參與護(hù)理查房心得教學(xué)培訓(xùn)課件

護(hù)理查房PPT適用于醫(yī)療匯報/商業(yè)融資/項目推廣等312查房準(zhǔn)備查房概述查房程序CONTENT01查房概述1查房目的2345678檢查責(zé)任護(hù)士是否按整體護(hù)理程序工作，并協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決臨床護(hù)理問題。了解臨床護(hù)士掌握、運用護(hù)理程序的程度，是否與臨床護(hù)理緊密相連，切合實際。解決護(hù)理疑難問題，檢查重點病例術(shù)前、術(shù)后及新開展手術(shù)病例護(hù)理計劃是否正確，檢查護(hù)理措施落實情況。提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險的護(hù)理問題和并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合查房主題介紹有關(guān)知識、新理論，推廣新技術(shù)，提高護(hù)理人員的理論水平。滿足臨床教學(xué)需要。通過查房了解護(hù)理病歷與患者實際情況是否相符。檢查護(hù)理常規(guī)制度及病區(qū)管理制度是否認(rèn)真執(zhí)行。

體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在解決問題、制定護(hù)理措施時，一切都要以病人需要為前提。必須重視人的特性即整體性，要以整體護(hù)理觀念去護(hù)理查房，以生理、社會、心理、精神方面綜合評價病人健康問題護(hù)士能否為病人營造一個促進(jìn)康復(fù)的外部環(huán)境，體現(xiàn)以護(hù)理程序為框架。傳統(tǒng)護(hù)理查房中只是討論疾病，只見疾病不人的做法，護(hù)理查房和小講課混淆。查房中要注意多文化的護(hù)理，了解病人社會文化背景、民族習(xí)慣、信仰、生活方式等。遵循原則一是以專科危重、疑難、少見病為主的臨床護(hù)理查房；二是按教學(xué)大綱以常見病、多發(fā)病為主的教學(xué)查房；三是以每日新入院病人、危重病人護(hù)理問題及措施的效果評價為主的晨間護(hù)理查房。按查房性質(zhì)個案護(hù)理查房教學(xué)查房重危急救查房質(zhì)量查房健康教育查房護(hù)理科研查房、整體護(hù)理查房管理查房等按形式和內(nèi)容查房分類護(hù)理組長/責(zé)任護(hù)士查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房按護(hù)理等級查房分類02查房準(zhǔn)備查房準(zhǔn)備選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的病例，指定負(fù)責(zé)護(hù)士做好查房前的準(zhǔn)備。提前2-3天通知全科人員及護(hù)生預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，并查閱有關(guān)疾病的國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗，找出本科護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)。護(hù)理部業(yè)務(wù)查房由護(hù)理部安排組織各科護(hù)士長參加；科室業(yè)務(wù)查房由科室護(hù)士長組織本科全體護(hù)理人員參加。查房人員查房時間護(hù)理部業(yè)務(wù)查房每月1次,每月由護(hù)理部組織全院護(hù)士長和護(hù)理查房科室的所有護(hù)士針對本科室的專科疑難病種和并發(fā)癥多的病種進(jìn)行臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房。查房時間30-40分鐘，其中責(zé)任護(hù)士報告病歷時間限制8分鐘。查房時間安排：根據(jù)工作情況，盡量選擇下午。是病人而非責(zé)任護(hù)士，也不是疾病本身。查房重心03查房程序查房程序物品準(zhǔn)備

儀表行為語言素質(zhì)主查者說明查房目的責(zé)護(hù)報告病歷護(hù)理查體

查房指導(dǎo)討論問題總結(jié)

記錄

護(hù)理記錄單護(hù)理查房記錄單物品準(zhǔn)備一般物品如查房車、聽診器、血壓計、手電筒、壓舌板、病歷；專科用品等儀表行為語言素質(zhì)著裝整齊、佩戴胸卡站位規(guī)范語言通順流暢、表述清晰、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語主動與病人溝通主查者說明查房目的在辦公室內(nèi)由主查人說明查房目的患者一般情況（床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、手術(shù)情況等）簡要病史、癥狀體征、既往史、過敏史。治療、正在應(yīng)用的藥物。輔助檢查（X-ray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結(jié)果（陽性）病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問題（全面并突出患者的個性特點、排列順序得當(dāng)）、護(hù)理計劃、采取的護(hù)理措施（具體、可操作性）、達(dá)到的護(hù)理效果（明顯）及尚需要解決的護(hù)理診斷/問題。患者當(dāng)日的病情。責(zé)護(hù)報告病歷護(hù)理體檢全體人員共同到病房，由主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士的報告和護(hù)理病歷記錄情況進(jìn)行護(hù)理體檢，并詢問病人重要病史，通過與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開始前向患者說明目的，使患者思想放松，樂于配合體檢，并建立信任關(guān)系。運用視診、觸診、叩診、聽診等方法來了解病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)病人全身或局部的病理形態(tài)改變，及時了解病人現(xiàn)存或潛在的健康問題。病床旁查房站位規(guī)范主查者當(dāng)值主管高級責(zé)任護(hù)士報告病歷者初級責(zé)任護(hù)士進(jìn)修護(hù)士實習(xí)護(hù)士查房車生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動、皮膚、各種管道等基本查體查體后小結(jié)突出陽性體征與專科特點?？铺攸c血管反應(yīng)征、墨菲氏征、格拉斯哥評分、腸鳴音專科查體護(hù)理查體向患者道別查房指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士治療的收集、護(hù)理問題的提出、措施的實施是否完善、準(zhǔn)確、恰當(dāng)。協(xié)助解決護(hù)理疑難問題。對該疾病的先進(jìn)護(hù)理方法及前瞻性指導(dǎo)。討論疾病相關(guān)知識疑難或不妥的護(hù)理問題及護(hù)理措施提出本?？茋鴥?nèi)、外護(hù)理進(jìn)展情況總結(jié)&記錄重點責(zé)任護(hù)士、病人提出的問題、查房者的指導(dǎo)意見及前瞻性的信息。記錄重點查房結(jié)束前應(yīng)對本次查房作出相應(yīng)的總結(jié)、評價。(主查人簡要評價此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)。由護(hù)士長做簡要總結(jié)。)總結(jié)建立護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)從護(hù)士長準(zhǔn)備、護(hù)士著裝、精神面貌、站位、病例選擇、責(zé)任護(hù)士報告病歷、護(hù)士長查體、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)患溝通、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、討論內(nèi)容與患者病情是否相符、相關(guān)醫(yī)學(xué)護(hù)理理論知識及擴展、護(hù)理記錄、護(hù)士長總結(jié)、查房程序、主持技巧、總體效果等方面進(jìn)行。感謝您的觀看感謝聆聽雙膝骨性關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房脊柱外科XXX主要內(nèi)容1骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識2病例介紹3術(shù)前護(hù)理評估與診斷4術(shù)后護(hù)理評估與診斷一骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識1解剖生理2臨床表現(xiàn)3治療原則1解剖生理骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，它的主要改變是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。2臨床表現(xiàn)輕微的則沒有明顯的癥狀，或只感不適或膝部怕冷。一般常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的僵硬不適感，活動后好轉(zhuǎn)。遇劇烈活動可出現(xiàn)急性炎癥表現(xiàn)，休息及對癥治療后緩解。當(dāng)坐起立行時覺得膝部酸痛不適，走了一時癥狀消失，這是早期表現(xiàn)。久之，疾病發(fā)展會出現(xiàn)活動不能緩解疼痛，且上下樓梯或下蹲、站起都有些困難，需手在膝蓋上撐助才行。多走之后膝關(guān)節(jié)有些腫，或腫得厲害，還可以抽出一些淡黃色液體。由于滑膜與關(guān)節(jié)囊有病變而增厚，活動時會有響聲，如果是關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體形成，可影響關(guān)節(jié)活動，并不時有“關(guān)節(jié)絞鎖”現(xiàn)象，到最后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形。物理療法熱療、水療、紅外線、超短波、電刺激等均可增強局部血液循環(huán)、緩解肌肉緊張，減輕疼痛等癥狀。牽引療法對頸椎病神經(jīng)根型患者效果較好，可以松弛肌肉，緩解疼痛，并能防止神經(jīng)根相鄰的組織形成粘連，但須在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。推拿和中藥祖國醫(yī)學(xué)的推拿、針灸治療在減輕關(guān)節(jié)炎癥狀方面有明顯效果。中藥帖劑可活血止痛，有時亦有良效。手術(shù)治療常見膝關(guān)節(jié)鏡下探查并清理術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換。3治療原則二病例簡介姓名：吳秀華科別：脊柱外科性別：女年齡：50歲入院時間：2015年09月12日09:55入院原因：患者因雙膝疼痛1年，右膝疼痛加重1月，外院X線檢查示骨性關(guān)節(jié)炎，近日來，右膝疼痛加重，行走困難，遂來我院就診。體征：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，無明顯畸形，無皮膚紅腫熱痛，無皮膚竇道，右膝內(nèi)外側(cè)間隙壓痛，右膝關(guān)節(jié)活動差，右髕骨磨除實驗（+）浮髕試驗（-）。二病例簡介既往史：有高血壓病史3年，自服非那普利，硝苯地平緩釋片降壓藥物。三術(shù)前護(hù)理評估與診斷入院當(dāng)日（09-12）二級護(hù)理、低鹽低脂飲食、完善相關(guān)化驗檢查。BP：120/88mmHg。入院后1日（09-13）行心電圖、心臟彩超、胸片、雙下肢動靜脈彩超，備紅細(xì)胞混懸液800ml。術(shù)前晚皮膚消毒，待手術(shù)。入院后2日（09-1）患者情緒穩(wěn)定，能夠掌握相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備及功能鍛煉，于今日手術(shù)。術(shù)前護(hù)理評估：潛在并發(fā)癥高血壓急癥焦慮與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)知識缺乏缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識三術(shù)前護(hù)理評估與診斷術(shù)前護(hù)理診斷：護(hù)理目標(biāo)：1、患者能得到及時的血壓監(jiān)測。

2、患者如有高血壓急癥的跡象能被及時發(fā)現(xiàn)并有效處理。措施：1：向患者及家屬說明誘發(fā)高血壓急癥的因素，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂飲食。

2：遵醫(yī)囑測血壓，自服降壓藥物，如有異常及時匯報醫(yī)生處理。3：保持病房環(huán)境安靜舒適，多與患者交流，解答其疑慮，使其保持放松平和的心態(tài)。

4：按時巡視病房，傾聽患者主訴，一旦發(fā)現(xiàn)患者有劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色和神志改變等癥狀，立即通知醫(yī)生處理。效果評價：09-13患者血壓控制平穩(wěn)，波動在120-130/70-80mmHg，未發(fā)生高血壓急癥。

09-15患者血壓控制平穩(wěn)，波動在130-170/70-100mmHg，未發(fā)生高血壓急癥。09-12潛在并發(fā)癥：高血壓急癥護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕或消失。措施：1：評估患者焦慮的內(nèi)容和程度。

2：保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3：熱情接待病人，向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例。

4：積極開導(dǎo)病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評價：09-13患者焦慮09-12焦慮與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識并積極配合。措施：1：囑患者注意休息，適當(dāng)活動，避免受涼感冒。

2：向患者及家屬講解麻醉及手術(shù)方式，術(shù)前皮膚消毒的重要性，指導(dǎo)術(shù)前禁食水的時間及目的。3：指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽。練習(xí)床上排便。

4：指導(dǎo)患者床上練習(xí)利用健側(cè)肢體三點支撐引體抬臀。股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)的主動屈伸運動。

5：積極開導(dǎo)病人，向患者介紹手術(shù)成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評價：09-13患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識并積極配合。09-12知識缺乏缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識四術(shù)后護(hù)理評估手術(shù)當(dāng)日（09-14）于09月14日上午在全麻下行右側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，低鹽低脂飲食，右膝部刀口敷料清潔固定好，創(chuàng)置引流管一根接負(fù)壓球，右下肢刀口處給予冰塊冷敷，肢端血運好。保留導(dǎo)尿通暢，給予抗炎、抗凝、止痛、補液治療。疼痛評分3分。導(dǎo)管滑脫危險評分8分，Barthel評分30分，DVT評分9分。術(shù)后1日（09-15）生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)腔引流量約370ml，遵醫(yī)囑停吸氧及心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后2日（09-16）T：37.3℃-37.9℃，創(chuàng)腔引流量80ml。術(shù)后3日（09-17）T：37.0℃-37.8℃，床位醫(yī)生拔除創(chuàng)腔引流管。術(shù)后6日（09-20）生命體征平穩(wěn)，患肢末梢血運好，皮膚完好。飲食及二便正常，血紅蛋白為118g/L。復(fù)查X-ray片示假體在位。術(shù)后8日（09-22）生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，四肢肌力正常，患者要求出院。潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：高血壓急癥潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)軀體活動障礙與膝部活動受限有關(guān)知識缺乏缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉知識四術(shù)后護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)：1.患者出血跡象能得到及時監(jiān)測。

2.患者一旦發(fā)生出血能得到及時有效處理。措施：1：患者術(shù)后返回病房時，應(yīng)對其進(jìn)行全面評估，了解其術(shù)中出血情況。

2：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準(zhǔn)確記錄。3：密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等出血跡象，及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理并記錄。

4：密切觀察患者膝部刀口敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后一個小時引流出血性液體約170ml，且不易凝集，遵醫(yī)囑夾閉引流管一個小時，開放引流管一個小時，引流出血性液體約100ml，遵醫(yī)囑更換負(fù)壓求為引流袋，及時做好護(hù)理記錄。

5：遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及生化。效果評價：09-15患者術(shù)后創(chuàng)腔引流量約370ml。09-17遵醫(yī)囑拔除創(chuàng)腔引流管，未發(fā)生出血。

09-14潛在并發(fā)癥出血護(hù)理目標(biāo)：1.患者感染跡象能得到及時監(jiān)測。

2.患者一旦發(fā)生感染能得到及時有效處理。措施：1：保持床單元清潔、干燥，病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。

2：保持刀口敷料清潔、干燥，如有滲液及時更換。3：觀察傷口情況，如有紅、腫、熱、痛，及時報告醫(yī)生。

4：保持引流管的通暢，經(jīng)常擠捏，每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。5：嚴(yán)密觀察患者體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5℃及時報告醫(yī)生。6：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素效果評價：09-17患者術(shù)后3天體溫波動在36.3-37.5℃。09-14潛在并發(fā)癥感染護(hù)理目標(biāo)：1.患者深靜脈血栓跡象能及時得到監(jiān)測。

2.患者發(fā)生深靜脈血栓時能得到及時有效處理。措施：1：嚴(yán)格交接班，密切觀察患者患肢遠(yuǎn)端血運、顏色、溫度、腫脹程度、感覺及運動情況。如有異常及時報告醫(yī)生。

2：指導(dǎo)患者主動活動健側(cè)關(guān)節(jié)并進(jìn)行患側(cè)股四頭肌等長收縮練習(xí)和踝關(guān)節(jié)運動，每日鍛煉以不疲勞為宜。3：病情允許的情況下，鼓勵病人早期進(jìn)行功能鍛煉。效果評價：09-16患者能掌握預(yù)防深靜脈血栓的功能鍛煉的方法，DVT評分分。09-21患者住院期間未發(fā)生血栓。

09-14潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：患者能適應(yīng)留置尿管。措施：1：傾聽患者主訴，向其詳細(xì)講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。

2：妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識。3：保持尿液引流通暢，必要時擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。

4：協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。

5：會陰護(hù)理每天2次，操作時動作輕柔，防止?fàn)坷蚬?，減少刺激。效果評價：09-15患者能適應(yīng)留置導(dǎo)尿管。09-19遵醫(yī)囑拔除留置導(dǎo)尿管，小便自解。09-14排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間生活需要得到滿足。措施：1：術(shù)后早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的主動活動。

2：移動病人