壓瘡護理論文.doc

7部潮濕等不良刺激壓瘡的預(yù)防4避【摘要免局與護理】壓瘡(又稱壓力性潰瘍)是局部軟組織持續(xù)受壓,導(dǎo)致組織發(fā)生血流障礙,細胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,是臨床常見的并發(fā)癥之一。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，隨著病人自我保護意識的增強，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標準護理和行為的證據(jù)，有可能引發(fā)護患糾紛，因此預(yù)防發(fā)生成為壓瘡護理工作的重點?！娟P(guān)鍵詞】 壓瘡 病理 危害 預(yù)防 護理1、 壓2、 念3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、39、40、41、42、43、44、45、46、 2壓瘡病理目 錄瘡的概摘要-147、 -448、 壓瘡的危害-449、 壓瘡的預(yù)防-550、 高、中危病人預(yù)防護理-551、 創(chuàng)面處理-752、 護理措施-953、 健康教育-1154、 結(jié)論-12 壓瘡的預(yù)防和護理在護理領(lǐng)域仍是難題， 在全球范圍來看發(fā)病率與15 年前相比沒有下降趨勢， 它不僅降低病人的生活質(zhì)量而且巨大的消耗醫(yī)藥資源， 也反映醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量的高低。近年國際國內(nèi)對壓瘡概念、病因病理、預(yù)防、與力學(xué)的關(guān)系都進行了探討， 在我國也有了對壓瘡科學(xué)的系統(tǒng)和嚴謹?shù)淖o理體系。雖然壓瘡的發(fā)生率、預(yù)防、營養(yǎng)支持仍是我國護理領(lǐng)域有待進一步探討和研究的重要問題。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥。加拿大一項研究調(diào)查顯示，在綜合性醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率是15.1%，而中華護理雜志報道：曾對344例護理不良事件的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，壓瘡的高發(fā)率位居第二。壓瘡的高發(fā)人群是年老體弱、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、脊髓損傷等無自主行為能力或疾病影響不能改變體位的患者。隨著病家自我保護意識的增強，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標準護理和行為的證據(jù)，也就是說可能引發(fā)護患糾紛，而預(yù)防發(fā)生也就成為壓瘡護理工作的重點。我科通過有效的預(yù)防護理，壓瘡發(fā)生率自2006年的1.2%下降到2009年的0.5%，從而降低了護患糾紛的發(fā)生，為創(chuàng)建和諧就醫(yī)環(huán)境盡一份力?，F(xiàn)將護理體會與臨床護理人員共勉。 1壓瘡的概念 1.1美國的NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在2007年2月的會議上對壓瘡下的定義：壓瘡(pressuresores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。 1.2我國護理學(xué)沿用的壓瘡概念壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。 2壓瘡的病理學(xué) 壓瘡的病理實質(zhì)是:受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死。一般認為毛細血管平均壓4.27kPa(32mmHg)的持續(xù)壓力,即能引起內(nèi)皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響組織血供，導(dǎo)致組織缺氧。壓瘡是由于皮膚和皮下組織長時間受壓，血液循環(huán)不良，以致受壓局部缺血而潰爛甚至壞死，多見于昏迷、尿失禁、營養(yǎng)缺乏、長期臥床等不能自主翻身的重病患者。好發(fā)部位為經(jīng)常受壓的骨隆突出處，如肩胛骨突處、骶尾骨處、股骨大粗隆處、坐骨結(jié)節(jié)部、足跟或枕后部等。在我科，晚期腫瘤的患者，尤其是肺癌的患者，因不能側(cè)臥、不能自主翻身，再加上循環(huán)系統(tǒng)的障礙，雙下肢浮腫嚴重，長期半臥位或端坐位狀態(tài)，因而在骶尾骨處、踝處是最易發(fā)生壓瘡的。3壓瘡的危害 增加病人痛苦，降低病人生活質(zhì)量；增加經(jīng)濟負擔；影響病情，嚴重時可繼發(fā)感染而引起膿毒敗血癥，危及生命。發(fā)生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。 4壓瘡的預(yù)防4.1 引起壓瘡的兩種原因4.2外在原因包括（1）壓力；（2）剪力；（3）摩擦力4.3內(nèi)在原因包括（1）活動障礙；（2）失去知覺；（3）反應(yīng)性充血衰竭；（4）嚴重營養(yǎng)不良；（5）精神緊張。兩種原因同時存在時， 壓瘡就可能發(fā)生。4.4制定和實施預(yù)防措施為主（1）減壓是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，定時翻身是經(jīng)濟而有效的減壓措施之一，此傳統(tǒng)方法對大多數(shù)病人適用，也可使用氣墊床、減壓墊，對于身體極度消瘦的患者，可以在骨隆突出處預(yù)防性的使用水膠體敷料或泡沫貼（2）免除不良刺激：勤清洗皮膚、勤更換及做好排便功能訓(xùn)練。保持局部干燥清潔（3）免除摩擦力和剪切力：如使用足跟保護墊，半臥位和座位時間每次控制在30分鐘內(nèi)（4）改善營養(yǎng)：攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，補充足夠的維生素C、A、和鋅醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng) 搜集整理（5）病房的處理：病房要保持通風(fēng)，清潔，用消毒水濕式拖地12次/d，空氣消毒1次/d，lh/次。醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng) 搜集整理患者病床單元：床鋪要柔軟、清潔、床墊上加氣墊、床、保持平緊、舒適。 5 高、中危病人預(yù)防護理5.1臨床壓瘡對高危人群的識別、分類有利用合理分配有限的護理資源。壓瘡高危因素分內(nèi)在因素：癱瘓、大小便失禁、營養(yǎng)不良；外在因素： 體位、局部受潮濕和理化刺激、床鋪不平整等。對年老體弱、昏迷、截癱病人應(yīng)加強皮膚護理和預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 5.2翻身 翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟有效的方法，根據(jù)病情12小時翻身一次，病人側(cè)臥位，背部與床鋪的角度以45為宜；半臥位時床頭抬高30，時間30min/次。建立床頭翻身卡，翻身時避免拖、拉、推等動作，防皮膚擦傷。 5.3 應(yīng)用氣墊床或海綿墊使支持體重的面積寬而均勻，不使用圓形氣圈。經(jīng)濟條件佳者可以使用羊皮墊，其具有抵抗剪力和高度吸收水蒸氣的性能。對易受壓部位，可用護架抬高被毯，避免局部受壓。 5.4 全身營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素，因此須給予高熱量、高蛋白（糾正貧血及低蛋白血癥）、高維生素（食物中VitC、VitA能促進膠原生成及傷口愈合）、高鋅飲食（適當補充硫酸鋅能促進潰瘍愈合）。 5.5 保持皮膚清潔干燥 及時清理大小便、分泌物，使用尿不濕者及時更換；汗出時及時擦干、更衣；不宜讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上；床鋪要平整、無渣屑。 5.6 嚴格、細致床頭交接，查看病人全身皮膚情況，發(fā)現(xiàn)皮膚壓紅立即減壓處理。 5.7 針對制動病人 可使用減壓貼；定時抬高臀部；腰部、臀等部位墊靠枕，改變著力點；有條件的使用懸浮床；禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩（按摩無助于防止壓瘡發(fā)生，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應(yīng)，解除壓力3040min后一般會褪色，不會形成壓瘡，無需按摩。如持續(xù)發(fā)紅，表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度）。 6 創(chuàng)面處理6.1治療原則：控制局部感染，改善局部微循環(huán)，使結(jié)締組織再生修復(fù) 6.2由責任護士根據(jù)創(chuàng)面情況進行分類及處理，上級護師每日檢查創(chuàng)面愈合情況，并行指導(dǎo)。紅色肉芽傷口：重在保護傷口及其周圍組織，避免進一步損傷。局部外涂黃連液，聯(lián)合紅外線燈照射，且避免局部繼續(xù)受壓，35天可完全愈合。 感染傷口：常規(guī)清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物，每日換藥（雙氧水、甲硝唑清洗，黃連液紗布濕敷）。 黑痂傷口：盡早清除壞死組織，每日換藥。6.3壓瘡的治療方法是因其認識的改變而存在差異。過去普遍認為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認為在無菌濕潤條件下有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤環(huán)境愈合理論。期壓瘡：去除壓力和剪切力；防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護期壓瘡：（1）傷口邊緣至周圍2cm處用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝膠封閉敷料封閉傷口，超過邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，35天更換一次；（2）局部減壓。有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。（3）根據(jù)情況還可以選擇紫外線照射治療， 因其有效的抗菌作用，使創(chuàng)面炎性反應(yīng)減輕，分泌物減少，從而促進創(chuàng)面愈合。期壓瘡（1）做創(chuàng)面培養(yǎng)；（2）清洗傷口：如是黃色傷口，先用雙氧水和生理鹽水沖洗，再用德濕威浸林格氏液濕敷，外用不透水的粘貼敷料封閉，使用后能使黃色傷口較快轉(zhuǎn)為紅色傷口；（3）自溶清創(chuàng)：如是黑色傷口，先用雙氧水，再用生理鹽水，再用超薄水凝膠敷料封閉傷口2448小時，待痂皮軟化后自溶被清除出傷口后，再評估傷口，若是黃色傷口按黃色傷口處理，紅色傷口按紅色傷口處理。更換敷料時，觀察創(chuàng)面有紅色新鮮肉芽組織生長后，僅用生理鹽水清洗后繼續(xù)貼潰瘍貼直至愈合。期壓瘡 傷口護理原則：（1）創(chuàng)面黑色有痂或黃色干性腐爛，應(yīng)創(chuàng)造濕潤環(huán)境，促進壞死組織軟化、液化，去除壞死組織。醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng) 搜集整理選用自溶性清創(chuàng)即將水凝膠擠入創(chuàng)面，均勻抹平凝膠，后選用透明膜敷料；（2）創(chuàng)面壞死呈黃色腐爛，此類傷口應(yīng)選用外科清創(chuàng)術(shù)分次剪除壞死組織，然后用生理鹽水沖洗傷口，敷料選用具有吸收傷口過多分泌物并能加速傷口愈合的痊愈妥加透明貼膜；（3）創(chuàng)面呈紅色伴有少量黃色腐肉，此類創(chuàng)面可用生理鹽水清洗傷口，再用水凝膠清創(chuàng)，其作用機制是在濕潤環(huán)境中依靠傷口自身滲出液中的膠原蛋白降解酶來分解壞死組織。壓瘡滲液少時選擇保持傷口濕潤的水膠體敷料，幫助自溶性清創(chuàng)，促進肉芽生長。若傷口有潛行或深度時，可用潰瘍糊或藻酸鹽填充條填充傷口腔隙，為組織提供支撐，預(yù)防傷口塌陷，加速肉芽生長。有感染癥狀的壓瘡可選用銀離子敷料，它可以持續(xù)有效的釋放銀離子，處理滲液，控制氣味。7 護理措施壓瘡一旦產(chǎn)生，護理起來非常的麻煩，病人也非常的痛苦，我們要將對病人造成的痛苦的因素降到零，故我們要防患于未然，時刻警惕著壓瘡的出現(xiàn)，預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護士在工作種因做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班。我們醫(yī)院外科有顱骨牽引1例 女 48歲 全髖置換1例 男78歲 骨盆骨折7例平均年齡在59歲，三男四女 顱腦損傷拌胸椎骨折腿部開放性損傷 1例，半身癱瘓1例這些都是壓瘡的高危人群。為了預(yù)防壓瘡我們采取了一定的護理措施：71定時翻身，避免局部受壓鼓勵和幫助患者經(jīng)常更換臥位，向他們交代翻身的注意事項，特別是全髖置換的患者翻身時要注意，要講究技巧，不可亂來。建立翻身記錄卡。對易發(fā)生的患者要墊海綿墊褥，三馬氣墊褥等，或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。72正確使用石膏，繃帶，夾板固定隨時觀察局部狀況及指甲的顏色，溫度的變化，仔細聽取患者反映，適當調(diào)整松緊，襯墊應(yīng)平整，柔軟。73避免不正確的力的作用協(xié)助患者翻身，更換床單、衣服時須將患者抬離床面，切忌拖拉推，保持床單清潔平整，無碎屑。知道患者及家屬正確的使用便盆：使用時，抬高臀部，不可硬拉硬塞。不可使用掉瓷或裂損的便器，以防擦傷皮膚保持患者皮膚和床單清潔，干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施。對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，因及時洗凈，擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏；不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上；保持床單，被服清潔，干燥，平整，無皺褶，無渣屑。75皮膚護理：促進局部血液循環(huán)（1）對于長期臥床的患者，每日進行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)。（2）經(jīng)常翻身、檢查、按摩受壓部位局部按摩：紅花酒精用手掌大小魚際肌處緊貼皮膚，壓力均勻的按向心方向按摩，由輕到重，再由重到輕，每次按摩三到五分鐘。76飲食護理：對易發(fā)生壓瘡的患者，在病情允許的情況下鼓勵患者進食高蛋白，高維生素，高纖維飲食，對不能進食的患者，通過鼻飼飲食或者靜脈補充 8 健康教育 請病人、家屬或照顧者共同參與，形式多樣化，教育內(nèi)容主要有： 8.1 壓瘡形成原因、危險因素。 8.2 全身營養(yǎng)的重要性及營養(yǎng)計劃的執(zhí)行。 8.3 皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護理要點。 8.4 臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用。 8.5指導(dǎo)家屬經(jīng)常幫助患者翻身，擦洗。8.6指導(dǎo)家屬正確的使用便盆8.7指導(dǎo)家屬正確的按摩8.8指導(dǎo)家屬正確的使用軟枕，海綿墊8.9指導(dǎo)家屬真確的進行生活護理，如勤剪指甲。勤擦洗。勤更換等 健康教育宜反復(fù)強化，促使病人及家屬理解，取得配合，方能達到預(yù)防壓瘡的目的。結(jié)論由于晚期腫瘤患者長期臥床，全身營養(yǎng)狀況差，免疫力低下，壓瘡是常見并發(fā)癥，愈合較困難。壓瘡護理也是腫瘤科基礎(chǔ)護理工作的重點。正確認識壓瘡的高危因素非常重要。在護理工作中應(yīng)對患者作出正確評估，制定合理的護理計劃，采取全身與局部相結(jié)合的