冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病培訓(xùn)課件.ppt

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 1 2 心臟解剖 3 冠狀動(dòng)脈 4 冠狀動(dòng)脈 5 動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程 6 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 脂肪沉積于冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁 形成斑塊 使動(dòng)脈狹窄 動(dòng)脈的管腔狹窄會(huì)使進(jìn)入心臟的血流減少 導(dǎo)致心肌供血不足 粥樣斑塊破裂 引起血管內(nèi)出血并形成血栓 堵塞動(dòng)脈管腔 使心臟完全失去供血 7 HotTip 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞 造成心肌缺血 缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病 常常被稱為 冠心病 但是冠心病的范圍可能更廣泛 還包括炎癥 栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞 世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類 無(wú)癥狀心肌缺血 隱匿性冠心病 心絞痛 心肌梗死 缺血性心力衰竭 缺血性心臟病 和猝死5種臨床類型 臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征 8 流行病學(xué) 1987年 1993年我國(guó)多省市35 64歲人群調(diào)查 中國(guó)MONICA 發(fā)現(xiàn) 最高發(fā)病率為108 7 10萬(wàn) 山東青島 最低為3 3 10萬(wàn) 安徽滁州 有較顯著的地區(qū)差異 北方省市普遍高于南方省市 冠心病的患病率城市為1 59 農(nóng)村為0 48 合計(jì)為0 77 呈上升趨勢(shì) 9 冠心病在美國(guó)和許多發(fā)達(dá)國(guó)家排在死亡原因的第一位 然而 美國(guó)從20世紀(jì)60年代開(kāi)始 出現(xiàn)冠心病死亡率下降趨勢(shì) 得益于60 80年代美國(guó)所進(jìn)行的降低冠心病危險(xiǎn)因素的努力 主要是控制危險(xiǎn)因素和改進(jìn)心肌梗死的治療 2009年中國(guó)城市居民冠心病死亡粗率為94 96 10萬(wàn) 農(nóng)村為71 27 10萬(wàn) 城市高于農(nóng)村 男性高于女性 10 危險(xiǎn)因素與誘因 冠心病的危險(xiǎn)因素包括可改變的危險(xiǎn)因素和不可改變的危險(xiǎn)因素 了解并干預(yù)危險(xiǎn)因素有助于冠心病的防治 遺傳 性別 年齡 11 冠心病的危險(xiǎn)因素 可以改變 控制的因素 高血壓 飲食口味重 缺乏運(yùn)動(dòng) 12 冠心病的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素有 高血壓 血脂異常 總膽固醇過(guò)高或低密度脂蛋白膽固醇過(guò)高 甘油三酯過(guò)高 高密度脂蛋白膽固醇過(guò)低 超重 肥胖 高血糖 糖尿病 不良生活方式包括吸煙 不合理膳食 高脂肪 高膽固醇 高熱量等 缺少體力活動(dòng) 過(guò)量飲酒 以及社會(huì)心理因素 不可改變的危險(xiǎn)因素有 性別 年齡 家族史 此外 與感染有關(guān) 如巨細(xì)胞病毒 肺炎衣原體 幽門(mén)螺桿菌等 13 冠心病的危險(xiǎn)因素 冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化 情緒激動(dòng) 體力活動(dòng)增加 飽食 大量吸煙和飲酒等有關(guān) 14 冠心病的臨床表現(xiàn) 典型胸痛 15 典型胸痛 因體力活動(dòng) 情緒激動(dòng)等誘發(fā) 突感心前區(qū)疼痛 多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛 也可為憋悶感 疼痛從胸骨后或心前區(qū)開(kāi)始 向上放射至左肩 臂 甚至小指和無(wú)名指 休息或含服硝酸甘油可緩解 胸痛放散的部位也可涉及頸部 下頜 牙齒 腹部等 胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間 由冠脈痙攣所致 也稱變異型心絞痛 如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化 如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛 痛閾逐步下降 以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作 疼痛逐漸加劇 變頻 持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng) 祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解 此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛 16 心絞痛的分級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 日常活動(dòng) 如步行 爬梯 無(wú)心絞痛發(fā)作 日?；顒?dòng)因心絞痛而輕度受限 日常活動(dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限 任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作 國(guó)際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)法 17 心肌梗死 發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 常常超過(guò)半小時(shí) 硝酸甘油不能緩解 并可有惡心 嘔吐 出汗 發(fā)熱 甚至發(fā)紺 血壓下降 休克 心衰 18 冠心病臨床癥狀 2 需要注意一部分患者的癥狀并不典型 僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適 心悸或乏力 或以胃腸道癥狀為主 某些患者可能沒(méi)有疼痛 如老年人和糖尿病患者 3 猝死約有1 3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死 4 其他可伴有全身癥狀 如發(fā)熱 出汗 驚恐 惡心 嘔吐等 合并心力衰竭的患者可出現(xiàn) 19 冠心病的體征 心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無(wú)特殊 患者可出現(xiàn)心音減弱 心包摩擦音 并發(fā)室間隔穿孔 乳頭肌功能不全者 可于相應(yīng)部位聽(tīng)到雜音 心律失常時(shí)聽(tīng)診心律不規(guī)則 20 冠心病的檢查方法 冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù) 21 1 心電圖 心電圖是診斷冠心病最簡(jiǎn)便 常用的方法 尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段 還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常 不發(fā)作時(shí)多數(shù)無(wú)特異性 心絞痛發(fā)作時(shí)S T段異常壓低 變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過(guò)性S T段抬高 不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S T段壓低和T波倒置 心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn) 急性期有異常Q波 S T段抬高 亞急性期僅有異常Q波和T波倒置 梗死后數(shù)天至數(shù)星期 慢性或陳舊性期 3 6個(gè)月 僅有異常Q波 若S T段抬高持續(xù)6個(gè)月以上 則有可能并發(fā)室壁瘤 若T波持久倒置 則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血 22 2 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn) 如潘生丁 異丙腎試驗(yàn)等 對(duì)于安靜狀態(tài)下無(wú)癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者 可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血 通過(guò)心電圖記錄到ST T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用 結(jié)果陽(yáng)性為異常 但是懷疑心肌梗死的患者禁忌 23 3 動(dòng)態(tài)心電圖 是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法 此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測(cè)電活動(dòng)的研究 所以又稱Holter 該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化 如一過(guò)性心肌缺血導(dǎo)致的ST T變化等 無(wú)創(chuàng) 方便 患者容易接受 24 4 核素心肌顯像 根據(jù)病史 心電圖檢查不能排除心絞痛 以及某些患者不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)可做此項(xiàng)檢查 核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū) 明確缺血的部位和范圍大小 結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 則可提高檢出率 25 5 超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖可以對(duì)心臟形態(tài) 結(jié)構(gòu) 室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查 是目前最常用的檢查手段之一 對(duì)室壁瘤 心腔內(nèi)血栓 心臟破裂 乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值 但是 其準(zhǔn)確性與超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切 26 6 血液學(xué)檢查 通常需要采血測(cè)定血脂 血糖等指標(biāo) 評(píng)估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素 心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一 目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主 27 7 冠狀動(dòng)脈CT 多層螺旋CT心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng) 低危 快速的檢查方法 已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段 適用于 不典型胸痛癥狀的患者 心電圖 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診 冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷 可疑冠心病 但不能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影 無(wú)癥狀的高危冠心病患者的篩查 已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪 28 8 冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù) 29 冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈造影 30 冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈造影 31 冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù) 是目前冠心病診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄 狹窄的部位 程度 范圍等 并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療 血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度 光學(xué)相干斷層成像 OCT 是一種高分辨率斷層成像技術(shù) 可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化 左心室造影可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià) 冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為 對(duì)內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者 明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù) 胸痛似心絞痛而不能確診者 32 冠心病的診斷 冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀 再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù) 以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死 發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 核素心肌顯像 有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等 但是冠狀動(dòng)脈造影正常不能完全否定冠心病 通常 首先進(jìn)行無(wú)創(chuàng)方便的輔助檢查 33 冠心病的治療 34 1 藥物治療 目的是緩解癥狀 減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死 延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展 并減少冠心病死亡 規(guī)范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生 并改善患者的臨床癥狀 而對(duì)于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞的病人 在藥物治療的基礎(chǔ)上 血管再建治療可進(jìn)一步降低患者的死亡率 35 1 硝酸酯類藥物 本類藥物主要有 硝酸甘油 硝酸異山梨酯 消心痛 5 單硝酸異山梨酯 長(zhǎng)效硝酸甘油制劑 硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片 等 硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥 心絞痛發(fā)作時(shí)可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑 對(duì)于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者 先靜脈給藥 病情穩(wěn)定 癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑 疼痛癥狀完全消失后可以停藥 硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性 有效性下降 可間隔8 12小時(shí)服藥 以減少耐藥性 36 2 抗血栓藥物 包括抗血小板和抗凝藥物 抗血小板藥物主要有阿司匹林 氯吡格雷 波立維 替羅非班等 可以抑制血小板聚集 避免血栓形成而堵塞血管 阿司匹林為首選藥物 維持量為每天75 100毫克 所有冠心病患者沒(méi)有禁忌證應(yīng)該長(zhǎng)期服用 阿司匹林的副作用是對(duì)胃腸道的刺激 胃腸道潰瘍患者要慎用 冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每日口服氯吡格雷 通常半年 1年 抗凝藥物包括普通肝素 低分子肝素 璜達(dá)肝癸鈉 比伐盧定等 通常用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的急性期 以及介入治療術(shù)中 37 3 纖溶藥物 溶血栓藥主要有鏈激酶 尿激酶 組織型纖溶酶原激活劑等 可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓 開(kāi)通血管 恢復(fù)血流 用于急性心肌梗死發(fā)作時(shí) 一般在6小時(shí)之內(nèi)療效佳 38 4 阻滯劑 受體阻滯劑即有抗心絞痛作用 又能預(yù)防心律失常 在無(wú)明顯禁忌時(shí) 受體阻滯劑是冠心病的一線用藥 常用藥物有 美托洛爾 阿替洛爾 比索洛爾和兼有 受體阻滯作用的卡維地洛 阿羅洛爾 阿爾馬爾 等 劑量應(yīng)該以將心率降低到目標(biāo)范圍內(nèi) 受體阻滯劑禁忌和慎用的情況有哮喘 慢性氣管炎及外周血管疾病等 39 5 鈣通道阻斷劑 可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛 常用藥物有 維拉帕米 硝苯地平緩釋 控釋 劑 氨氯地平 非洛地平和地爾硫卓等 不主張使用短效鈣通道阻斷劑 如硝苯地平普通片 40 6 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑 包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 血管緊張素2受體拮抗劑 ARB 以及醛固酮拮抗劑 對(duì)于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者 尤其應(yīng)當(dāng)使用此類藥物 常用ACEI類藥物有 依那普利 貝那普利 雷米普利 福辛普利等 如出現(xiàn)明顯的干咳副作用 可改用血管緊張素2受體拮抗劑 ARB包括 纈沙坦 替米沙坦 厄貝沙坦 氯沙坦等 用藥過(guò)程中要注意防止血壓偏低 41 7 調(diào)脂治療 調(diào)脂治療適用于所有冠心病患者 冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類藥物 他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇 治療目標(biāo)為下降到80mg dl 常用藥物有 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀等 最近研究表明 他汀類藥物可以降低死亡率及發(fā)病率 42 2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCA 應(yīng)用特制的帶氣囊導(dǎo)管 經(jīng)外周動(dòng)脈 股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈 送到冠脈狹窄處 充盈氣囊可擴(kuò)張狹窄的管腔 改善血流 并在已擴(kuò)開(kāi)的狹窄處放置支架 預(yù)防再狹窄 還可結(jié)合血栓抽吸術(shù) 旋磨術(shù) 適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者 心肌梗死急性期首選急診介入治療 時(shí)間非常重要 越早越好 43 3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 簡(jiǎn)稱冠脈搭橋術(shù) CABG 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)通過(guò)恢復(fù)心肌血流的灌注 緩解胸痛和局部缺血 改善患者的生活質(zhì)量 并可以延長(zhǎng)患者的生命 適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的患者 不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)的病人 以及心肌梗死后心絞痛 或出現(xiàn)室壁瘤 二尖瓣關(guān)閉不全 室間隔穿孔等并發(fā)癥時(shí) 在治療并發(fā)癥的同時(shí) 應(yīng)該行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 手術(shù)的選擇應(yīng)該由心內(nèi) 心外科醫(yī)生與患者共同決策 44 4 國(guó)際最新療法 O3自體血回輸療法 德國(guó)O3自體血液凈化循環(huán)術(shù) 以下簡(jiǎn)稱德國(guó)O3技術(shù) 是以德國(guó)赫美斯超氧治療儀氧療為主 配合各種中西醫(yī)輔助治療的綜合治療方案 德國(guó)赫美斯超氧治療儀是德國(guó)最大的醫(yī)用超氧設(shè)備生產(chǎn)企業(yè) 德國(guó)赫美斯醫(yī)療儀器制造股份有限公司 數(shù)十年精心研制開(kāi)發(fā)的科技結(jié)晶 它符合歐盟各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)并通過(guò)CE認(rèn)證 被譽(yù)為 世界十大頂尖醫(yī)療技術(shù) 之一 衛(wèi)生部通過(guò)外交渠道 巨資引進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)并以此為基礎(chǔ) 聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì) 成功研制出 德國(guó)O3自體血液凈化循環(huán)術(shù) 不僅徹底攻克高血壓 高血糖 高血脂 腦血栓 腦中風(fēng) 動(dòng)脈硬化 冠心病等心腦血管病久治不愈難題 同時(shí)對(duì)風(fēng)濕骨病 皮膚病 口腔疾病 腫瘤等疾病具有顯著療效 45 O3自體血回輸療法治療原理 1 病因解析心腦血管病主要是人體代謝失常 血液毒素 垃圾增多 附著于血管壁 致血液濃稠血壓升高 動(dòng)脈硬化引發(fā)而來(lái) 血液紅細(xì)胞代謝失常 則會(huì)導(dǎo)致人體血液中產(chǎn)生大量垃圾 毒素 導(dǎo)致血液濃稠 流速減緩 血壓升高 當(dāng)這些血液垃圾毒 素沉積在血管壁 則會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化 血管壁增厚 而血壓改變 血流緩慢或血液粘稠度增高 血小板聚集性增強(qiáng)等因素的作用下 凝血因子在管腔內(nèi)凝集成塊 形成血栓 使血管閉塞 血流中斷 從而使血管供血區(qū)的腦組織缺血 缺氧 軟化 壞死而發(fā)病 46 O3自體血回輸療法治療原理 針對(duì)病因治療 從根源治愈疾病德國(guó)O3自體血液凈化循環(huán)術(shù)