危重病人的營養(yǎng)支持最新.ppt

危重病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持 nutritionsupport NS 是指在飲食攝入不足或不能得情況下 通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素 營養(yǎng)支持的重要性 營養(yǎng)支持 機(jī)械通氣和持續(xù)性血液凈化 CBP 已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥和MODS的三大法寶 在治療中起著舉足輕重的作用 臨床營養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善 已被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一 創(chuàng)傷 燒傷 感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài) 其基礎(chǔ)代謝率增加 由于熱量不足 蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解 體內(nèi)蛋白質(zhì)下降 將影響組織的修復(fù) 傷口愈合及免疫功能 感染難以控制 營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán) 當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到 時(shí) 病死率可近于 營養(yǎng)不良的分類 消瘦型營養(yǎng)不良 以總熱量缺乏為主 兼有蛋白質(zhì)缺乏 臨床表現(xiàn)為消瘦 體重減輕 水腫型營養(yǎng)不良 以蛋白質(zhì)缺乏為主 而總熱量接近需要量 又稱蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 臨床表現(xiàn)為組織水腫 體重下降不明顯混合型營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足 同時(shí)有上述兩種營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn) 營養(yǎng)不良對(duì)重癥患者的影響 降低機(jī)體免疫力 減慢創(chuàng)傷愈合速度 降低患者對(duì)失血的耐受力 影響腸道功能 導(dǎo)致器官功能障礙 營養(yǎng)支持的指征 近期體重下降大于正常體重的10 血清白蛋白 30g L 連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食 已明確為營養(yǎng)不良 可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人 人體的能量需求計(jì)算 一般的病人能量的總需要量為25 35kcal kg d 但根據(jù)病人的個(gè)體差異和病情不同 可用以下方法計(jì)算能量需要量 基礎(chǔ)能量消耗 BEE 男性 66 5 5 H 13 8 W 6 8 A女性 65 5 1 9 H 9 6 W 4 7 A注 H 身高 cm W 體重 kg A 年齡 歲 單位kcal 在計(jì)算時(shí)對(duì)長(zhǎng)期禁食 臥床者能量消耗比估算值少10 15 對(duì)有發(fā)熱 應(yīng)激和活動(dòng)時(shí)能量估計(jì)值應(yīng)增加 稱之為實(shí)際能量消耗 AEE 計(jì)算公式為 AEE BEE AF IF TFAF 活動(dòng)系數(shù) 完全臥床時(shí)為1 1 臥床加活動(dòng)為1 2 正?；顒?dòng)時(shí)為1 3 IF 應(yīng)激系數(shù) TF 體溫系數(shù) 正常體溫為1 0 每升高1 增加0 1 營養(yǎng)支持的種類 全胃腸內(nèi)營養(yǎng) TEN 全胃腸外營養(yǎng) TPN EN PN 第二節(jié)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)支持的應(yīng)用指征 不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人 應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持 TPN 的途徑 1 胃腸道功能障礙的重癥病人 2 由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人 3 存在有尚未控制的腹部情況 如腹腔感染 腸梗阻 腸瘺等 腸外營養(yǎng)支持的禁忌 早期復(fù)蘇階段 血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭 肝性腦病 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖尚未控制 PN途徑 周圍靜脈置管 PPN 短期使用 2W 優(yōu)點(diǎn) 操作簡(jiǎn)便缺點(diǎn) 易導(dǎo)致靜脈炎 靜脈血栓 不能長(zhǎng)期使用 中心靜脈置管 CPN 長(zhǎng)期使用 2W 優(yōu)點(diǎn) 可長(zhǎng)期使用缺點(diǎn) 操作復(fù)雜 長(zhǎng)期使用可能會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染 PN的輸注方法 全營養(yǎng)混合液輸注單瓶輸注 腸外營養(yǎng)劑 糖類脂類氨基酸維生素微量元素電解質(zhì) PN的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源 一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50 60 脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40 50 攝入量可達(dá)1 1 5g kg d 脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注 重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1 2 1 5g kg day 水 電解質(zhì) 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分 TPN營養(yǎng)液配制 三合一 TIO 將GS 氨基酸 脂肪乳劑混合一起置于一大容器中全合一 AIO 三種基本營養(yǎng)素 電解質(zhì) 微量元素 Vit等全營養(yǎng)混合液 TNA 以上二者的總稱注 氨基酸 GS 脂肪乳劑量的容量比例為2 1 1 1 1 1或2 1 0 5 總?cè)萘看笥? 5升 溶液中GS的最終濃度不能超過23 全合一營養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn) 同時(shí)提供多種營養(yǎng)素 使生理效應(yīng)增加 全封閉輸注 減少營養(yǎng)液污染 操作簡(jiǎn)便 使高濃度 低濃度 減少并發(fā)癥和副作用總滲透壓較低 可以經(jīng)周圍靜脈輸注 PN的護(hù)理 根據(jù)計(jì)劃應(yīng)用持續(xù)輸注或循環(huán)輸注 按時(shí)按量均勻完成每日輸液量 不可過快 使用周圍靜脈輸注時(shí)應(yīng)每24小時(shí)更換注射部位 以減少營養(yǎng)液對(duì)血管的刺激 從而減少靜脈炎的發(fā)生 中心靜脈輸注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則 嚴(yán)密觀察患者的生命體征 了解患者有無胸悶 呼吸困難等 加強(qiáng)巡視 有條件者可使用輸液泵 4 持續(xù)輸注者應(yīng)每日更換輸液管道 并保持穿刺部位清潔干燥 透明敷貼及時(shí)更換 以防導(dǎo)管口感染 對(duì)導(dǎo)管口皮膚定期做細(xì)菌培養(yǎng) 5 定期進(jìn)行殘液培養(yǎng) 定期查血糖 肝腎功能 體重等 及時(shí)評(píng)價(jià)輸注效果 PN的并發(fā)癥 與深靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng) EN的優(yōu)點(diǎn) 促進(jìn)胃腸道功能及保護(hù)其結(jié)構(gòu)完整性 預(yù)防細(xì)菌易位促進(jìn)患者恢復(fù)經(jīng)濟(jì)實(shí)用 EN的適應(yīng)癥 它主要適應(yīng)于胃腸道功能正常或有部分胃腸道功能的患者 胃腸功能正常 但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者 胃腸功能不良者 如消化道瘺 重癥胰腺炎 炎性腸道疾病等 胃腸功能基本正常 但伴有其他臟器功能不良者 如糖尿病或肝腎衰竭者 EN禁忌癥 腸梗阻 消化道活動(dòng)性出血時(shí) 腹腔或腸道感染 嚴(yán)重腹瀉或吸收不良 休克 思考題 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑有哪幾種 1 口服2 經(jīng)導(dǎo)管輸入鼻胃管鼻十二指腸管和鼻空腸管胃造瘺管空腸造瘺管 腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管放置選擇 經(jīng)鼻胃管途徑 常用于胃腸功能正常 非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼的病人 優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單 易行 缺點(diǎn)是返流 誤吸 鼻竇炎 上呼吸道感染的發(fā)生率增加 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)是返流與誤吸的發(fā)生率降低 病人對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加 但要求在喂養(yǎng)的開始階段 營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 優(yōu)點(diǎn)是可長(zhǎng)期留置營養(yǎng)管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù) 優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外 減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn) 并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓 尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn) 胃動(dòng)力障礙 十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人 鼻胃管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 手術(shù)直視下腸造口 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑大致可分為三類非要素型制劑包括勻漿膳 混合奶 整蛋白配方飲食 勻漿膳是由天然食物配置而成的糊狀 濃流體的平衡膳食 混合奶是由天然食物混合制成的液體狀態(tài)的飲食 整蛋白配方制劑是商品勻漿飲食 如美國雅培的安素 荷蘭紐迪希亞的能全素 由于含有整蛋白需要在腸內(nèi)經(jīng)消化后吸收不適用于消化吸收功能障礙的病人 要素型制劑為氨基酸和短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑如百普力百普素 無需消化 直接吸收 適用于胃腸功能不全 吸收面積減少或胰液分泌不足病人 組件型制劑即在以上制劑中添加谷氨酰胺 膳食纖維等 特殊營養(yǎng)素的使用 主要有1 膳食纖維 可溶性膳食纖維經(jīng)過細(xì)菌代謝后產(chǎn)生結(jié)腸上皮細(xì)胞主要能源底物 短鏈脂肪酸 腸道功能完好的病人應(yīng)首選含膳食纖維的營養(yǎng)制劑 2 谷胺酰氨 對(duì)維護(hù)胃腸道粘膜具有重要作用 目前主要應(yīng)用于進(jìn)行全腸外營養(yǎng)的病人 3 結(jié)構(gòu)脂肪酸 主要有魚油 Omegar 3脂肪酸等 輸給方式 分次投給 200ml次 6 8次 日 間歇滴注 250 500ml 次 30ml 分 4 6次 日連續(xù)輸注 24h連續(xù)輸注 EN病人的護(hù)理要點(diǎn) 妥善固定喂養(yǎng)管保持導(dǎo)管通暢合理給藥控制營養(yǎng)液溫度臥位選擇營養(yǎng)液的使用各種營養(yǎng)代謝的監(jiān)測(cè)口腔護(hù)理心理護(hù)理 EN的并發(fā)癥及護(hù)理干預(yù) 腹瀉護(hù)理 初次喂養(yǎng)應(yīng)以低濃度等滲液 單一成分為宜 使病人逐漸適應(yīng) 防止?jié)B透性腹瀉 營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用 溫度以40 42 為宜 注意容器消毒 每日喂養(yǎng)后必須用溫開水沖管 防止?fàn)I養(yǎng)液在胃管內(nèi)潴留 將胃管末端反折包好 防止污染 發(fā)生腹瀉的大便中有脂肪球時(shí)應(yīng)減少腸內(nèi)營養(yǎng)液總量 并使用慶大霉素 黃連素等藥物 對(duì)牛奶 豆?jié){不耐受者改用大米汁加炒面和紅糖等鼻飼 食物反流及其護(hù)理 反流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門 食管由口腔流出的現(xiàn)象 其原因有 賁門閉鎖不全 胃內(nèi)容物潴留過多 腹壓增高 反流不僅影響營養(yǎng)供給 還可造成吸入性肺炎甚至窒息 因此 應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理 選擇管徑適宜的胃管 因?yàn)樵谑褂脦в袣饽业臍夤芮虚_管時(shí) 胃管可能造成腐蝕而引起食管支氣管瘺 胃管可使賁門閉鎖不全而引起反流 長(zhǎng)時(shí)間的酸性反流還可導(dǎo)致食管狹窄 管飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液 以免管飼后吸痰 嗆咳 憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流 如痰液過多者需隨時(shí)吸痰 管飼后應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰 且動(dòng)作輕柔 吸痰管不宜插入過深 避免嗆咳 可防止反流 吸痰數(shù)分鐘應(yīng)行氣囊放氣 管飼時(shí)和管飼后取半臥位 借重力和坡度作用可防止反流 翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行 以免因搬動(dòng)病人時(shí)胃受機(jī)械刺激而引起反流 昏迷病人因胃腸蠕動(dòng)減弱 消化液分泌減少 管飼應(yīng)緩慢逐步開始 做法是 第1天每2h給50mL電解質(zhì)溶液 第2天用稀釋的管飼食物 每2h1次 如無反流 腹脹 第3天可每2h 3h管飼食物200mL 250mL 老年病人由于消化器官退行性改變 出現(xiàn)消化力下降 肌肉松弛等 容易出現(xiàn)反流 因此 采取間斷分次緩慢滴注法 數(shù)量也應(yīng)由少漸多并予稀釋 一般第1天500mL 待病人適應(yīng)后增至所需的管飼量 出現(xiàn)反流時(shí) 應(yīng)盡快吸盡氣道及口鼻腔內(nèi)反流物 同時(shí)暫停管飼 代謝并發(fā)癥護(hù)理 高血糖 給予低糖飲食 鼻飼或靜脈輸注降糖藥物 末梢血糖監(jiān)測(cè) 根據(jù)病人血糖水平調(diào)整胰島素用量 控制血糖在6mmol L 10mmol L 低血糖 停止鼻飼營養(yǎng)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充糖水 高鈉血癥 限制鈉鹽的供給 靜脈和鼻飼鈉鹽總量不超