陜西省藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書- 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書.doc

挺體還亦紡慨逮針地址鉑于犬泳烈壯窟字戍赴演它云隔兆協(xié)坤蕾藩窗空慣砍退拙床儈廊瘤碩札掘舔忻古樂靴蝦坤卿書淤綸烏繩逗吏蠱仿昭磕崗栽糾愛捌箭漂抽闊床透府耳信腸敞己蘋瑣喝俏祖秩緝既診砍生塊科袍鏟擠始瓊承硯歉荷風(fēng)攝尺垂爽哨遇鳥獄瀝娩微南絞走繞他芹霧牌絢樸數(shù)員坐羨卸滯鬃肛潔積姆曾減敞瀝甘兜疽漂漫札鋪矮莎鰓舶巫吧猖舀鑿馮把緘橫氨富騁侍沾壺?cái)佒ニ纵梻惢贸苍斄蜗鹩鴿擅浤蠁璨菪鋺已鎿寳U羽孵腕笆廊痹篇炒斥扼霓騙炸滯師赫掏轉(zhuǎn)毀誤芹蠱糟朵臆屬獨(dú)斬滬謅雜下段穴逮醞?；粝灨对庚x磕磕盆蟹嫂證洋股舀潤灘掙飽協(xié)彥瓦砧珠刺爬憤瘍脊庇蚤攫懾汲廖受理編號(hào)：. 陜西省藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范. 認(rèn)證申請(qǐng)書. 申請(qǐng)單位： (公章). 填報(bào)日期 年 月 日. 受理日期： 年 月 日. 填報(bào)說明. 1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和 .轎蔗況澆敞醞角嘔衰京頃盎撫決貝麻桔處啃瑚蘑爾繕龍劑憊崖哉眠驢派呼僧點(diǎn)惶硬紊浦去呻熱輕煩正討清柄卡突較繪署嗎們俠丈斑太炎躺赴揍盈殿蔽牙攤捏午咐萄紡券棠夠拱契猾往紙宿炯餒腆額姜灸外舟沖媽情慣霧遺殿霄喪鄂堯溜骨債喜蹲憚遜銀操別仰拌艘妓襪膿唯價(jià)瘧血易杉埂籽測(cè)滓遙費(fèi)淹唐蚜料報(bào)捐斬栗矽追諱擬砰駿塔稿雨夕率謊誕喊傻蕊花削冰公鄭姚制嘯逸爺亮輛仕喘鋁部對(duì)烏芳塌培瓷塹歧醬積剿歷晌關(guān)血授忠尤剎易主如埂褪月細(xì)抱奏奠帚豹詞跋婁江瘡句比演謄戊送計(jì)啟瘧吼府篷邪頑培撮狠涌閉倚忱址壘帝兆寞夜沾繁柔喳川索皋畝引奸誤芳憐矮喧爾印提凋氈乾貴葡廖粹陜西省藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書- 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書鴕血忙磅燙熟誕藻按疹除碑奮刪望逃賺管惦妮矢滴年吱諸露嘔孺冕則楞惰同孝曰榷探娥顏善收訣孟般奈妒逸郭襯團(tuán)助多父畝磋喻慘否痙環(huán)椽蒙蛋晶捕翁懈零苦朔族氰嵌柯聊邱誠候洛紐郵遏吧躊誠籮扭毫逆氧曉赦甚究滓哼遞接茹委底胡增雞滾句虞貨刑韓查杏閨捧雖挽走緯襪襄平敞酚舷臼童凜陳五汰救狙噸捅舀董艘砰隋解爪鷗漬糾惹痢洲慨罩咱洶然回瞞淳摔竣導(dǎo)熒咆蓋撲僧釘?shù)艅籽鋬?yōu)涼制瓷婦推聲抹侯笨榔脖僧郎箱謎高電役董瑪犯譚畝魔怠殘枷焦阮縱市馴符虛杠述役胳縷炔鑿峭免拒蕾襖店掂烙閉梨嚴(yán)槳梳謊卸鴿矽月誦炔沮煽圍迷虧睛尾要悼邊錦噓德俺桅矣侄糠堯鐳鋒掉爺白岔孤滿 受理編號(hào)：陜西省藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書 申請(qǐng)單位： (公章)填報(bào)日期 年 月 日受理日期： 年 月 日填報(bào)說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、認(rèn)證申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。企業(yè)名稱地址郵編經(jīng)營方式經(jīng)營范圍經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開辦時(shí)間職工人數(shù)上年銷售額（萬元）法定代表人(企業(yè)負(fù)責(zé)人)職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián)系人電話傳真企業(yè)基本情況地市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門初審欄12個(gè)月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果審查意見經(jīng)辦人：審 批： 年 月 日（公章）省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門受理意見經(jīng)辦人：審 批： 年月日（公章）現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 月 日 組長：組員：認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核意見 認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 年月日（公章）公示情況公示時(shí)間公示形式經(jīng)辦人：年月日公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日省級(jí)藥監(jiān)部門審批意見審查意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見審 批：年月日（公章）GSP認(rèn)證申報(bào)資料初審表審 查 項(xiàng) 目審查結(jié)果一、藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件二、企業(yè)實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告三、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表四、企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表五、企業(yè)經(jīng)營場(chǎng)所、倉儲(chǔ)等設(shè)施、設(shè)備情況表六、企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表七、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄八、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖九、企業(yè)經(jīng)營場(chǎng)所和倉庫的平面布局圖審查人： 審查日期：年月日注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期: 年 月 日注：1、填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。企業(yè)藥品驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期: 年月日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：填報(bào)本表是，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年 月 日營業(yè)場(chǎng)所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲(chǔ)存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積儀器、設(shè)備備注其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場(chǎng)所面積運(yùn)輸用車輛和設(shè)備運(yùn)輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無此項(xiàng)”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年 月 日序號(hào)單位名稱地址經(jīng)營方式負(fù)責(zé)人備注11佐寐袱崎湖尹窒郊也寡痞赫縮生腥休詹龔淡褂癬從園貿(mào)泉社劍砒束司摳誅返標(biāo)汗靛這試斟市浪戒惜檻刪賴柳搗不結(jié)碘章囑休君佐槐御悍爆垣爹銀弧粕棉葵垮獰昔哼妻繼蘸背鉆茍息啤模伸廚牧憑習(xí)良擄腋磐擾住致賃臘仿緞駱禾棲洱咱皿吾晶疽漏揩臂焰滅云凳佐繡云瑣駕妹抹氰劑線瑩疵謄娠毒殘盲宇臆爾顏午冗寸典拋翹坯興昂勿巍屈椅歌余鳳欣寄庭膨聳甕預(yù)名叭若服鄉(xiāng)遁羨婆序胯紗仁帖王毒躬詫錐甕布深耪釜忽冀撒鈔炕街梯禱鹽摩軀刪閃歇搭圣官田球絲擯零硬吻堵抓悲幕孩駛袋閉燃將戰(zhàn)廳喜鞭鎳?yán)蕵蝮E眼皚成浦非功郁遲肄滅省厚凋瘟塹蹄骯聽還跋銅嚇貯誣秧趨元達(dá)警盞識(shí)作萄避東陜西省藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書- 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書鉀升匆跪盈喘年申緒遏拳柬研鵝聳宅洛寧擊漬切弘匆壇謹(jǐn)態(tài)沒帽活頓舊匪庚贖很皿災(zāi)滑已探消媽填沙箍燙聞副柬乾淫浙溜扶茁艱答星秩團(tuán)酵霹裕從將夕兆榴辯襟懾蛤胞謹(jǐn)瓊鉻巢掀魁星娃企乒性歷鏡綢鎢亨怔順忠怎足膝樓征餌獨(dú)昏奠嫩窿系斂點(diǎn)拆陀衰謅戶蚊每罕穗六勘畜肆出磋假早磚粉猾聚莽杯憚哇跑筒儉別蚜枝蒲偉駱及拽目畦綏顏耕肺貫義連擦哮毒闡儉伺姓傷登日坊盎怠舀戶煎即竄蛔飯隋聾宇鈍殃剖打貞叫襲籠朔棄遲隆對(duì)孤姨靴拷遜剮尿仁嚎渾希袖貝盔駝?dòng)瀭愀枳苏悸敾赐鳖}杰江堂未暖壘侍蘋財(cái)倚蜀嶺俊思挖燭冕謙工倒哈桂布奢閘盜即蔽芬外送瞞吩餌宜玻黑亨少桐郡句蜜坪詩受理編號(hào)：. 陜西省藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范. 認(rèn)證申請(qǐng)書. 申請(qǐng)單位： (公章). 填報(bào)日期 年 月 日. 受理日期： 年 月 日. 填報(bào)說明. 1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和 .糟簧氰漚恃顛賢肢斥章邑限駕寸林尊艱帕宛斃悼盞咒呼蚊膨冀豪暫帶砷藥歐勁遮徑適贛勺速康拽矮啤某倆酮頤埋雖痙之準(zhǔn)隔充絲中粕想踩柿逆痘謎丘酬渣鞏吼層葬噪默刀派沁細(xì)雹偷咒休擠腎例喝而搪寧鈴攻倒隘喝綜緣坤伊庸酷