一例人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理個(gè)案護(hù)理更改.doc

一例人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建髖關(guān)節(jié)功能的主要手段。近年來(lái)隨著置換假體技術(shù)的改進(jìn)及水平的提高，髖關(guān)節(jié)置換的療效明顯提高，極大地改善了患者生活質(zhì)量，但由于假體松動(dòng)、人工關(guān)節(jié)脫位、骨折、假體斷裂及感染等原因，必須進(jìn)行翻修手術(shù).全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)與首次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，手術(shù)更為復(fù)雜、困難，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和維護(hù)，也更加困難，對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。2015年3月我科收治一例右髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)總結(jié)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，如下：1、 病歷簡(jiǎn)介：患者男性，67歲，系7年前行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史，1年前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右髖部疼痛，行走時(shí)癥狀加重，休息后好轉(zhuǎn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行x片檢查示：右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)。建議患者手術(shù)，但患者拒絕，并予以口服止痛藥物控制。近半年來(lái)，右髖部疼痛加重，行走困難。遂來(lái)我院檢查，門診經(jīng)相關(guān)檢查后，為求進(jìn)一步診治，擬“右髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)”于2015年3月17日收住我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，自服藥物控制。?？魄闆r：右髖部無(wú)明顯腫脹，右髖部后外側(cè)見(jiàn)一約15cm長(zhǎng)陳舊性手術(shù)疤痕，右股骨大粗隆頂點(diǎn)較健側(cè)上移，周圍叩痛（），右下肢較健側(cè)短縮約2cm，右“4”字征（），右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右踝部腫脹明顯，淤青、局部壓痛，以外踝處壓痛明顯、活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，足趾活動(dòng)自如。x線檢查示：右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，髖臼杯移位。于2015年3月23日上午在全麻下行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體翻修術(shù)。術(shù)后復(fù)查X片示：右髖關(guān)節(jié)在位，髖臼位置良好。術(shù)后15天患者主訴一般情況可，無(wú)不適。予換藥見(jiàn)切口愈合良好，傷口拆線，詳細(xì)告知出院注意事項(xiàng)后，出院回家康復(fù)鍛煉。2.1術(shù)前護(hù)理：2.1.1術(shù)前心理護(hù)理及健康宣教：該患者為老年人，均有手術(shù)經(jīng)歷，病程較長(zhǎng)。長(zhǎng)期的疾患使患者肢體功能障礙，生活質(zhì)量明顯降低，加上初次的手術(shù)經(jīng)歷使患者對(duì)再次手術(shù)產(chǎn)生恐懼感，所以心理干預(yù)對(duì)減輕和緩解患者不良情緒起到重要作用【1】。針對(duì)患者的這些心理特點(diǎn)，在日常護(hù)理中我們積極地多次與患者溝通，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)程序，手術(shù)的必要性與安全性和術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)護(hù)人員積極配合。作為責(zé)任護(hù)士給患者講解翻修的原因、注意事項(xiàng)，分享成功經(jīng)驗(yàn)，告知患者翻修術(shù)的目的是為了緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗而致的疼痛及改善關(guān)節(jié)功能而解除其思想顧慮，調(diào)動(dòng)治療的主動(dòng)性和積極性。2. 1.2一般護(hù)理：1做好術(shù)前準(zhǔn)備。2教會(huì)患者正確功能鍛煉包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高、踝關(guān)節(jié)的跖屈、背屈運(yùn)動(dòng)練習(xí)減少術(shù)后臥床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓的發(fā)生3患者偏 瘦，指導(dǎo)多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素飲食以提高手術(shù)的耐受力4術(shù)前患者已經(jīng)可以在床上正確使用便器。5指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練，以防術(shù)后墜積性肺炎。6教會(huì)患者移動(dòng)肢體的方法和CPM機(jī)的使用方法，預(yù)防假體脫位的方法等【2】。3術(shù)后護(hù)理：3.2體位護(hù)理及病情觀察 該患者全麻后返回病房，去枕平臥、禁食、禁水6 h，穿“丁”字鞋，兩腿間夾一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)外展30中立位，術(shù)后患者疼痛明顯較術(shù)前減輕，多次變換體位，保持翻身動(dòng)作輕柔一致，未導(dǎo)致身體過(guò)度扭曲或關(guān)節(jié)脫位及疼痛。髖關(guān)節(jié)翻修患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，時(shí)間較長(zhǎng)，另外該手術(shù)多為老年患者，大多數(shù)合并較多的內(nèi)科疾病，術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征變化。該患者既往有高血壓病史，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，生命體征監(jiān)測(cè)正常，神志清楚。未出現(xiàn)嘔血和黑便等應(yīng)激性潰瘍，如出現(xiàn)病情的變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.2.3引流管的護(hù)理 患者術(shù)后持續(xù)切口負(fù)壓吸引，在導(dǎo)管引流期間，班班進(jìn)行交接，定期檢查，引流管通暢，無(wú)凝血塊堵塞，無(wú)引流管受壓、曲折、漏氣等現(xiàn)象。術(shù)后第三天引流約60ml血性液體，換藥后醫(yī)生予以拔除導(dǎo)管。3.2.4并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理( 1) 術(shù)后感染預(yù)防 感染，是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，而翻修手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，組織破壞多，出血多，術(shù)后更易發(fā)生感染。該患者術(shù)后第一天傷口敷料滲血，經(jīng)換藥后見(jiàn)切口周圍紅腫，右髖部腫脹，予預(yù)防感染等藥物對(duì)癥治療，術(shù)后第11天該患者局部仍紅腫、患者傷口敷料滲血，醫(yī)囑予改用抗生素，定期傷口換藥，醫(yī)生換藥時(shí)嚴(yán)格嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后第14天敷料外觀干燥，無(wú)滲血，切口腫脹明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生感染。該患者術(shù)后第二天復(fù)查血常規(guī)示：RBC3.21*1012/L。夜間偶有咳嗽，痰少，遵醫(yī)囑予止咳化痰藥物治療。定時(shí)為病人拍背、鼓勵(lì)咳痰，術(shù)后第11天復(fù)查復(fù)查胸片示：兩肺未見(jiàn)明顯異常。患者主訴無(wú)咳嗽、咳痰。未發(fā)生肺部感染。該患者留置尿管期間，予多飲水定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能，術(shù)后第二天拔除尿管，小便自解，未發(fā)生泌尿系感染。2注意監(jiān)測(cè)體溫的變化，體溫是反映早期感染的一個(gè)重要指征，該患者術(shù)后一周體溫升高，最高37.7，第二周體溫均正常，未出現(xiàn)疼痛加重及切口再次紅腫等情況。（2）褥瘡：該患者體質(zhì)較好，未使用氣墊床，而使用氣墊圈，患肢制動(dòng)，應(yīng)患者家屬多，通過(guò)講解予每24 h將患者髖部整個(gè)托起，使臀部離開(kāi)床面，解除骶尾部壓迫，按摩局部1次 。大小便后，及時(shí)清洗，保持局部的清潔、干燥，防止潮濕刺激，未發(fā)生褥瘡(3) 預(yù)防深靜脈血栓下肢或髖靜脈血栓形成是人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率可高達(dá)471【3】 。14d為高發(fā)期，該患者術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈣皮下注射防止靜脈血栓的形成。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)和皮膚黏膜情況。未出現(xiàn)下肢腫脹、皮膚蒼白、皮膚溫度升高，未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等現(xiàn)象，術(shù)后麻醉清醒后指導(dǎo)該患者行足趾屈伸、踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天指導(dǎo)患肢定時(shí)做患肢屈伸運(yùn)動(dòng)，行股四頭肌舒縮功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，以減輕傷口腫脹、疼痛，促進(jìn)炎癥吸收?；颊呖梢园凑找筮M(jìn)行鍛煉，未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞。 (4)預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位 髖關(guān)節(jié)脫位是全髖或人工股骨頭置換、翻修術(shù)后常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)【4】報(bào)道其發(fā)生率為0.3 7.0， 絕大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月。最容易發(fā)生在手術(shù)室回病房的搬運(yùn)過(guò)程中和下床活動(dòng)時(shí)，患者及家屬經(jīng)術(shù)前宣教，已經(jīng)可以熟練掌握在搬動(dòng)和使用便盆時(shí)，將整個(gè)骨盆及患肢托起。忌曲髖動(dòng)作，移動(dòng)過(guò)程中忌髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收內(nèi)旋，在兩腿間放置三角枕，維持患髖的外展位。4 康復(fù)鍛煉術(shù)后根據(jù)患者術(shù)中骨缺損及關(guān)節(jié)假體固定的穩(wěn)定情況，制定不同的功能鍛煉方案。術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉可具有消除腫脹、預(yù)防深靜脈血栓形成、減輕肌肉萎縮、恢復(fù)患 肢功能得等作用。經(jīng)與床位醫(yī)生進(jìn)行溝通后，了解患者術(shù)中安裝股骨頭、及金屬髖臼杯及聚乙烯內(nèi)襯牢靠，屈髖、內(nèi)收、后伸方向活動(dòng)良好及不易脫位，假體位置滿意，無(wú)假體周圍骨折，手術(shù)順利，患者無(wú)不適。術(shù)后第一天，指導(dǎo)該患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)的背伸運(yùn)動(dòng)45組/天，1020次/組；術(shù)后第二天，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，每次維持510min內(nèi)做10次，34次/天；術(shù)后第三天，可進(jìn)行屈膝運(yùn)動(dòng)，把足貼在床面上，滑動(dòng)屈膝，使足后跟像臀部靠近，屈髖不超過(guò)90，避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋。該患者術(shù)后復(fù)查X片示：右髖關(guān)節(jié)在位，髖臼位置良好?；颊咝g(shù)后第15日傷口拆線出院，還未下床行走。我們指導(dǎo)患者術(shù)后46周指導(dǎo)患者用雙手支撐床邊活動(dòng)，開(kāi)始扶助行器下地活動(dòng)，但必須有人陪在身邊預(yù)防其跌倒，3個(gè)月后可棄拐行走，逐漸負(fù)重，避免較重體力勞動(dòng)及劇烈的體育活動(dòng)。下床時(shí)應(yīng)注意方法，由健側(cè)下床，患肢先移至床邊，由他人協(xié)助坐起，健側(cè)腿先離床，腳著地，后使患肢著地，站立510min后再行走。5 康復(fù)指導(dǎo)為了預(yù)防置入股骨頭脫出導(dǎo)致手術(shù)失敗，堅(jiān)持患肢功能鍛煉，活動(dòng)和休息時(shí)注意不要內(nèi)旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，應(yīng)患者拆線后出院，我們反復(fù)多次進(jìn)行宣教，告知以后雙腳不交叉；禁止蹺二郎腿、盤腿等姿勢(shì)，側(cè)臥時(shí)兩腿之間放置枕頭，不坐低于小腿高度的椅子。坐凳時(shí)讓患肢自然下垂，不屈身向前彎曲拾起物件，避免長(zhǎng)時(shí)間站或坐，避免任何會(huì)增加髖關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)；避免用浴缸洗澡，改用淋浴，身體有其他部位感染或需做任何大小手術(shù) ( 包括牙科治療 ) 應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素防感染?；谌斯りP(guān)節(jié)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間會(huì)磨損與松離，必須定期復(fù)診，3個(gè)月以后患肢逐漸增加負(fù)重力量，并在術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)回院復(fù)查，完全康復(fù)后每年復(fù)診1次。康復(fù)后，爬山、跑步等有損關(guān)節(jié)的活動(dòng)建議不做或少做。6 小結(jié)人工全髖關(guān)節(jié)置換后出現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行翻修時(shí)當(dāng)今骨科臨床上難度相對(duì)較大的一種方法，手術(shù)復(fù)雜、損傷較大，易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以臨床上要求更好的護(hù)理來(lái)為之服務(wù)，其護(hù)理工作也存在一定難度。由于翻修術(shù)患者年齡較大，有手術(shù)經(jīng)歷史，再次手術(shù)使其更加恐懼、焦慮，所以在護(hù)理中積極充分做好患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，術(shù)后早期指導(dǎo)功能鍛煉，是鞏固手術(shù)療效及促進(jìn)患者順利康復(fù)的重要手段，使患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期。該患者在住院期間未發(fā)生傷口感染，關(guān)節(jié)脫位及下肢深靜脈血栓形成，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最終的目的并不限于疼痛的緩解和生理功能的恢復(fù)，更重要的是使病人在術(shù)后能享受更高的生存質(zhì)量，這對(duì)于病人有著更為重要的意義。 參考文獻(xiàn)【1】潘 霞.術(shù)前干預(yù)對(duì)手術(shù)患者焦慮情緒的影