熱水袋燙傷RCA分析2022

一例使用熱水袋致皮膚淺Ⅱ度燙傷不良事件RCA分析21床梁xx住院號:xxxxxx診斷：左股骨術(shù)后取除骨折內(nèi)固定裝置。查體：

雙上肢及右下肢肌力5級，左下肢因麻醉未恢復(fù)無法評估肌力。ADL評分15分，生活暫不能自理，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分0分。12月30日下午17:30患者訴左足疼痛難忍，查體見左足多個(gè)張力性水泡，水泡邊緣皮膚潮紅。家屬訴患者自覺寒冷，家屬私自使用充電式熱水袋。詢問左足感覺麻木。立即報(bào)告醫(yī)生，予抽吸水泡并外涂燒傷膏。一、事件簡述與判定1.事件簡述2.異常事件決策樹分析結(jié)果頻率嚴(yán)重重度中度輕度輕微數(shù)周

11233一年數(shù)112341-2年一次122342-5年一次123445年以上

23344臨床結(jié)果發(fā)生頻率：1-2年一次3.嚴(yán)重度與再發(fā)頻率識別與分析3.確定問題2022-12-30

一例使用熱水袋致皮膚淺Ⅱ度燙傷不良事件RCA分析嚴(yán)重（警訊事件）重度（Ⅰ級不良事件）中度（Ⅱ級不良事件）輕度（Ⅲ級不良事件）輕微（Ⅳ級不良事件、接近失誤）病人非疾病因素死亡，或有以下狀況：1.手術(shù)部位或病人身份誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)后遺癥5.輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)6.藥物錯(cuò)誤致死7.產(chǎn)婦致死或生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對病人或醫(yī)院員工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時(shí)間延長2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)之增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人雖然發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護(hù)嚴(yán)重（警訊事件）重度（Ⅰ級不良事件）中度（Ⅱ級不良事件）輕度（Ⅲ級不良事件）輕微（Ⅳ級不良事件、接近失誤）病人非疾病因素死亡，或有以下狀況：1.手術(shù)部位或病人身份誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)后遺癥5.輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)6.藥物錯(cuò)誤致死7.產(chǎn)婦致死或生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對病人或醫(yī)院員工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時(shí)間延長2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)之增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人雖然發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護(hù)3.嚴(yán)重度與再發(fā)頻率識別與分析根據(jù)SAC評估：本案例傷害程度屬于重度，事件1-2年內(nèi)發(fā)生1次，故SAC屬于2級，需要進(jìn)行RCA分析異常事件嚴(yán)重評估以IDT評估：經(jīng)過判定樹評估，本事件屬于系統(tǒng)問題，故需要進(jìn)行RCA分析異常事件和決策樹RCA分析3.事件判定結(jié)論部

門人

員年資學(xué)歷職稱任

務(wù)護(hù)理部葉志威30本科副主任護(hù)師分析原因護(hù)理部宋娟麗33本科主管護(hù)師分析原因護(hù)理部（質(zhì)量委員會(huì)）馮彩玲48本科副主任護(hù)師分析原因護(hù)理部（質(zhì)量委員會(huì)）揭海英43本科主管護(hù)師分析原因護(hù)理部（質(zhì)量委員會(huì)）周佛香44本科副主任護(hù)師分析原因護(hù)理部（質(zhì)量委員會(huì)）鄧雅倩25本科護(hù)師分析原因創(chuàng)傷骨科何柳瓊36本科主管護(hù)師1.記錄2.改進(jìn)方案執(zhí)行3.標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷骨科江小云30大專護(hù)師1.記錄2.改進(jìn)方案執(zhí)行3.標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷骨科鄭燕珠35本科主管護(hù)師1.記錄2.改進(jìn)方案執(zhí)行3.標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷骨科杜雪貞34大專護(hù)師1.記錄2.改進(jìn)方案執(zhí)行3.標(biāo)準(zhǔn)化二、組織團(tuán)隊(duì)1.團(tuán)隊(duì)組成鄧雅倩,何柳瓊2.上級授權(quán)23

本事件SAC分級為2級，IDT評估存在系統(tǒng)因素，經(jīng)科室上報(bào)護(hù)理部后，決定啟動(dòng)RCA，并指派成立RCA小組，護(hù)理部主任為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者，在護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)的監(jiān)督下自主地行動(dòng)和處理事情。WHATWHENWHOWHERE年月2023.12023.22023.32023.4負(fù)責(zé)人開會(huì)地點(diǎn)品管圈工具周12341234123412345P問題定義

xxx骨科護(hù)長辦公室SAC、IDT、甘特圖、時(shí)間序列表因果關(guān)系分析

xxx骨科護(hù)長辦公室差異分析法屏障分析法根本原因查找

xxx骨科護(hù)長辦公室問題樹、根本原因檢測表設(shè)計(jì)改善方案

xxx骨科護(hù)長辦公室頭腦風(fēng)暴D執(zhí)行改善方案

xxx骨科護(hù)長辦公室頭腦風(fēng)暴C效果確認(rèn)

xxx骨科護(hù)長辦公室柱形圖A標(biāo)準(zhǔn)化

xxx骨科護(hù)長辦公室流程圖檢討與改進(jìn)

xxx骨科護(hù)長辦公室頭腦風(fēng)暴3.團(tuán)隊(duì)活動(dòng)計(jì)劃甘特圖三、事件調(diào)查與問題定義1.事件調(diào)查準(zhǔn)備調(diào)查項(xiàng)目收集內(nèi)容內(nèi)部資料人員訪談相關(guān)職能部門無臨床科室骨科其他設(shè)備調(diào)查空調(diào)暖氣、科室電熱毯記錄查看現(xiàn)場地點(diǎn)骨科21床病房方法流程外部資料文獻(xiàn)查詢事前準(zhǔn)備工具2.事件相關(guān)信息收集及分析01人員訪談：12-30值班護(hù)士鄭x，江x病人及家屬02物證：03書面文件證明：無2.資料收集訪談?dòng)涗浽L談12月29日首診護(hù)士江x問：入院時(shí)有無宣教有關(guān)電器使用的注意事項(xiàng)？答：有，但是未特別提到不能使用電熱水器。人證2.資料收集訪談12月30日術(shù)后病房責(zé)任護(hù)士單x問：那天天氣寒冷有無提前開啟病房暖氣？答：處于新冠病毒流行期間，病房需要加強(qiáng)通風(fēng)，給予蓋被保暖，暫不開啟暖氣。2.資料收集人證、物證訪談12月30日值班護(hù)士江xx、鄭xx問：為什么患者術(shù)后當(dāng)班突然使用電熱水袋？答：因?yàn)樾g(shù)后患者感覺左足冷，于是自行讓家屬購買熱水袋后直接敷在左足背上。問：患者家屬有無詢問過護(hù)士是否能使用熱水袋？答：沒有問：護(hù)士夜間何時(shí)巡視病房？有無關(guān)注是否使用熱水袋這個(gè)問題？答：16:40交接班查看患者是沒有使用熱水袋的，家屬17:00左右自行下小賣部購買熱水袋，半小時(shí)后出現(xiàn)燙傷，護(hù)士立即查看并處理。人證2.資料收集訪談病人為什么使用電熱水袋？答：因?yàn)楦杏X腳冷。問：為什么不按鈴呼叫護(hù)士提出需求？答：沒想到。問：熱水袋用上去多久才發(fā)現(xiàn)燙傷的？答：約半個(gè)小時(shí)左右問：有感覺疼痛嗎？答：感覺疼痛時(shí)已經(jīng)燙出水泡了。問：下次還用熱水袋嗎？答：不敢用了。外部資料收集2.資料收集以上為患者使用的電熱水袋1.2022年12月29日患者于1年余前因左股骨干骨折在我院行左股骨干骨折切開復(fù)位+髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良出院。現(xiàn)來我院復(fù)診，要求入院取左股骨內(nèi)固定裝置，門診醫(yī)師檢查后擬“左股骨術(shù)后取出內(nèi)固定裝置”收入我科進(jìn)一步診治。體查：四肢肌力5級，左大腿外側(cè)見手術(shù)疤痕，ADL評分100分，跌倒評分0分。入院后行入院宣教包括：環(huán)境、用電安全、貴重物品保管等。3.事件描述記事法（舉例）2.2022年12月30日12月30日下午17:30患者訴左足疼痛難忍，查體見左足多個(gè)張力性水泡，水泡邊緣皮膚潮紅。家屬訴患者自覺寒冷，家屬私自使用充電式熱水袋。詢問左足感覺麻木。立即報(bào)告醫(yī)生，予抽吸水泡并外涂燒傷膏。12月31日，醫(yī)生予左足水泡抽吸并予棉墊包扎。1月2日患者出院療養(yǎng)，指導(dǎo)自行門診復(fù)查。3.事件描述記事法（舉例）時(shí)間序列表4.事件描述時(shí)間事件補(bǔ)充資料正確做法是否有差異（Y/N）主要缺失問題2022.12.29

14：00入院后行入院宣教包括：環(huán)境、用電安全、貴重物品保管等。未特意宣教禁止使用熱水袋冬季天氣寒冷，指導(dǎo)禁止使用熱水袋及暖爐Y無認(rèn)真巡視病房，排除隱患12.30日17：30患者訴左足疼痛難忍，查體見左足多個(gè)張力性水泡，水泡邊緣皮膚潮紅。家屬訴患者自覺寒冷，家屬私自使用充電式熱水袋。詢問左足感覺麻木。立即報(bào)告醫(yī)生，予抽吸水泡并外涂燒傷膏家屬購買前未告知護(hù)士1.提前開啟暖氣2.詢問患者感受，提前開啟暖氣Y護(hù)士未關(guān)注患者的感受確定問題關(guān)鍵序號缺失問題正確做法差異是否導(dǎo)致失誤1入院須知宣教不到位入院進(jìn)行宣教包括環(huán)境、用電安全等是2術(shù)后未關(guān)注患者感受關(guān)注術(shù)后患者有無寒戰(zhàn)等不適，及時(shí)加蓋都是棉被是3未加強(qiáng)巡視病人感受定時(shí)巡視患者，及時(shí)排查安全隱患是四、近端原因分析環(huán)節(jié)因素對自己能力評估過高防燙傷意識薄弱未指導(dǎo)家屬覺得冷時(shí)及時(shí)告知未落實(shí)協(xié)助患者日常生活，依賴家屬患者及陪護(hù)不知曉不掌握熱水袋使用注意事項(xiàng)未宣教到位（入院未宣教禁止使用電熱水袋）

陪護(hù)不知曉如何幫助患者保暖材料因素

入院宣教不到位使用熱水袋未包保護(hù)套人員護(hù)理人員術(shù)后患者未重點(diǎn)關(guān)注保暖患者家屬為什么會(huì)燙傷？三級質(zhì)控落實(shí)不到位患者先入為主病房溫度低四、

找出近端原因序列號近端原因佐證指標(biāo)1入院宣教不到位2患者及家屬防燙傷意識薄弱熱水袋充電到100℃、未使用保護(hù)套防燙就直接接觸皮膚3術(shù)后患者未重點(diǎn)關(guān)注保暖序號近端原因介入措施1入院宣教不到位加強(qiáng)入院宣教，重點(diǎn)宣教冬季禁止使用電熱水袋2患者及家屬防燙傷意識薄弱告知家屬及患者燙傷后的不良后果如：延長住院日、增加疼痛、經(jīng)濟(jì)損失3術(shù)后患者未重點(diǎn)關(guān)注保暖冬季重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后患者保暖情況，提前開啟暖氣、加蓋棉被，運(yùn)用科室電熱毯2.及時(shí)介入處置防止事態(tài)擴(kuò)大2.確認(rèn)根本原因根本原因改進(jìn)措施入院首班宣教不到位1.入院后進(jìn)行病房環(huán)境、用電安全宣教，冬季特別提出禁止使用讓熱水袋并讓家屬簽名。明確入院宣教內(nèi)容。2.對不聽勸仍然自行使用熱水袋的患者與醫(yī)生溝通，共同管理。3.每班交接，寫在索引處，重點(diǎn)交接班?；颊呒凹覍俜罓C傷意識薄弱與患者及家屬圖文并茂舉案例講述燙傷后的不良結(jié)局術(shù)后患者未重點(diǎn)關(guān)注保暖1.給予術(shù)后患者提前備好電熱毯、暖氣或者厚棉被。2.加強(qiáng)病房巡視病房，關(guān)注患者有無使用熱水袋，如發(fā)現(xiàn)立即讓其停止使用。系統(tǒng)因子問題一問題二問題三根本原因當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？如果這個(gè)原因被矯正或排除，此問題是否還會(huì)因?yàn)橄嗤蛟俣劝l(fā)生？原因被矯正或排除后，是否還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？入院首班宣教不到位不會(huì)

不會(huì)不會(huì)若前面三個(gè)答案都是「不會(huì)」則代表此系統(tǒng)因子為根本原因患者及家屬防燙傷意識薄弱不會(huì)

不會(huì)

不會(huì)術(shù)后患者未重點(diǎn)關(guān)注保暖不會(huì)不會(huì)不會(huì)（二）確認(rèn)根本原因間影響關(guān)系請?zhí)钊搿笗?huì)」or「不會(huì)」請?zhí)钊搿笗?huì)」or「不會(huì)」請?zhí)钊搿笗?huì)」or「不會(huì)」六、設(shè)計(jì)與執(zhí)行改善措施1.設(shè)計(jì)與執(zhí)行改善措施 根本原因改善行動(dòng)防錯(cuò)機(jī)制為什么強(qiáng)化機(jī)制改善層級（個(gè)人/部門/機(jī)構(gòu)）執(zhí)行者或部門執(zhí)行時(shí)間所需資源成效評估標(biāo)的

簽章交班不清1.入院后進(jìn)行病房環(huán)境、用電安全宣教，冬季特別提出禁止使用讓熱水袋并讓家屬簽名。2.對不聽勸仍然自行使用熱水袋的患者與醫(yī)生溝通，共同管理。3.每班交接，寫在索引處，重點(diǎn)交接班。評估不到位1.給予術(shù)后患者提前備好電熱毯、暖氣或者厚棉被。2.加強(qiáng)病房巡視病房，關(guān)注患者有無使用熱水袋，如發(fā)現(xiàn)立即讓其停止使用。對策擬定評分表危害事件根本原因/前瞻性屏障分析改善行動(dòng)方案提案人評分判斷負(fù)責(zé)人地點(diǎn)時(shí)間對策編號可行性經(jīng)濟(jì)性效益性得分患者術(shù)后左足燙傷交班不清1.加強(qiáng)入院宣教，重點(diǎn)宣教冬季禁止使用電熱水袋。揭海英53311√揭海英創(chuàng)傷骨科2022.12.30一交班不清2.告知家屬及患者燙傷后的不良后果如：延長住院日、增加疼痛、經(jīng)濟(jì)損失。揭海英53311√揭海英創(chuàng)傷骨科2022.12.30一交班不清3.冬季重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后患者保暖情況，提前開啟暖氣、加蓋棉被揭海英53311√揭海英創(chuàng)傷骨科2022.12.30一評估不到位1.給予術(shù)后患者提前備好電熱毯、暖氣或者厚棉被。周佛香53311√創(chuàng)傷骨科2022.12.30二2.加強(qiáng)病房巡視病房，關(guān)注患者有無使用熱水袋，如發(fā)現(xiàn)立即讓其停止使用。

馮彩玲53311√江小云創(chuàng)傷骨科2022.12.30二評估不到位注：評分標(biāo)準(zhǔn)：全體成員就每一評價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性這三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行對策選定；評價(jià)方式：優(yōu)5分、良3分、差1分；圈員共9人，總分為75分，根據(jù)“八二定律”xx分以上實(shí)行對策，采納為“√”。對策整合問題點(diǎn)根本原因?qū)Σ呔幋a宣教不到位宣教未明確1.入院后進(jìn)行病房環(huán)境、用電安全宣教，冬季特別提出禁止使用讓熱水袋并讓家屬簽名。2.對不聽勸仍然自行使用熱水袋的患者與醫(yī)生溝通，共同管理。3.每班交接，寫在索引處，重點(diǎn)交接班。

對策一評估錯(cuò)誤評估不到位1.給予術(shù)后患者提前備好電熱毯、暖氣或者厚棉被。2.加強(qiáng)病房巡視病房，關(guān)注患者有無使用熱水袋，如發(fā)現(xiàn)立即讓其停止使用。對策二PDCA由來對策一對策名稱如何落實(shí)有效的入院宣教近端原因宣教點(diǎn)未明確改善根本原因宣教不到位改善前:1.未加強(qiáng)告知燙傷意識2.術(shù)后患者未重點(diǎn)關(guān)注保暖對策內(nèi)容：1.入院后進(jìn)行病房環(huán)境、用電安全宣教，冬季特別提出禁止使用讓熱水袋并讓家屬簽名。2.對不聽勸仍然自行使用熱水袋的患者與醫(yī)生溝通，共同管理。3.每班交接，寫在索引處，重點(diǎn)交接班。

對策實(shí)施：實(shí)施內(nèi)容：1.入院后進(jìn)行病房環(huán)境、用電安全宣教，冬季特別提出禁止使用讓熱水袋并讓家屬簽名。2.對不聽勸仍然自行使用熱水袋的患者與醫(yī)生溝通，共同管理。3.每班交接，寫在索引處，重點(diǎn)交接班。

對策處置：1.加強(qiáng)入院宣教，重點(diǎn)宣教禁止使用電熱水袋。2.告知家屬及患者燙傷后的不良后果如：延長住院日、增加疼痛、經(jīng)濟(jì)損失。3.冬季重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后患者保暖情況，提前開啟暖氣、加蓋棉被。對策效果：良好對策一PDCA由來對策二對策名稱落實(shí)正確評估近端原因評估錯(cuò)誤改善根本原因評估不到位改善前:1.無關(guān)注患者是否有使用熱水袋情況；2.護(hù)士不清楚患者有無熱水袋。對策內(nèi)容：1.給予術(shù)后患者提前備好電熱毯、暖氣或者厚棉被。2.加強(qiáng)病房巡視病房，關(guān)注患者有無使用熱水袋，如發(fā)現(xiàn)立即讓其停止使用。對策實(shí)施：實(shí)施內(nèi)容：1.給予術(shù)后患者提前備好電熱毯、暖氣或者厚棉被。2.加強(qiáng)病房巡視病房，關(guān)注患者有無使用熱水袋，如發(fā)現(xiàn)立即讓其停止使用。對策處置：1.護(hù)士關(guān)注、了解患者有無有無使用熱水袋習(xí)慣，經(jīng)常詢問患者冷暖情況；2.科室能在24小時(shí)內(nèi)質(zhì)控各護(hù)理記錄單，尤其是入院宣教的落實(shí)。對策效果：良好對策二