宮頸癌乳腺癌檢查個案登記表.doc

宮頸癌檢查個案登記表編號：-姓名： 年齡： 聯(lián)系電話：文化程度：1.小學及以下 2.初中 3.高中或中專 4.大專及以上 民族：1.漢 2.其他 身份證號：住址： 省 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 號上報年份： 年 上報季度：第 季度 （一）病史情況癥狀性交出血無 有 白帶異常無 有 月經(jīng)情況周期持續(xù)時間 天/周期 天末次月經(jīng)年 月 日絕經(jīng)否 是，絕經(jīng)年齡 目前使用避孕方法1.未避孕 2.避孕套 3.避孕藥（ 年） 4.宮內節(jié)育器（ 年）5.其他避孕方法 孕產(chǎn)史孕 次 分娩 次以往接受過宮頸癌檢查 1.是 三年內 三年以上 2. 否既往史宮頸細胞學結果異常持續(xù)（ ）月 結果：HPV檢查陽性無 有 如有，請注明：CIN無 有 如有，請注明：宮頸癌無 有 如有，請注明：生殖道感染無 有 如有，請注明：其他腫瘤無 有 如有，請注明：家族腫瘤史 1.無 2.有 如有，請注明：疾病名稱 患病家屬與自己的關系注：一級親屬 二級親屬 三級親屬 注：一級親屬：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二級親屬，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三級親屬，表兄妹或堂兄妹。7（二）婦科檢查外陰1.正常 2.白斑 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.其他： 陰道1.正常 2.充血 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6. 腫物 7.其他： 分泌物1.正常 2. 異味 3. 血性 4. 膿性5. 泡沫樣 6. 豆渣樣7.其他： 子宮頸1. 正常 2.觸血 3.息肉 4.糜爛樣 5.菜花樣6.其他： 子宮1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.腫物（大小、性狀、位置） 4.脫垂 5.壓痛 6.其他 附件（盆腔）1.正常 2.壓痛（左、右）3.腫物（左右）（大小、性狀、位置）: 5.其他 分泌物檢查1.清潔度（度、度、度、度） 2.滴蟲 3.假絲酵母菌 4.加德納菌 5.線索細胞 6.其他 婦科檢查臨床診斷1.未見異常2.異常 外生殖器尖銳濕疣滴蟲性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病細菌性陰道病宮頸炎 子宮肌瘤其他，請注明 檢查機構：檢查人員：檢查日期： 年 月 日（三）HPV檢查HPV檢查1. 陰性 2.陽性 (1) HPV亞型，請勾選（16，18，45，31，33，52，58，35，其他請注明_） (2)未分型 需做宮頸細胞學檢查1.是 2.否檢查機構：檢查人員：檢查日期： 年 月 日 （四）宮頸細胞學檢查宮頸細胞取材方式1.巴氏涂片 2. 液基/薄層細胞學檢查 3.其他:巴氏分級1.級 2.A 3.B 4.級 5.級 6.級TBS分類報告結果1.未見上皮內病變細胞和惡性細胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）3.不典型鱗狀上皮細胞-不除外高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）4.低度鱗狀上皮內病變（LSIL）5.高度鱗狀上皮內病變（HSIL）6.鱗狀細胞癌（SCC）7.不典型腺上皮細胞（AGC）8.不典型宮頸管腺細胞傾向瘤變9.宮頸管原位癌10.腺癌需做陰道鏡檢查1.是 2.否檢查單位：報告人員：報告日期： 年 月 日 （五）醋酸染色或復方碘染色后肉眼觀察法檢查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼觀察（VIA） 1. 未見異常（無顏色變化） 2.異?；蚩梢砂ㄓ邪咨磻┰谙聢D中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴重的異常病變 N=正常 A=異常 C=癌癥 碘染色后肉眼觀察（VILI）1. 未見異常（染成深褐色） 2.異常或可疑癌（未被碘染色）在下圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴重的異常病變N=正常 A=異常C=癌癥 需做陰道鏡檢查1.是 2.否檢查機構：檢查人員：檢查日期： 年 月 日 （六）陰道鏡檢查接受陰道鏡檢查1.是（跳至“陰道鏡檢查評價”）2.否未接受檢查的原因1拒絕檢查；2失訪；3其他原因 陰道鏡檢查評價1.滿意 2.不滿意初步診斷1.未見異常 2.異常低度病變 高度病變 可疑癌其他，請注明 需做組織病理檢查1.是 2.否檢查單位：報告人員：檢查日期： 年 月 日（七）組織病理學檢查組織病理學診斷1.未見異常 2.異常炎癥 CIN1 CIN 2 CIN3 原位腺癌（AIS） 微小浸潤癌（鱗癌腺癌） 浸潤癌（鱗癌腺癌）其他，請注明 診斷機構：報告人員：診斷日期年 月 日最后診斷1未見異常2異常：（包括組織病理學檢查結果和臨床診斷） （1）CIN1 （2）CIN 2 （3）CIN3 （4）宮頸原位腺癌（AIS）（5）宮頸微小浸潤癌（鱗癌腺癌）（6）宮頸浸潤癌（鱗癌腺癌） （7）滴蟲性陰道炎 （8）外陰陰道假絲酵母菌病 （9）細菌性陰道病 （10）外生殖器尖銳濕疣 （11）子宮肌瘤 （12）宮頸炎 （13）其他，請注明 （14）不詳 診斷機構： 診斷人員：診斷日期： 年 月 日隨訪治療情況宮頸病變隨訪情況：1.已隨訪 2.失訪宮頸病變接受治療：1.是 2. 否 3.不詳（注明原因）其他腫瘤隨訪情況：1.已隨訪 2.失訪其他腫瘤接受治療：1.是 2. 否 3.不詳（注明原因）乳腺癌檢查個案登記表編號：-姓名： 年齡： 聯(lián)系電話：文化程度：1.小學及以下 2.初中 3.高中或中專 4.大專及以上 民族：1.漢 2.其他 身份證號：住址： 省 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 號上報年份： 年 上報季度：第 季度 （一）病史情況月經(jīng)情況月經(jīng)初潮年齡 歲檢查時末次月經(jīng) 年 月 日絕經(jīng)1.否 2.是（絕經(jīng)年齡 歲）3.不確定 孕產(chǎn)史1.孕次 次；2.產(chǎn)次 次；初產(chǎn)年齡 歲 哺乳史1.6個月以上2.6個月以下過去是否接受過乳腺癌檢查 1.否2.是 （1）檢查時間： 三年內 三年以上 （2）檢查內容： 手診 超聲 X線 其他：請注明 既往史乳腺手術或活檢史1.無2.有：注明病理結果（1）良性（2）惡性激素替代治療史1.無 2.有：注明替代時間 月乳腺癌或卵巢癌家族史1.無2.有（1）乳腺癌：患者與本人的關系： （2）卵巢癌：患者與本人的關系： （二）乳腺臨床檢查皮膚1.正常（左、右） 2.酒窩征（左、右） 3.橘皮樣（左、右）乳頭1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜爛（左、右）溢液1.無（左、右） 2.單管（左、右） 3.多管（左、右） 4.漿液性（左、右） 5.乳樣（左、右） 6.血性（左、右） 腫塊 左：1.無 2.外上 3.外下4.內上 5.內下 6.中央右：1.無 2.外上 3.外下4.內上 5.內下 6.中央大小左：1. 5cm右：1. 5cm形狀左：1.圓形 2.橢圓形 3.分葉形 4.不規(guī)則形右：1.圓形 2.橢圓形 3.分葉形 4.不規(guī)則形硬度左：1.軟 2.較硬 3.硬 右：1.軟 2.較硬 3.硬 邊緣左：1.清楚 2.不清楚 右：1.清楚 2.不清楚表面左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑 活動度左：1.活動 2.較差 3.固定于皮膚 4.固定于胸壁右：1.活動 2.較差 3.固定于皮膚 4.固定于胸壁副乳1.無 2.有腋淋巴結左：1.未觸及 2.觸及 右：1.未觸及 2.觸及鎖骨上淋巴結左：1.未觸及 2.觸及 右：1.未觸及 2.觸及臨床檢查結果1.未見異常 2.良性病變 _ 3.可疑惡性檢查機構：檢查人員：檢查日期： 年 月 日（三）乳腺彩色超聲檢查超聲評估BI-RADS分 類左側：0類 1類 2類 3類 4類 5類 6類最大包塊徑線： mm異常淋巴結：1.無 2.有 右側：0類 1類 2類 3類 4類 5類 6類最大包塊徑線： mm異常淋巴結：1. 無 2. 有 建 議1定期檢查 2.乳腺X線檢查 3.活檢 檢查機構：檢查人員：檢查日期： 年 月 日 （四）乳腺X線檢查（未作X線檢查不填寫此項）乳腺X線評估BI-RADS分類（4類以上附報告單）左側：0類 1類 2類 3類 4類 5類 6類包塊最長經(jīng) mm鈣化：1.無 2.有 右側：0類 1類 2類 3類 4類 5類 6類包塊最長徑 mm鈣化：1.無 2.有 建議1.定期檢查 2.短期隨訪（6個月） 3.活檢 檢查單位：報告人員：報告日期： 年 月 日（五）最終隨訪結果隨訪情況1.已隨訪 2.失訪病理檢查1.已做 2.未做 3.不詳病理檢查機構： 病理診斷者：病理檢查日期： 年 月 日最后診斷（病理診斷）1未見異常 2良性病變 （1）乳腺