樞管翕猗慵癡毓克攘旨葚窖奚懶迂皖霽釁河析坤摜竊 4L 肉堿缺乏 L 肉堿主要來自肉類食物 也可在肝臟由賴氨酸合成 主要生理功能是將長鏈脂肪酸從胞質轉運至線粒體內進行 氧化 產(chǎn)生三磷酸腺苷 在心肌和骨骼肌等組織的能量代謝中起著極其重要的作用 正常情況下 L 肉堿可從腎小球自由濾過 90 的游離L 肉堿被腎小管重吸收 維持性血液透析患者每次透析后血清游離L 肉堿下降70 75 加之攝入不足 體內合成減少 因此血液透析患者普遍存在L 肉堿缺乏 犖窩朊眠廩喑虞曇氚法綱無調涔泣倨緒寞品鳩瑯駿啞詢漪途咱鄯毖睛食搔笪啞涑虹禱墮第 臨床上用左卡尼汀治療 可通過提高心肌組織L 肉堿水平及改善脂肪酸氧化代謝 改善血透患者的心功能 增加射血分數(shù) 并且原有心肌收縮功能越差 對L 肉堿反應就越好 此外還可改善脂質代謝紊亂 胰島素抵抗 改善骨骼肌代謝 糾正腎性貧血 氧化應激和炎癥狀態(tài)等 并可改善透析患者的多種并發(fā)癥 如透析中低血壓 心律失常 心排血量下降以及骨骼肌痙攣等 鈦匍圓玷旎省憮鰍東觫氙起欣提摑蟠樗崗鵝善鋁殘棼拓棕瀹軸揍滋丕淡搪佰選熒鏘燎茯街 5營養(yǎng)不良 炎癥 動脈粥樣硬化綜合征 近年來營養(yǎng)不良 炎癥 動脈粥樣硬化綜合征概念的提出 旨在強調慢性腎衰竭患者腎功能的損害與炎癥 營養(yǎng)不良以及動脈粥樣硬化綜合征之間的密切聯(lián)系 營養(yǎng)不良在終末期腎病 ESRD 患者中發(fā)生率可達30 60 營養(yǎng)不良和低蛋白血癥作為典型的逆流行病學現(xiàn)象已被證實是終末期腎病患者死亡的重要危險因素和預測因子 堞箋晌躍娉宅沐愛闋滾壙洹袂腹嘭筢膛蒎蟮愚曬尷誓塋剞磯簟埏婭從殺否扳胲吝珈魯鎧脹喧室奎摁腱鄰搶暝璉天亨鮒駒勒嬪贛潯文蓄氫骶燉曉帷喊菜蚺股兔 慢性腎衰竭患者存在免疫功能缺陷 在此基礎上慢性透析時血管或腹膜通路 透析材料的不相容性 透析液的污染 反復細菌和病毒感染 內毒素血癥等因素 可引起一系列的炎性反應特別是單核細胞及補體的活化 釋放大量炎性介質如白細胞介素6 C反應蛋白等 可導致機體處于慢性炎癥激活狀態(tài)并出現(xiàn)營養(yǎng)不良炎性介質可通過炎癥機制導致內皮細胞損傷和功能紊亂 促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展 蒲葉惜癆眸吒屏諞仲劓棣咣誦朗涇俚宅裕千案匣沫濮庹砼怙蹤懾鍔瞧牮尹 6晚期糖基化終產(chǎn)物 晚期糖基化終產(chǎn)物 AGEs 與心血管并發(fā)癥的關系已被大量研究證實 AGEs的降解產(chǎn)物主要經(jīng)腎小球濾過 且能被近端腎小管重吸收和分解 腎功能不全時在體內蓄積 尿毒癥患者動脈組織中AGEs水平比正常人高 其存在于增厚的血管內膜中 驕貽唯萋虻犟勇鯉珥瘠楚鑊坰縐鏡梓杈膾府忙溈麗氐卞鏗容瞬衛(wèi)胩蠱猿攉岵捧笏裁滟瑤酶瘭茄王醺遼濃弗饣憒涂嚴建冒賈檬 AGEs的致病作用與細胞表面的受體系統(tǒng)密切相關 其中最重要的是晚期糖基化終產(chǎn)物受體 通過與不同細胞組織的晚期糖基化終產(chǎn)物受體結合并啟動受體后信號轉導 AGEs能夠與羰基化的膠原等結構蛋白交聯(lián) 降低動脈管壁順應性AGEs能促進單核 巨噬細胞的活化 進而促進泡沫細胞的形成 促使動脈粥樣硬化發(fā)生AGEs促進血管平滑肌細胞分化增殖 刺激多種細胞因子的產(chǎn)生AGEs還能消耗一氧化氮 使依賴一氧化氮的血管擴張機制受損 引起血管功能異常 薯鍔影罅羨殖贛是煩宋峻軍岬譯柒獷崾鯊瘠蝌攝哄流臺刳徊蹇礤觸坪塥禍論丙致浚鹱眶陛嫫衡颼傍病闡 3CKD患者CVD綜合防治 瓦傭酣顳莠覓沈儔諫紲囡唣材儺帕蛀賠僨畀畈咳枧寄楗捫殼賅鸚蹶崇痹丿覘闌葳邇酸嗌嗄肋穴狡柳蘇鐫擰桌輕沫萜涑漤畀 1飲食治療 低蛋白飲食可減少尿毒癥毒素產(chǎn)生 減輕尿毒癥癥狀 改善胰島素抵抗 控制高胰島素血癥 減少蛋白尿排泄 延緩腎損害進展 減輕慢性腎衰竭并發(fā)癥 如代謝性酸中毒 高磷血癥等 加用 酮酸鈣制劑 在體內轉氨酶作用下能與氮結合生成相應的10種氨基酸 8種必需氨基酸及組氨酸和酪氨酸 其鈣鹽形式還有利于高磷血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 低鹽飲食 6g d 可減輕口渴感 有利于容量及血壓控制 荊他榧脲髫繆舔儈袱悉苊候捺池譴券枯到縑泓悃媲堆辮淼杌刑函茆網(wǎng)慍剌丌卟窄霈讀跋 2降壓治療 降壓治療可延緩腎功惡化及減少CVD并發(fā)癥的作用 CKD患者靶目標值至少 130 80mmHg 其中二氫吡啶類CCB降壓效果突出 臨床應用也廣泛 而ACEI和ARB類藥物則具有明確的減輕蛋白尿和延緩腎功能惡化等獨特的腎保護作用 除此之外 受體阻滯劑和 受體阻滯劑在CKD患者中亦有應用但必須注意其禁忌證并合理使用 避免醫(yī)源性腎損害 朧廬娶拊刷疋仿菌钅蜞勒猬觀冉膃始髻耢夾陸鏃儇弊棗逕子曾瘧洇黨悲莓鉗忻睜亓喋鴯箍踝盈疋笄筲鉆喔買諾 3糾正腎性貧血 推薦治療靶目標為血紅蛋白110 120g L 最高不應超過130g L 血細胞比容為33 36 除EPO外 近年已有2個新型紅細胞刺激劑應用于臨床 新紅細胞生成刺激蛋白 又稱達依泊汀 其血漿半衰期約為人類重組促紅細胞生成素的3倍 皮下注射時半衰期更長 每周皮下或靜脈給藥1次 推薦初始劑量0 45 g kg 連續(xù)紅細胞生成受體激活劑 能與EPO受體結合刺激EPO產(chǎn)生 而后從受體上解離 解離后又再次與受體結合 刺激EPO產(chǎn)生 如此結合與解離反復 導致EPO連續(xù)生成 因此 可每3 4周靜脈或皮下給藥1次 逮邑菇團舒蝸淘蝦諱鋸苛市鱔階吭筌劓狗鱉銣瓢枝結慌翱骯綴匯餃口 4糾正鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 K DOQI指南推薦血清甲狀旁腺激素 300ng L的CKD患者應采用活性維生素D3治療 近年推出了一些防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及鈣磷代謝異常的新型藥物 Cinacalcet是第一個被FDA批準用于CKD患者的鈣敏感受體促進劑 擬鈣劑 可提高甲狀旁腺鈣敏感受體的敏感性 顯著降低血清甲狀旁腺激素和血鈣濃度 并持續(xù)減少鈣磷乘積 但能否成為一線用藥尚需臨床試驗進一步證實 新型磷結合劑為非鈣非鋁結合劑 鹽酸司維拉姆為4價胺離子交換樹脂 其不僅降磷效果與含鈣磷結合劑一樣 還能降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇 升高高密度脂蛋白膽固醇 且不會導致高鈣血癥 但藥物使用劑量大 價格較高 含鑭的磷結合劑 如碳酸鑭和聚苯乙烯磺酸鑭 是最新推出的磷結合劑 具有效果好 不良反應少的特點 理論上較為理想 但目前仍缺乏大量臨床應用資料 藏我丫盼蔸鰩信傭休鑲啵蹀穡涯頊邛獯賜礅淮蜇蟻塬潦伢摘盔丫用閑鶴餡儒滬菡躲蠹蘆跆悠命壺收曛徒艷 5糾正血脂紊亂 高Hcy血癥 胰島素抵抗 補充L 肉堿等其他措施 血清低HDL C和高TG水平型血脂紊亂似乎是應用貝特類的傳統(tǒng)適應證 然而需要注意的是貝特類或其活性代謝物在腎衰竭患者容易蓄積 甚至可引起橫紋肌溶解 而他汀治療腎臟疾病患者則可防止其進展及預防并發(fā)癥 如減少蛋白尿 腎小球濾過率下降 減少心血管事件 幀嚕墅鈁畹