我國(guó)腦血管病防治操作指南.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除天馬行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632中國(guó)腦血管病防治指南CHINA GUIDELINE FOR CEREBROVASCULARDISEASE PREVENTION AND TREATMENT衛(wèi)生部疾病控制司中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)第一章 腦血管病的一級(jí)預(yù)防腦血管病的一級(jí)預(yù)防系指發(fā)病前的預(yù)防，即通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。從流行病學(xué)角度看，只有一級(jí)預(yù)防才能降低疾病的人群發(fā)病率。所以對(duì)于病死率及致殘率很高的腦血管病來(lái)說(shuō)，重視并加強(qiáng)開(kāi)展一級(jí)預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防。第一節(jié) 我國(guó)腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活條件和生活方式的明顯改變，加之迅速到來(lái)的人口老齡化，導(dǎo)致國(guó)民的疾病譜、死亡譜發(fā)生了很大的變化。目前腦血管病已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)中心發(fā)布的人群監(jiān)測(cè)資料顯示，無(wú)論是城市或農(nóng)村，腦血管病近年在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢(shì)。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。國(guó)內(nèi)完成的7城市和21省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)城市腦血管病的年發(fā)病率、死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為219/10萬(wàn)、116/10萬(wàn)和719/10萬(wàn)；農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬(wàn)、142/10萬(wàn)和394/10萬(wàn)。據(jù)此估算，全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人；每年死于腦血管病約150萬(wàn)人；存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）600700萬(wàn)。腦血管病是致殘率很高的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%。目前，全國(guó)每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國(guó)家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與西方工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家相比，所不同的是我國(guó)腦血管病的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明確。值得引起重視的是當(dāng)前我國(guó)高血壓患者的數(shù)量正在快速遞增，且多數(shù)患者血壓控制不理想，這可能是導(dǎo)致腦血管病高發(fā)的最主要原因。此外，人口老齡化的進(jìn)程加速也是一個(gè)重要的影響因素。預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)60歲以上的人口將達(dá)到3億以上，而腦血管病首次發(fā)病者約有2/3是在60歲以上的老年人口。另一個(gè)不容忽視的原因，即很多人由于缺乏科學(xué)的防病保健知識(shí)，養(yǎng)成了不健康的生活方式。因此，預(yù)計(jì)腦血管病近期在我國(guó)還會(huì)繼續(xù)上升，造成的危害也將日趨嚴(yán)重。所以進(jìn)一步加大防治力度，盡快降低卒中的發(fā)病率和死亡率，已成為當(dāng)前一項(xiàng)刻不容緩的重要任務(wù)。第二節(jié) 腦血管病的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)管理 腦血管病的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種，年齡和性別是兩個(gè)不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，腦卒中的危險(xiǎn)性持續(xù)增加，55歲以后每10年卒中的危險(xiǎn)性增加1倍。世界各國(guó)普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.11.51。此外, 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素還有種族和家族遺傳性?？筛深A(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄等?，F(xiàn)分述如下：一、高血壓國(guó)內(nèi)外幾乎所有研究均證實(shí)，高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。這種關(guān)系是一種直接的、持續(xù)的、并且是獨(dú)立的。近年研究表明，老年人單純收縮期高血壓（收縮壓160mmHg，舒張壓90mmHg）是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%。東亞人群（中國(guó)、日本等）匯總分析結(jié)果，血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病的作用強(qiáng)度約為西方國(guó)家人群的1.5倍?？刂聘哐獕嚎擅黠@減少腦卒中，同時(shí)也有助于預(yù)防或減少其他靶器官損害，包括充血性心力衰竭。一項(xiàng)中國(guó)老年收縮期高血壓臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對(duì)照組腦卒中的死亡率降低58%，兩組有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管近年來(lái)我國(guó)已開(kāi)始重視對(duì)高血壓的防治，特別是在宣傳教育方面做了大量的工作，但總體情況尚無(wú)顯著改善，仍與發(fā)達(dá)國(guó)家差距較大。對(duì)血壓的自我知曉率、患者的合理服藥率、血壓控制率等仍處于較低水平。有待于采取更加積極合理的對(duì)策，進(jìn)一步加大健康教育和干預(yù)管理力度，使上述指標(biāo)盡快得到提高。本指南采用的18歲以上成年人的血壓水平，系參照1999年公布的中國(guó)高血壓防治指南推薦的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)（表1）。表1 血壓水平的定義和分類（WHO/ISH,中國(guó)高血壓防治指南）類 別收縮壓 （mmHg）舒張壓 （mmHg）理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓（“輕度”）亞組：臨界高血壓2級(jí)高血壓（“中度”）3級(jí)高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓 亞組：臨界收縮期高血壓12013013013914015914014916017918014014014980858589909990941001091109090 高血壓的治療目標(biāo)主要是提高控制率，以減少腦卒中等合并癥的發(fā)生?；颊呤湛s壓與舒張壓的達(dá)標(biāo)同等重要，且重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓的達(dá)標(biāo)上。當(dāng)血壓水平140/90mmHg時(shí)可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)更低一些，以130/80mmHg為宜。提倡健康的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓非常重要，是防治高血壓必不可少的組成部分，對(duì)血壓水平在正常高值的人群尤為重要。防治高血壓的非藥物措施見(jiàn)表2。治療高血壓常用的藥物包括幾大類（詳見(jiàn)附錄-1）。對(duì)于服用單藥療效不好的患者，可考慮聯(lián)合用藥或選用固定配方制劑。表2 防治高血壓的非藥物措施措 施目 標(biāo)減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)保持樂(lè)觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力戒煙、限酒減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持在2024。北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下?？傊究偀崃康?0%，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜每日400500g，水果100g，肉類50100g，魚(yú)蝦類50g，蛋類每周34個(gè)，奶類每日250g，每日食油2025g，少吃糖類和甜食。如運(yùn)動(dòng)后感覺(jué)自我良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。通過(guò)宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育、繪畫(huà)等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量。不吸煙，限酒，嗜酒者男性每日飲酒精2030g，女性1520g，孕婦不飲酒。隨訪與監(jiān)控：一旦開(kāi)始應(yīng)用抗高血壓藥物治療，多數(shù)患者需要按時(shí)隨診，及時(shí)調(diào)整用藥或劑量，直至達(dá)到目標(biāo)血壓水平。具體方法及要求與中國(guó)高血壓防治指南一致（圖1）。圖1 藥物治療開(kāi)始后患者的隨診開(kāi)始抗高血壓藥物治療有明顯副作用1.改用另一類藥物或加用其他類藥物的合并治療2.減少劑量, 加用另一類藥物治療3個(gè)月后未達(dá)到降壓目標(biāo)1.若治療后無(wú)反應(yīng),改用 另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物2.若有部分反應(yīng),可增大劑量, 或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥3.更加積極認(rèn)真地改善生活方式治療后達(dá)到降壓目標(biāo)* 高危及很高危* 中危及低危1.3個(gè)月隨診1次2.監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素3.強(qiáng)化各種改善生活方式的措施1.6個(gè)月隨診1次2.監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素3.強(qiáng)化各種改善生活方式的措施轉(zhuǎn)到高血壓?？圃\所處理難治性的高血壓注： 低危組：男性年齡55歲、女性65歲，高血壓級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。 中危組：高血壓級(jí)或級(jí)，同時(shí)有個(gè)危險(xiǎn)因素。 高危組：高血壓水平屬級(jí)或級(jí)，兼有種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬級(jí)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素者屬高危組。 很高危組：高血壓級(jí)同時(shí)有種以上危險(xiǎn)因素或靶器官疾病，或高血壓級(jí)并有臨床相關(guān)疾病。建 議：（1）進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育力度，努力提高居民預(yù)防腦卒中的意識(shí)，主動(dòng)關(guān)心自己的血壓；建議35歲者每年測(cè)量血壓1次，高血壓患者應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓（至少每23個(gè)月測(cè)量1次），以調(diào)整服藥劑量（見(jiàn)表9）。（2）各級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度；（3）各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診。（4）對(duì)于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者應(yīng)加用抗高血壓藥物治療（見(jiàn)附錄-1）。二、心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)。美國(guó)明尼蘇達(dá)的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，無(wú)論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無(wú)心臟病者高2倍以上。對(duì)缺血性卒中而言，高血壓性心臟病和冠心病者其相對(duì)危險(xiǎn)度均為2.2，先天性心臟病為1.7。心房纖顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素。循證醫(yī)學(xué)研究資料已經(jīng)確定對(duì)其進(jìn)行有效的治療可以預(yù)防卒中的發(fā)生。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為35，大約占血栓栓塞性卒中的50。據(jù)美國(guó)Framingham研究，房顫患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性與年齡增高呈正相關(guān)，5059歲發(fā)病率為1.5%，8089歲增加至23.5%。國(guó)外有5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察了華法令和阿司匹林治療房顫預(yù)防腦卒中的效果，綜合分析結(jié)果表明：應(yīng)用華法令治療可使血栓栓塞性卒中發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)減少68。其他類型心臟病包括擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟?。ㄈ缍獍昝摯埂⑿膬?nèi)膜炎和人工瓣膜）、先天性心臟?。ㄈ缏褕A孔未閉、房間隔缺損、房間隔動(dòng)脈瘤）等也對(duì)血栓栓塞性卒中增加一定的危險(xiǎn)。據(jù)總體估計(jì)，缺血性卒中約有20是心源性栓塞。有些研究認(rèn)為，高達(dá)40的隱源性卒中與潛在的心臟栓子來(lái)源有關(guān)。急性心肌梗死后近期內(nèi)有0.8的人發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生卒中者約為10。建 議：（1）成年人（40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病；（2）確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找專科醫(yī)師治療；（3）對(duì)非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），范圍控制在2.03.0；對(duì)年齡75歲者，INR應(yīng)在1.62.5之間為宜；或口服阿司匹林50300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物（見(jiàn)表9）。 （4）冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用小劑量阿司匹林50150mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。三、糖尿病糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)研究表明在糖尿病高發(fā)的歐美國(guó)家，糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。1999年國(guó)內(nèi)通過(guò)對(duì)“首鋼”923例糖尿病患者11配對(duì)研究，分析調(diào)查腦血管病的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)糖尿病使腦卒中的患病危險(xiǎn)增加2.6倍，其中缺血性卒中的危險(xiǎn)比對(duì)照組增加3.6倍。腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關(guān)，因此，應(yīng)重視對(duì)糖尿病的預(yù)防和控制。美國(guó)TIA防治指南建議：空腹血糖應(yīng)7mmol/L（126mg/dl），必要時(shí)可通過(guò)控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。建 議：（1）有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)同中國(guó)糖尿病防治指南一致（表3、表4）。（2）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉， 23個(gè)月血糖控制仍不滿意者,應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病的控制目標(biāo)見(jiàn)表5。（3）糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。表3 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)糖尿病防治指南-2003）1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl） 或2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl） 或3.OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）表4 糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)糖尿病防治指南-2003） 血糖濃度mmol/L（mg/dl） 全血 血漿 靜脈毛細(xì)血管靜脈糖尿病 空腹或負(fù)荷后2小時(shí) 或兩者6.1（ 110）10.0（180）6.1（110）11.1（200）7.0（126）11.1（200）糖耐量受損（IGT） 空腹（如行檢測(cè)） 及負(fù)荷后2小時(shí)6.1（110）6.7（120）-10.0（180）6.1（110）7.8（140）-11.1（200）7.0（126）7.8（140）-11.1（200）空腹血糖受損（IFG） 空腹 及負(fù)荷后2小時(shí)（如行檢測(cè)）5.6（100） -6.1（110）6.7（120）5.6（100）-6.1（110）7.8（140）6.1（110）-7.0（126）7.8（140）正常 空腹 負(fù)荷后2小時(shí)5.6（100）6.7（120）5.6（100）7.8（140）6.1（110）7.8（140）表5 糖尿病的控制目標(biāo)（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）項(xiàng) 目理想 良好差血糖 （mmol/L）空 腹7.0非空腹4.48.010.010.0HbA1c （%）7.5血壓 （mmHg）130/80130/80140/90140/90BMI（kg/m2）男 性252727女 性242626TC（mmol/L）0.9TG （mmol/L）2.2LDL-C（mmol/L）3.3四、血脂異常大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心血管病有密切關(guān)系。近期國(guó)內(nèi)外有不少研究表明，應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。有3項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級(jí)預(yù)防研究（北歐的4S、美國(guó)的CARE以及澳大利亞的LIPID試驗(yàn)）顯示他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19%31%。另一方面，流行病學(xué)研究表明,血清總膽固醇水平過(guò)低（160mg/dl）時(shí)可增加出血性卒中死亡的危險(xiǎn)，但近期發(fā)表的1項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（HPS）未證實(shí)該結(jié)果。1、血脂異常的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)血脂異常的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外尚無(wú)完全統(tǒng)一的意見(jiàn)，卒中患者血脂水平的控制標(biāo)準(zhǔn)正在總結(jié)之中。目前國(guó)內(nèi)腦血管病患者血脂異常的治療標(biāo)準(zhǔn)多參考冠心病患者血脂控制標(biāo)準(zhǔn)（表6）。國(guó)際上公認(rèn)的異常血脂治療標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào): （1）應(yīng)根據(jù)患者有無(wú)心腦血管病危險(xiǎn)因素而制定相應(yīng)分級(jí)診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)；（2） 糖尿病患者無(wú)論是否有冠心病均應(yīng)被列入積極治療的對(duì)象；（3） 降低LDL-C為治療的首要目標(biāo)，目標(biāo)值為100mg/dl。2、處理原則（1）對(duì)已有卒中或冠心病危險(xiǎn)因素（或病史）的患者以及家族型高脂血癥患者應(yīng)定期（36個(gè)月）進(jìn)行血脂檢測(cè)（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。（2）根據(jù)患者有無(wú)腦卒中或冠心病的危險(xiǎn)因素以及血脂水平?jīng)Q定治療方式。患者治療性生活方式改變（Therapeutic lifestyle changes, TLC）是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過(guò)程。TLC包括：減少飽和脂肪酸（總熱量的7%）和膽固醇（300mg/d）的攝入、選擇能加強(qiáng)降低LDL效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纖維（1025g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動(dòng)等。（3）藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定（參見(jiàn)附錄II-2）。單純TC增高或以TC、LDL增高為主的混合型患者選用他汀類藥物治療，單純TG增高或以TG增高為主的混合型患者選用貝丁酸類藥物治療，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。治療過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，包括肝腎功能，必要時(shí)測(cè)試肌酶，避免發(fā)生肌纖維溶解癥的副作用。表6 血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）脂質(zhì)名稱合適范圍臨界水平需治療水平TC5.20（5.72（220mg/dl）TG1.70（1.70（150mg/dl）HDL-C1.04（40mg/dl）0.90（35mg/dl）LDL-C2.58（3.64（140mg/dl）建 議： （1）血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險(xiǎn)因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無(wú)效者采用藥物治療。（2）對(duì)既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類藥物治療。TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。五、吸煙經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。Shinton對(duì)22項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析表明，吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加。大量前瞻性研究和病例對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.55.6。長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。有證據(jù)顯示，約90的不吸煙者可檢測(cè)到血清可鐵寧（N-甲-2-5-吡咯烷酮），考慮是由于暴露于吸煙環(huán)境所致。因?yàn)槿巳旱母弑┞堵?，即使?duì)單一個(gè)體影響很小，但也是一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素。有些報(bào)道顯示，暴露于吸煙環(huán)境者其冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生的危險(xiǎn)由20升高到70。動(dòng)脈硬化既可以導(dǎo)致腦卒中也可致冠心病，因此有理由相信被動(dòng)吸煙也是造成部分卒中的原因之一。Bonita和其同事發(fā)現(xiàn)，在去除年齡、性別、高血壓、心臟病和糖尿病史的影響后，長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者的相對(duì)危險(xiǎn)增加1.82倍，且在男性和女性中都有顯著意義。建 議：（1）勸吸煙者戒煙（動(dòng)員吸煙者親屬參與勸說(shuō)，提供有效的戒煙方法）。（2）動(dòng)員全社會(huì)參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)。（3）促進(jìn)各地政府部門(mén)盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會(huì)議室、飛機(jī)、火車(chē)等公共場(chǎng)所設(shè)立無(wú)煙區(qū)，僅在指定地點(diǎn)可供吸煙，以減少被動(dòng)吸煙的危害。六、飲酒人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。但對(duì)于缺血性卒中的相關(guān)性目前仍然有爭(zhēng)議。長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗死的危險(xiǎn)因素。同樣在老年人中大量飲酒也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。國(guó)外有研究認(rèn)為飲酒和缺血性卒中之間呈“J”形曲線關(guān)系，即與不飲酒者相比，每天喝酒2個(gè)“drink”（1個(gè)“drink” 相當(dāng)于1114g酒精含量），每周飲酒4天以上時(shí)對(duì)心腦血管可能有保護(hù)作用。也就是說(shuō)，男性每天喝白酒不超過(guò)50ml（1兩，酒精含量70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)（但術(shù)前必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無(wú)其他合并癥以及患者的身體狀況等進(jìn)行全面的分析討論后確定）。八、肥胖肥胖人群易患心腦血管病已有不少研究證據(jù)。這與肥胖導(dǎo)致高血壓、高血脂、高血糖是分不開(kāi)的。Miall等在南威爾士的研究顯示，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或冠心病的危險(xiǎn)性明顯增加。國(guó)內(nèi)對(duì)10個(gè)人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2。近年有幾項(xiàng)大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。Walker 等人調(diào)查了年齡在4075歲的28643名男性健康自由職業(yè)者。在調(diào)整了年齡等其他影響因素后，相對(duì)于低體重指數(shù)的男性而言，高體重指數(shù)者卒中相對(duì)危險(xiǎn)度為1.29，但以腰/臀圍比進(jìn)行比較時(shí)其相對(duì)危險(xiǎn)度為2.33。有人研究了女性超重和腦卒中之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著B(niǎo)MI的增加其缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)也隨之增加。BMI在2728.9時(shí)相對(duì)危險(xiǎn)度為1.75，2931.9 時(shí)為1.90, 到32 以上時(shí)為2.37。還有一些證據(jù)顯示18歲以后體重增加也會(huì)增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。因此認(rèn)為男性腹部肥胖和女性BMI增高是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前世界衛(wèi)生組織的分類標(biāo)準(zhǔn)以BMI（kg/m2）25.029.9為超重，BMI30為肥胖，此標(biāo)準(zhǔn)是以西方人群的研究數(shù)據(jù)為依據(jù)制定的。由于亞洲人的體重指數(shù)明顯低于西方人，故一些亞洲國(guó)家的專家提出應(yīng)重新定義，建議在亞洲人群中以BMI 23.024.9 為超重，25為肥胖，但這個(gè)定義的依據(jù)并未包括中國(guó)人的研究數(shù)據(jù)。最近我國(guó)專家根據(jù)多項(xiàng)研究分析結(jié)果，制定出了適合國(guó)人的超重和肥胖標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表7）。表7 中國(guó)成年人超重和肥胖的界限值分類 體重指數(shù) （kg/m2）相關(guān)疾病危險(xiǎn)度*腰圍（cm）男：85 男：8595 男：95女：80 女：8090 女：90體重過(guò)低體重正常超 重肥 胖18.518.523.924.027.928增加 高增加 高極高高極高極高* 相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集建 議：（1）勸說(shuō)超重者和肥胖者通過(guò)采用健康的生活方式、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險(xiǎn)。（2）提倡健康的生活方式和良好的飲食習(xí)慣。成年人的BMI（kg/m2）應(yīng)控制在28或腰/臀圍比1，體重波動(dòng)范圍在10以內(nèi)。九、其他危險(xiǎn)因素（一）高同型半胱氨酸血癥根據(jù)美國(guó)第三次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查和Framingham 病例-對(duì)照研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。高半胱氨酸血癥的血漿濃度隨年齡增長(zhǎng)而升高，男性高于女性。一般認(rèn)為（國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)）空腹血漿半胱氨酸水平在515mol/L之間屬于正常范圍，16mol/L可定為高半胱氨酸血癥。美國(guó)研究提出高半胱氨酸血癥的人群特異危險(xiǎn)度（attributable risk）：男性4059歲為26%，60歲為35；女性4059歲為21%，60歲為37。國(guó)內(nèi)有關(guān)同型半胱氨酸與腦卒中關(guān)系的前瞻性研究或病例對(duì)照研究目前可查資料不多，尚需進(jìn)一步研究。葉酸與維生素B和B12聯(lián)合應(yīng)用，可降低血漿半胱氨酸水平，但是否減少卒中發(fā)生目前還不清楚。所以建議一般人群應(yīng)以飲食調(diào)節(jié)為主，對(duì)高半胱氨酸血癥患者，可考慮應(yīng)用葉酸和維生素B族予以治療。（二）代謝綜合征“代謝綜合征”是一種近期認(rèn)識(shí)并引起廣泛重視的綜合征，1988年由Reaven首次提出，1999年被WHO完善。其特征性因素包括腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。胰島素抵抗是其主要的病理基礎(chǔ)，故又被稱為胰島素抵抗綜合征。由于該綜合征聚集了多種心腦血管病的危險(xiǎn)因素，并與新近發(fā)現(xiàn)的一些危險(xiǎn)因素相互關(guān)聯(lián)，因此，對(duì)其診斷、評(píng)估以及適當(dāng)?shù)母深A(yù)有重要的臨床價(jià)值。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃專家組第3次報(bào)告實(shí)施綱要（ATP ）將代謝綜合征作為降低風(fēng)險(xiǎn)治療的次要目標(biāo)，并提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)（表8）。對(duì)代謝綜合征的治療目標(biāo)在于：（1）控制其病因（如肥胖、體力活動(dòng)過(guò)少）；（2）治療與之同時(shí)存在的非脂質(zhì)和脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。表8 代謝綜合征的臨床確定 （ATP ）危險(xiǎn)因素規(guī)定范圍腹型肥胖（腰圍） 男性 女性甘油三酯高密度脂蛋白膽固醇 男性 女性血壓空腹血糖102cm88cm150mg/dl40mg/dl50mg/dl130/85mmHg110mg/dl具有上表中所列出的3個(gè)危險(xiǎn)因素者，即可作出代謝綜合征的診斷（三）缺乏體育活動(dòng)規(guī)律的體育鍛煉對(duì)減少心腦血管病大有益處。研究證明，適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)可以改善心臟功能，增加腦血流量，改善微循環(huán)。也可通過(guò)降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制卒中主要危險(xiǎn)因素的作用來(lái)起到保護(hù)性效應(yīng)。規(guī)律的體育活動(dòng)還可提高血漿t-PA的活性和HDL-C的水平，并可使血漿纖維蛋白原和血小板活動(dòng)度降低。建 議：成年人每周至少進(jìn)行34次適度的體育鍛煉活動(dòng)，每次活動(dòng)的時(shí)間不少于30分鐘（如快走、慢跑、騎自行車(chē)或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等）。需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，增加規(guī)律、適度的體育運(yùn)動(dòng)是健康生活方式的一個(gè)重要組成部分，其防病作用是非常明顯的。（四）飲食營(yíng)養(yǎng)不合理有研究提示，每天吃較多水果和蔬菜的人卒中相對(duì)危險(xiǎn)度約為0.69（95可信區(qū)間為0.520.92）。每天增加份（或盤(pán)）水果和蔬菜可以使卒中的危險(xiǎn)性降低6。我國(guó)居民的飲食習(xí)慣與西方人差異較大。近年來(lái)由于生活水平的普遍提高，飲食習(xí)慣正在發(fā)生明顯的變化。人們吃動(dòng)物性食物的比例明顯上升，特別是脂肪的攝入量增長(zhǎng)較快。脂肪和膽固醇的過(guò)多攝入可加速動(dòng)脈硬化的形成，繼而影響心腦血管的正常功能，易導(dǎo)致腦卒中。另外，我國(guó)居民特別是北方人食鹽的攝入量遠(yuǎn)高于西方人。食鹽量過(guò)多可使血壓升高并促進(jìn)動(dòng)脈硬化形成，中國(guó)、日本以及歐洲的一些研究都確認(rèn)它與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。建 議：提倡每日的飲食種類多樣化，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡，各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入趨于合理，并應(yīng)限制食鹽攝入量（8g/d）（詳見(jiàn)表9）。（五）口服避孕藥關(guān)于口服避孕藥是否增加卒中的發(fā)生率目前并無(wú)定論。多數(shù)已知的卒中與口服避孕藥有關(guān)的報(bào)道是源于早期高劑量的藥物制劑研究為基礎(chǔ)的，對(duì)雌激素含量較低的第二代和第三代口服避孕藥多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)卒中危險(xiǎn)性增加。但對(duì)35歲以上的吸煙女性同時(shí)伴有高血壓、糖尿病、偏頭痛、或以前有血栓病事件者，如果應(yīng)用口服避孕藥可能會(huì)增加卒中的危險(xiǎn)。故建議在伴有上述腦血管病危險(xiǎn)因素的女性中，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期應(yīng)用口服避孕藥。（六）促凝危險(xiǎn)因素目前認(rèn)為與腦卒中密切相關(guān)的主要促凝危險(xiǎn)因素包括血小板聚集率、纖維蛋白原、凝血因子等。調(diào)控促凝危險(xiǎn)因素對(duì)心腦血管疾病的預(yù)防具有不可忽視的作用。但促凝危險(xiǎn)因素（或稱高凝狀態(tài)）與腦卒中的確切關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。表9 中國(guó)腦血管病防治指南危險(xiǎn)因素干預(yù)治療建議（綜合表）因 素目標(biāo)與措施建 議高血壓吸煙 糖尿病 頸動(dòng)脈狹窄 房顫 年齡65歲，沒(méi)有危險(xiǎn)因素# 年齡75歲，有或沒(méi)有危險(xiǎn)因素#血脂異常初始評(píng)價(jià) （無(wú)CHD） TC220mg/dl TG150mg/dl HDL35mg/dl LDL評(píng)價(jià) 無(wú)CHD和2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素*確定有CHD或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病缺乏體育鍛煉 飲食營(yíng)養(yǎng)攝入不合理飲酒 藥物濫用 SBP140mmHg DBP90mmHg 戒煙 控制血糖并治療高血壓 提高手術(shù)治療比例積極抗栓治療綜合教育 必要時(shí)藥物治療LDL160mg/dlLDL130mg/dl LDL70%的患者，有條件時(shí)可以考慮選擇性地進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。但必須根據(jù)聯(lián)合致病條件、患者的要求和其他個(gè)體因素慎重選擇手術(shù)患者。對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)首先考慮用抗血小板等藥物治療。阿司匹林（50300mg/d）華法令（目標(biāo)INR：2.5， 范圍2.03.0）阿司匹林或華法令華法令（目標(biāo)INR：2.5， 范圍2.03.0）華法令（目標(biāo)INR：2.0， 范圍1.62.5）改變飲食結(jié)構(gòu)（或藥物治療）， 12年內(nèi)復(fù)查血脂各項(xiàng)。改變飲食試驗(yàn)6個(gè)月，如果LDL仍190mg/dl，則藥物治療。改變飲食試驗(yàn)6個(gè)月，如果LDL仍160mg/dl，則藥物治療。第二步飲食試驗(yàn)612周，如果LDL仍130mg/dl，則開(kāi)始藥物治療。適度的運(yùn)動(dòng)（如散步、慢跑、騎腳踏車(chē)，或其他有氧代謝健身活動(dòng)）；制訂高?；颊撸ㄈ? 冠心?。┑尼t(yī)療監(jiān)督方案和適合于個(gè)人身體狀況或神經(jīng)功能缺損程度的鍛煉方案。 提倡多吃蔬菜、水果、谷類、牛奶、魚(yú)、豆類、禽和瘦肉等，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。改變不合理的膳食習(xí)慣，通過(guò)攝入谷類和魚(yú)類（含不飽和脂肪酸）、蔬菜、豆類和堅(jiān)果以減少飽和脂肪（10%/d總熱量）和膽固醇（300mg/d）的攝入量。限制食鹽攝入量（8g/d）。飲酒者應(yīng)注意控制酒量，男性一般每日喝白酒50ml(1兩)/d，啤酒不超過(guò)640ml(一瓶)/d，或葡萄酒200ml(4兩)/d為宜；女性飲酒者量減半；建議不喝酒者不要飲酒。對(duì)所有患者來(lái)說(shuō)，詢問(wèn)有無(wú)藥物濫用史都應(yīng)該是完整的健康評(píng)價(jià)中的重要內(nèi)容。SBP=收縮壓； DBP=舒張壓； BP=血壓； CHD=冠心??； INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比；TC=血清總膽固醇* CHD危險(xiǎn)因素：男性45歲,女性55歲,或早期絕經(jīng)無(wú)激素替代治療,吸煙,高血壓, 糖尿病,HDL35mg/dl# 房顫危險(xiǎn)因素：高血壓,糖尿病,左心功能不全,風(fēng)心病,有TIA或卒中史,修復(fù)的心臟瓣膜（可能需更高的INR值）第三節(jié) 健康教育的內(nèi)容與方法健康教育是通過(guò)信息傳播和行為干預(yù)，幫助個(gè)體或人群掌握防病保健知識(shí)，樹(shù)立健康觀念，自愿采納有益于健康的行為和生活方式，從而達(dá)到預(yù)防疾病或提高生活質(zhì)量的目的。國(guó)內(nèi)外研究證明，健康教育和健康促進(jìn)是預(yù)防疾病最重要、最有效的手段。同時(shí)，廣大醫(yī)護(hù)人員也要重視對(duì)患者或家屬進(jìn)行教育，使他們掌握必要的知識(shí)，最大限度地減少疾病復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，提高生存質(zhì)量。一、健康教育的內(nèi)容有關(guān)腦血管病防治的健康教育內(nèi)容應(yīng)包括以下主題 （具體內(nèi)容略）：（1）什么是腦血管病（或腦卒中）；（2）腦血管病包括哪幾種主要類型；（3）形成腦血管病的基本原因是什么；（4）腦血管病的危害如何；（5）腦血管病的主要危險(xiǎn)因素包括哪些；（6）腦血管病的早期癥狀；（7）腦卒中的就診時(shí)機(jī)；（8）腦卒中的治療原則；（9）腦卒中早期康復(fù)及其重要性；上述宣教內(nèi)容可大致歸納為三個(gè)主要方面：（1）讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害，使人們能夠引起足夠的重視，主動(dòng)采取積極的預(yù)防措施；（2）告訴人們腦血管病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防；（3）發(fā)生了腦卒中后應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)。例如，發(fā)病后何時(shí)去看病時(shí)機(jī)最佳？首先應(yīng)選擇什么樣的醫(yī)院就診？如何配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練等等。在教育人們?nèi)绾晤A(yù)防腦血管病的活動(dòng)中，下列各項(xiàng)內(nèi)容是非常重要的：（一）了解自己的血壓 首先是有高血壓病史的人應(yīng)該經(jīng)常測(cè)量血壓，以便了解自己的血壓變化、服藥或換藥后的效果，以及是否需調(diào)整藥物劑量等。無(wú)高血壓病史的中年人和小于35歲但有高血壓家族史者也應(yīng)該半年至一年測(cè)量血壓一次。一旦確診為高血壓后，即應(yīng)開(kāi)始非藥物治療或藥物治療，并要持之以恒。（二）定期體檢 40歲以上的人定期體檢是非常必要的保健措施，一般每年檢查一次為宜?？闪私庾约旱男呐K功能有無(wú)異常，特別是有無(wú)房顫或缺血性改變。同時(shí)也應(yīng)檢測(cè)血糖和血脂水平，發(fā)現(xiàn)異常后即應(yīng)積極治療。（三）改變不健康的生活方式 不健康的生活方式包括：體力活動(dòng)過(guò)少、休息時(shí)間不規(guī)律、膳食營(yíng)養(yǎng)成份攝入不合理等等。要教育人們注意采用健康的生活方式，多參加一些體育鍛煉活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。多吃一些含蛋白質(zhì)、纖維素較高的食物和蔬菜、水果等，少吃鹽和高脂飲食。（四）克服不良習(xí)慣 有吸煙、酗酒嗜好的人稱為不良習(xí)慣。吸煙肯定對(duì)健康有害，更容易引起腦血管病，應(yīng)下決心徹底戒除。否則不但害己，而且影響他人的健康。飲酒要適度，不能過(guò)量。二、健康教育的方法健康教育的執(zhí)行者包括醫(yī)師、藥劑人員、志愿者和各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的管理人員以及大眾媒體等。健康教育的方法須因地制宜，根據(jù)教育對(duì)象的具體情況制定合理的宣教策略和方式方法。按照我國(guó)多數(shù)居民的文化水平，一般健康教育的內(nèi)容應(yīng)力求簡(jiǎn)明扼要、深入淺出、通俗易懂，才能收到更好的效果。下列幾種方法建議采用：（一）醫(yī)院健康教育 醫(yī)院健康教育包括在候診大廳、門(mén)診和病房舉辦一些經(jīng)常性的健康知識(shí)講座。這種形式是醫(yī)生與患者面對(duì)面講授，效果最佳。有條件的醫(yī)院可在候診大廳播放一些科普錄像片或在門(mén)診發(fā)放一些科普宣教材料，也是一些值得推廣的有效辦法?？傊t(yī)院健康教育工作應(yīng)大力加強(qiáng)。（二）社區(qū)健康教育 目前我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等內(nèi)容融為一體，全科醫(yī)生有責(zé)任對(duì)社區(qū)居民提供防治疾病和保健服務(wù)。所以應(yīng)該逐步在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立個(gè)人健康檔案、篩查高危個(gè)體、開(kāi)展經(jīng)常性的管理指導(dǎo)和健康教育，以減少腦卒中等疾病的發(fā)生。（三）利用大眾媒體開(kāi)展健康教育 報(bào)紙、雜志、電視、廣播、醫(yī)學(xué)網(wǎng)站都是可利用的宣傳教育媒體。上述媒體面向各個(gè)層次的人群，教育的覆蓋人口數(shù)會(huì)大大增加。尤其是利用電視開(kāi)展健康教育，城鄉(xiāng)家庭都適用，有著其他方式不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。第二章 腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后6個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段，有研究將卒中早期復(fù)發(fā)的時(shí)限定為初次發(fā)病后的90天內(nèi)，所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開(kāi)展二級(jí)預(yù)防工作。二級(jí)預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。針對(duì)發(fā)生過(guò)一次或多次腦血管意外的患者，通過(guò)尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，在中青年（50歲）患者中顯得尤為重要。第一節(jié) 腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素與可干預(yù)的危險(xiǎn)因素兩方面，可干預(yù)的危險(xiǎn)因素又分為生理學(xué)危險(xiǎn)因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等和行為學(xué)危險(xiǎn)因素如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等（參見(jiàn)第一章）。第二節(jié) 腦卒中復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防措施一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估了解首次卒中的病因?qū)W機(jī)制,對(duì)于積極有效地進(jìn)行卒中的二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。首次缺血性卒中的病理生理學(xué)機(jī)制主要分為4種類型：動(dòng)脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病變常位于大腦半球深部，頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查結(jié)果可以為陰性或可見(jiàn)直徑15mm的小梗死灶，磁共振成像（MRI）檢查比CT更為清晰敏感。臨床表現(xiàn)為單純運(yùn)動(dòng)障礙、單純感覺(jué)障礙、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型腔隙綜合征或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。心源性栓塞則由多種心臟源性疾病誘發(fā)，包括房顫、冠心病、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房粘液瘤等。非心源性梗死主要原因往往是大動(dòng)脈粥樣硬化伴發(fā)相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄。腔隙性梗死的患者常伴發(fā)糖尿病。如果明確首次卒中類型為腔隙性梗死，可通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的正確干預(yù)而減少卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。如果已明確首次卒中為房顫誘發(fā)心源性栓塞，則適宜應(yīng)用小劑量阿司匹林（抗血小板）加華法令（抗凝）干預(yù)。如果是其他亞型的缺血性卒中伴發(fā)房顫者，使用抗凝干預(yù)效果并不理想，而患者卻必須承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于伴有冠心病、高脂血癥的患者還需加用他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂水平。近期的研究結(jié)果表明，他汀類藥物還有穩(wěn)定血管內(nèi)膜粥樣斑塊以防脫落的作用。首次發(fā)生腦出血的病因?qū)W機(jī)制分為高血壓性出血和非高血壓性出血。對(duì)于那些反復(fù)發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)的出血，需要高度懷疑存在隱性血管瘤或血管淀粉樣變，這種情況依靠單純的降壓治療往往無(wú)效，必須在降壓的基礎(chǔ)上結(jié)合其他干預(yù)措施去除病灶。蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形破裂引起。故在對(duì)患者實(shí)施干預(yù)措施前需要明確初次卒中發(fā)作的類型及相關(guān)的危險(xiǎn)因素。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，為進(jìn)一步明確發(fā)病機(jī)制，可考慮選擇做下列檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查（包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化全套）、心電圖、頭顱CT、頸動(dòng)脈B超、頭顱MRI、磁共振血管造影（MRA）、超聲心動(dòng)圖、心臟Holter、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）甚至腦血管造影（DSA）等。如果需要，還應(yīng)檢查血半胱氨酸水平、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗心磷脂抗體等。建 議：對(duì)已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對(duì)病因采用合理的治療措施。二、卒中后的血壓管理腦卒中無(wú)論是初發(fā)還是再次發(fā)作，高血壓都是一種密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素。患者血壓水平高于160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。首次卒中后的患者，不論既往有否高血壓史，均需密切監(jiān)測(cè)血壓水平。近來(lái)有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，僅1/3患者繼續(xù)存在血壓水平偏高。卒中后急性期過(guò)度降壓會(huì)導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ)，因此降壓需平緩。所有患者均應(yīng)在改變生活方式的基礎(chǔ)上，合理選用降壓藥物治療。除非存在高血壓腦病以及壁間動(dòng)脈瘤等特殊情況，否則血壓水平不宜降得過(guò)低過(guò)快，并以控制舒張壓為主。系統(tǒng)研究表明，舒張壓保持在80mmHg以上時(shí)，每降低5mmHg，卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低15%。大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究（PROGRESS）結(jié)果證實(shí)，對(duì)于先前有腦卒中史或TIA史的患者實(shí)施降壓治療可以減少卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并可降低發(fā)生癡呆與認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)。建 議：（1）改變不良生活方式。（2）積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至140/90mmHg。藥物選擇可參照“第一章”或中國(guó)高血壓防治指南。（3）降壓治療應(yīng)于卒中急性期過(guò)后患者病情穩(wěn)定時(shí)（一般為卒中后4周）開(kāi)始。