人工肝血液凈化基礎(chǔ)ppt.ppt

北京地壇醫(yī)院ICU 血液凈化中心郭利民 人工肝血液凈化基礎(chǔ) 近代人工肝分型 1994 Uchino 非生物型人工肝采用的血液凈化技術(shù) 血液透析 hemodialysis 血液濾過 hemofiltration 血液灌流 hemoperfusion 血漿置換 plasmaexchange O Grady定義肝性腦病 急性肝衰竭的特征早期人工肝始于肝昏迷治療 肝性腦病 血液透析hemodialysis Blood Dialysate Diffusion SMW S MMW S PB S 小分子物質(zhì)氨 氨基丁酸 GABA 鱆胺 Octopamine 溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散 HD的管路連接 動脈血路 靜脈血路 透析液 超濾廢液 早期血液透析 50年代 氨中毒 占主導(dǎo)地位NH3是可透析的小分子物質(zhì)58年 KileyHD治療肝昏迷血氨降低 意識恢復(fù)最終存活率不優(yōu)于傳統(tǒng)療法74年結(jié)論HD去除血氨并不影響肝昏迷的病程HD不能治療肝衰竭 透析技術(shù)的改進(jìn) 1975年 Opolon聚丙烯腈膜 PAN 磺化聚丙烯腈膜 AN69 分子量5000Dalton 為銅仿膜的10倍肝昏迷動物模型 意識恢復(fù) 腦電圖改善 均優(yōu)于低通透性的銅仿膜清除游離脂肪酸 AAA 多肽等中分子物質(zhì) PAN透析的療效 76年 Opolon9例急性肝壞死深度昏迷的病人5例完全清醒反復(fù)透析可延長病人的存活時間76年 Knell透析液中加入支鏈氨基酸 仍采用銅仿膜4例病人僅1例存活 25 療效與清除物質(zhì)分子量有關(guān) PAN透析的療效 HD治療肝腎綜合征 1997年 Wikinson25例肝硬化并腎衰無存活50例FHF6例 12 完全恢復(fù)2000年 Arroyo 型HRS 非對照性研究證明無效大多數(shù)在治療期間死亡 有嚴(yán)重不良反應(yīng)1997年 Kaplan肝腎衰竭病人肝移植后有助于維持水 電解質(zhì)和酸堿平衡 HD治療的缺陷 清除毒素效力有限不良反應(yīng)低血壓消化道出血SEPSIS失衡綜合征 滲透性腦水腫超濾 再充盈失衡現(xiàn)不作為一種人工肝模式單獨使用 IHD的缺陷 滲透性腦病 顱內(nèi)壓 ICP 腦水腫 有效動脈血容量 EBAV 透析失衡綜合征超濾 再充盈失衡 低動力循環(huán)臟器缺血 UF 0 25ml min kg 血漿區(qū) 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 滲透性腦水腫 短時內(nèi)清除大量溶質(zhì)腦血流灌注降低 相對高滲 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的基礎(chǔ)高動力循環(huán) 脆性循環(huán)高心排量 低外周阻力IHD高流量 EABV 再充盈失衡 外周血管阻力 低動力循環(huán)缺血性臟器衰竭 MODS 血液灌流hemoperfusion HP 活性炭吸附中性樹脂吸附離子樹脂吸附 HP的管路連接 動脈血路 靜脈血路 BloodorPlasma SMW S MMW S PB S Y Sorbent 活性炭灌流 活性炭無條件吸附中分子物質(zhì)吸附神經(jīng)毒素 肝性腦病 早期血液灌流 早期應(yīng)用HP治療肝衰竭受到限制嚴(yán)重血液學(xué)反應(yīng)炭粒脫落造成肺栓塞72年 華裔學(xué)者TMSChang包膜活性炭灌流成功治療肝昏迷去除分子量5000Dalton物質(zhì)去除蛋白結(jié)合物質(zhì) 活性炭灌流的療效 非灌流組39 3 LondonKing sCollegeHospitalLiverUnit包膜活性炭血液灌流 74 88年 HE治療經(jīng)驗吸附苯丙氨酸 酪氨酸 蛋氨酸吸附硫醇 氨基丁酸 膽汁酸 短鏈脂肪酸不吸附血氨 結(jié)合膽紅素75例 HE存活率50 51 3 62例 HE存活率HP34 5 非HP39 3 不能解決腦水腫 腎衰等主要并發(fā)癥 我國血液灌流情況 80年代初曾開展療效不確切不良反應(yīng)多95年 浙醫(yī)大一醫(yī)院李蘭娟教授血液灌流 血液透析 血液濾過3例重癥肝炎1例存活 活性炭血液灌流的缺陷 生物相容性差激活胺類血管活性物質(zhì)血小板吸附破壞白細(xì)胞計數(shù)下降不良反應(yīng)低血壓出血 凝血 溶血發(fā)熱 繼發(fā)感染 血液透析吸附治療 超濾液 透析液 血液灌流不良反應(yīng)的對策 PGI2抗凝可減輕 不能完全避免血小板反應(yīng)包裹技術(shù)吸附性能雙向減弱血細(xì)胞成份 毒素成分中性樹脂灌流生物相容性得到很大改善血漿灌流避免血細(xì)胞有形與吸附劑接觸 血漿灌流中性樹脂吸附 麗珠HA330灌流器苯乙烯 二乙烯苯高分子聚合物 比表面積500 1000m2 g平均孔徑13 0 15 0nm火膠棉包裹HA330II提高膽紅素吸附生物相容性良好 BloodorPlasma SMW S MMW S PB S Sorbent 離子樹脂灌流 離子樹脂具有特異性吸附膽紅素作用用于高膽紅素血癥 淤膽的治療 離子樹脂灌流 生物相容性差lh灌流即引起嚴(yán)重血小板及白細(xì)胞減少多數(shù)為實驗室研究58年 Schechter用DX50 8X治療肝昏迷83年 Bihari應(yīng)用白蛋白包裹的AmberliteXAD 7灌流治療19例FHF肝昏迷病人 8例存活 42 灌流技術(shù)的改進(jìn) 血漿灌流 血漿分離后避免血細(xì)胞成分與吸附劑接觸活性炭 中性樹脂吸附血漿置換后肝性腦病仍持續(xù)藥物中毒性肝炎混合型生物人工肝炎癥反應(yīng)祛除病因物質(zhì)離子交換樹脂吸附高膽紅素血癥 PP的管路連接 動脈血路 靜脈血路 超濾分離血漿 灌流吸附后血漿 北京地壇醫(yī)院應(yīng)用血漿灌流進(jìn)行人工肝治療 細(xì)胞成分 血漿區(qū) 血細(xì)胞 置換液 廢棄液 血漿置換plasmaexchange 分離棄掉含毒素血漿 補充正常血漿 血漿成分 Blood Plasma Convection SMW S MMW S PB S 血漿置換清除中小分子水溶性毒素能力差 大分子物質(zhì)蛋白結(jié)合毒素分布容積小中 小分子物質(zhì)水溶性生成快 彌散強分布容積廣 清除水溶性毒素需要更多的交換時間和交換量 血漿置換的沿革 1966年 Sabin 間斷離心式血漿分離1例肝硬化肝昏迷膽紅素短暫下降 意識輕度改善心血管功能不穩(wěn)定 治療某些血液病1986年 Preeman 膜式血漿分離9例ALF HE 5例存活1992年 Kondrup 高容量血漿置換11例藥物性FHF HE 5例存活 PE的管路連接 動脈血路 靜脈血路 新鮮冰凍血漿 超濾分離出血漿 血漿置換 90年代初 JapanPE存活率FHF20 46 藥物性肝衰60 2000年 SeSilvestro 1982 1999 70例FHF 存活率41 我國浙醫(yī)大一院李蘭娟教授率先開展97年 報告45例 99年 88例中山醫(yī)大三院 99年30例 2000年51例南昌九院 99年43例 2000年64例 血漿置換的缺陷 經(jīng)血傳播疾病風(fēng)險血漿過敏反應(yīng) 過敏性休克低血鈣 代謝性堿中毒血漿來源困難 損失大量有用物質(zhì)蛋白質(zhì)凝血因子促肝細(xì)胞生長因子 調(diào)理素 血漿置換的量 效關(guān)系 血漿置換量根據(jù)體重計算全身血量根據(jù)紅細(xì)胞壓積計算血漿量 L Wtkg 13 100 Hct Wtkg 6 78 M 6 23 F 100 Hct 實際血漿置換量循環(huán)次數(shù)越多 交換效率越低第1循環(huán) 10 第10循環(huán) 65 2 第15循環(huán) 79 應(yīng)置換固有血漿量的65 70 或高容量置換 2020 3 10 39 可編輯 置換血漿總量 血漿置換量效時間函數(shù) y V x 20 40 60 80 120 140 160 180 200 100 實際置換血漿量 y V Vax 0 a 1 ALSS治療重型肝炎治愈好轉(zhuǎn)率 早 中 晚分期實際反映病情輕 中 重程度 HD治療肝昏迷和HRS的療效 1979年 BMJ去除血氨并不影響肝昏迷的病程不能治療肝衰竭和肝腎綜合征1997年 Wikinson25例肝硬化并腎衰無存活50例FHF6例 12 完全恢復(fù)2000年 Arroyo 型HRS 非對照性研究證明無效大多數(shù)在治療期間死亡 有嚴(yán)重不良反應(yīng) PE治療危重肝衰 PE 間斷性體外循環(huán)不能改善血流動力學(xué) 反使其惡化PE 不能有效清除水溶性毒素不能防治腦水腫 肝腎綜合征短時體外循環(huán) 清除MMS總量不足PE 失衡綜合癥引起滲透性腦水腫 透析失衡綜合癥DisequilibriumSyndrome 在透析過程中和透析后不久出現(xiàn)的一組全身性和神經(jīng)性癥狀早期表現(xiàn)包括惡心 嘔吐和頭痛嚴(yán)重者包括抽搐 遲鈍和昏迷其發(fā)生與腦水含量急性增加導(dǎo)致滲透性腦水腫 透析失衡綜合癥滲透性腦水腫 滲透壓梯度差導(dǎo)致腦水含量急性增加短時間內(nèi)溶質(zhì)大量清除腦血屏障透過性差異腦脊液pH急性變化CO2與HCO3 滲透性差異腦血流灌注減低低血壓和有效循環(huán)血容量減少 血漿區(qū) 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 置換失衡綜合癥 短時間內(nèi)溶質(zhì)大量清除腦血流灌注減低FFP加入20 保存液 膠體滲透壓低 20 25mmHg 30mmHg 超濾與再充盈失衡UF ReplenishUnbalance 超濾有效動脈血循環(huán)容量下降外周血管阻力降低短時溶質(zhì)大量清除血管再充盈不及超濾 UF 0 25ml kg min低血壓的發(fā)生率呈指數(shù)型上升 首次使用綜合征first usesyndrome FUS 由于使用新濾器產(chǎn)生的一組癥候群臨床分為A B兩種類型纖維素膜表面羥基可激活血液中的補體補體以及白細(xì)胞在肺血管壁的沉積白細(xì)胞減少 透析中PaO2的降低用醋酸鹽或四個氨基酸結(jié)合纖維素膜表面的羥基 可減低補體激活的程度大部分合成膜如聚丙烯腈 聚砜 聚碳酸酯 聚甲基腈等表面無羥基 首次使用綜合征的分型 人工肝血液凈化操作要點 血液通路建立與導(dǎo)管護(hù)理濾器的預(yù)充血流動力學(xué)不穩(wěn)定的對策肝素抗凝要點 建立血液通路的方法 動靜脈直接穿刺股靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管 V jugularisinterna V subclavia V femoralis A radial 建立血液通路的選擇 頸內(nèi)靜脈穿刺置管法易于長期固定不易發(fā)生出血 血腫血流量恒定充足不易感染適于危重病人治療24小時連續(xù)治療肝性腦病躁動病人 V jugularisinterna 導(dǎo)管的護(hù)理 穿刺部位滲血或皮下血腫靜脈補充凝血酶原復(fù)合物局部注射立止血 外用凝血酶 并壓迫止血血小板 20 109 L者 需輸注單采血小板導(dǎo)管栓堵的處理與預(yù)防肝素鹽水吸注沖洗注入尿激酶溶液溶栓 時間15 30min1 4肝素液封管 平時禁做液路 導(dǎo)管感染的表現(xiàn) 肝病病人免疫力低下 極易發(fā)生導(dǎo)管感染置管后2周左右或2周以后出現(xiàn)基礎(chǔ)體溫正?；虻蜔嵫簝艋委熯^程中突發(fā)類似輸液反應(yīng)的寒戰(zhàn) 高熱拔除導(dǎo)管后體溫迅速恢復(fù)正?？赡芟禎撛赟epsis由于體外循環(huán)激活補體 使炎癥反應(yīng)擴(kuò)大化所致 導(dǎo)管感染的處理 導(dǎo)管應(yīng)2周左右更換及時更換或立即拔除導(dǎo)管導(dǎo)管尖端 導(dǎo)管皮下隧道段及血培養(yǎng)施行物理降溫應(yīng)用對耐藥革蘭陽性菌敏感抗生素 如萬古霉素 去甲基萬古霉素 低血壓或誘導(dǎo)期低血壓的對策 血管活性藥物微量泵入維持血壓治療從低血流量 50ml min 開始血流量 80ml min不分漿 不超濾 不透析逐步調(diào)節(jié)血流速度最高流速120ml min 嚴(yán)格掌握液體泵入和濾出速率 透析 置換液泵入和濾出速率1 1需脫水時 提高濾出液的流速需補充血容量時 減低超濾泵流速 進(jìn)行反超濾無自動稱重系統(tǒng)應(yīng)自備平衡秤同時稱量透析液和濾出液的總重總重?zé)o變化 出入量相等總重增加 出大于入 發(fā)生超濾總重減少 出小于入 發(fā)生反超濾 濾器的預(yù)充 預(yù)充液肝素鹽水 12500u 2000ml 液體流向由靜脈端至動脈端反向預(yù)充目的排除濾器中的氣體及消毒劑肝素鹽水浸泡濾器膜至飽和 6小時可明顯增加超濾率和溶質(zhì)清除率 濾器的預(yù)充 環(huán)氧乙烷 EOG 滅菌至少600ml 充分預(yù)沖避免EOG殘留高壓蒸汽滅菌緩慢預(yù)沖消除膜孔中的微氣泡防止濾器凝血 濾器的預(yù)充 活性炭灌流器按標(biāo)識自下而上開始預(yù)充 徹底排出氣體先用5 GS液 避免治療時低血糖發(fā)生預(yù)充液 閉路循環(huán)高泵速 沖洗灌流器預(yù)期血流速度的1 5倍 樹脂灌流器生理鹽水預(yù)沖用5 白蛋白液灌注 可避免引血期低血壓 透析置換液的配制 置換透析液0 9 NaCl 5 GS 10 KCl 5 NaHCO310 Ca gluconas 25 MgSO4按比例配制不用含乳酸鹽 醋酸鹽的成品液腹膜透析液乳酸鹽林格氏液肝衰竭 MODS時 醋酸 乳酸代謝為碳酸氫鹽能力障礙 反而導(dǎo)致 加重酸中毒低鈉血癥糾鈉24h不得 15mmol L 血漿置換要點 置換液量根據(jù)體重計算全身血量根據(jù)紅細(xì)胞壓積計算血漿量 L Wtkg 13 100 Hct Wtkg 6 78 M 6 23 F 100 Hct 置換液 新鮮冰凍血漿 FFP 嚴(yán)重低凝血癥 禁用血漿替代品可應(yīng)用EC 4A專用血漿成份分離器 血漿置換要點 血流速 80 120ml min分漿率 血流速的20 30 誘導(dǎo)期低血流速時不分漿流速過低 超濾量過高易發(fā)生濾器破膜 凝血導(dǎo)致RBC損傷 PLT消耗 甚至DIC補鈣 10 CaCl220ml FFP1000ml 對抗枸櫞酸鈉可防止血漿過敏反應(yīng) 肝素抗凝要點 低凝血癥 個體化肝素劑量難以掌握用量不足 濾器凝血用量過多 出血并發(fā)癥選用第2代小分子肝素 諾易平 抗凝作用小分子肝素 低分子肝素 普通肝素出血并發(fā)癥小分子肝素 低分子肝素 普通肝素 肝素抗凝要點 體外肝素化根據(jù)病人PTA計算初始泵入量 不同品牌肝素系數(shù)不同 需在實踐中摸索根據(jù)跨膜壓 TMP APTT調(diào)整劑量 維持APTT在90 120sec之間PE時隨著置換量增加 凝血機(jī)制改善 肝素應(yīng)梯次 1000ml 增量術(shù)后應(yīng)用魚精蛋白中和要考慮到肝素濾出丟失 不能1 1給予要注意肝素反跳 及時追加 出血風(fēng)險與肝素化方案 低分子肝素用量計算公式 每小時用量 mg h 40mg PTA h 肝素抗凝要點 低凝血癥 PTA0 首先進(jìn)行血漿置換初始盡可能不用或少用肝素監(jiān)測TMP APTT 警惕濾器凝血門脈高壓 消化道癥狀明顯者易發(fā)生上消化道出血生長抑素 第3代H2受體拮抗劑預(yù)防 肝素抗凝要點全血雙管凝固時間測定儀 預(yù)測個體化肝素量預(yù)測中和肝素的個體化魚精蛋白量檢出未被中和的殘余肝素量即時檢測APTT 部分活化的凝血激活酶時間 ACT 活化全血凝固時間 PT 凝血酶原時間 TT 凝血酶時間 FIB 纖維蛋白原 肝素抗凝要點 術(shù)后觀察濾器凝血狀態(tài)0級 無凝血或數(shù)條纖維凝血I級 部分凝血或成束纖維凝血II級 較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血III級 治療中壓力明顯升高 需更換濾器回顧性經(jīng)驗總結(jié)0級 I級濾器 肝素用量合適II級 III級濾器 肝素用量不足 無肝素化 充分預(yù)沖徹底排除濾器及管腔內(nèi)殘存空氣2L肝素生理鹽水 肝素