上海市《醫(yī)院評(píng)價(jià)評(píng)審-醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制指標(biāo)與考核表》.doc

醫(yī)院評(píng)價(jià)評(píng)審-醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制指標(biāo)與考核表（根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則衛(wèi)生部2011年版修訂）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)與分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法或檢查內(nèi)容說明（此列由各質(zhì)控中心自行考慮是否添加）分值得分扣分原因4.15.1 醫(yī)院藥師管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4.15.11（共10分）醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系【C】：6分1.設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及五個(gè)藥事管理小組，職責(zé)明確，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)【提供】1.藥事會(huì)組成的紅頭文件及工作制度或職責(zé)2.藥學(xué)部門組織結(jié)構(gòu)圖、人員分布。3.醫(yī)務(wù)部門專人姓名及工作記錄。1.5分2.根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。1.5分3.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。1.5分4.醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。1.5分【B】：2分1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次?！咎峁?.提供藥事會(huì)成員最新調(diào)整人員名單及專業(yè)職稱。2.提供藥事會(huì)會(huì)議簽到和記錄等材料。3.提供醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)藥事工作的記錄。1分2.醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。1分【A】：2分1.有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)?！咎峁?.提供年度藥事工作計(jì)劃、總結(jié)。2.提供2個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，有數(shù)據(jù)顯示藥事管理工作的進(jìn)步。2分4. 15. 1. 2 有藥亊管理工作制度?！綜】：6分1.醫(yī)院根據(jù)國(guó)家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度。【提供】1.醫(yī)院藥事管理相關(guān)的工作制度、操作規(guī)程以及工作記錄。（1.5分）2.提供藥品遴選、剔除和召回制度。（1.5分）3.遵循“一品兩規(guī)”要求制定的本院“藥品處方集”和“基本藥物供應(yīng)目錄。”“藥品處方集”應(yīng)在處方系統(tǒng)上開放，方便查詢。（1.5分）6分【B】：2分1.藥劑科負(fù)責(zé)藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度在院內(nèi)的宣傳、教育、培訓(xùn)。【提供】1.宣傳、教育、培訓(xùn)的原始記錄。2.臨床合理用藥評(píng)價(jià)報(bào)告（要求有數(shù)據(jù)，有改進(jìn)措施、改進(jìn)成效）?！粳F(xiàn)場(chǎng)提問】1.醫(yī)護(hù)和藥學(xué)人員知曉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。0.5分2.醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。0.5分3.定期開展臨床用藥評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法。1分【A】：2分1.優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定?！咎峁?.提供基本藥物品規(guī)占比、金額占比。2.抗菌藥物品種、品規(guī)、使用率、使用強(qiáng)度等數(shù)據(jù)。1分2抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。1分4. 15. 1. 3 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職貴明確.【C】：6分1.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)置和任職資格滿足工作需要?！咎峁?.藥學(xué)人員名單、崗位、學(xué)歷和職稱，藥學(xué)本科人數(shù)占比、臨床藥師人數(shù)、副髙級(jí)職稱占比。2.人員檔案，內(nèi)容包括學(xué)歷、職稱、規(guī)培、(繼教等證書）。3.崗位職貴4.專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理規(guī)定。【現(xiàn)場(chǎng)提問】1.抽藥庫(kù)、調(diào)劑和臨床藥師各一名，詢問崗位職責(zé)。1.5分2.各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。1.5分3.有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。1.5分4.各級(jí)藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職貴。1.5分【B】：2分1.人才梯隊(duì)合理，具有藥學(xué)本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)人員的30%【提供】1藥學(xué)本科學(xué)歷人員占比。2臨床藥師人數(shù)和名單。3參加規(guī)范化培訓(xùn)或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目4藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人的簡(jiǎn)歷，包括教育背景、學(xué)歷、職稱、學(xué)術(shù)地位、學(xué)術(shù)團(tuán)體情況和研究重點(diǎn)等。0.5分2.臨床藥師具有髙等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名。0.5分3. 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。0.5分4.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。0.5分【A】：2分1.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。【提供】1藥學(xué)人員總數(shù)、醫(yī)務(wù)人員總數(shù)。2副髙級(jí)職稱以上人員數(shù)量。3舉辦規(guī)范化培訓(xùn)或繼續(xù)醫(yī)學(xué):教育項(xiàng)目名稱。43年內(nèi)藥物臨床應(yīng)用研究項(xiàng)目名稱。1分2.落實(shí)人才梯隊(duì)建設(shè)。具有副高級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13%，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。0.5分3.能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。0.5分4. 15. 2加強(qiáng)藥品的供應(yīng)管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑、信息管理，保障藥品供應(yīng)；加強(qiáng)藥品的質(zhì)量管理，保障患者生命安全。4. 15. 2. 1有藥品釆購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備【C】：6分1.醫(yī)院藥品由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)，采購(gòu)渠道合法、合規(guī)，藥品資質(zhì)合法、質(zhì)量合格?！咎峁?.提供藥品供應(yīng)商檔案（包括名單、證照等）2.采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程。3.上季度醫(yī)院消耗藥品淸單（來自信息科渠道）4.近兩年藥品供應(yīng)目錄。2分2.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品，每年增減調(diào)整藥品率5%2分3. “基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：500-800床，西藥應(yīng)1000個(gè)品規(guī)，中成藥99%;二級(jí)庫(kù)賬物相符率99. 9%。0.5分【A】：2分有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、改進(jìn)措施?！咎峁?.輸液不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)。2.對(duì)輸液不良反應(yīng)或質(zhì)量問題的分析、改進(jìn)報(bào)告2分4. 15. 2. 9 有藥品召回管理制度。【C】：6分1.有藥品召回管理制度與處理流程B【提供】1.召回管理制度和流程圖。2.錯(cuò)誤給藥導(dǎo)致患者人身傷害的處置預(yù)案與流程圖。3.每年的調(diào)劑差錯(cuò)登記及總數(shù)。4.毎年追回調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)。5.每年召回藥品的記錄和總數(shù)。1.5分2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄，1.5分3.及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品。1.5分4.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。1.5分【B】：2分1.對(duì)假、劣藥品.及時(shí)査明原因，追究相關(guān)責(zé)任.【提供】1.調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析和整改措施。1分2.對(duì)調(diào)劑錯(cuò)誤.及吋分析原因，有整改措施。1分【A】：2分有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析，及時(shí)修訂相關(guān)制度.加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。【提供】1.修訂用藥安全制度，減少假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的發(fā)生2分4. 15. 2. 10 建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行?！綜】：6分1.有完善的藥品目錄或字典管理軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性“麻、醉”藥屬性、高危屬性、抗菌藥物等級(jí)屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理?！粳F(xiàn)場(chǎng)査看】1.藥庫(kù)、藥房藥品庫(kù)存管理系統(tǒng)。2.醫(yī)生工作站上的處方用藥技術(shù)支持軟件（藥品信息査詢）2分2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品査詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員査詢、適時(shí)獲取正確的藥品信息-2分3. 藥庫(kù)和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng).實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等。2分【B】：2分1.有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新.【現(xiàn)場(chǎng)査看】1.合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)2分【A】：2分1.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。【現(xiàn)場(chǎng)査看】1. 現(xiàn)場(chǎng)模擬抗菌藥物處方權(quán)限和用藥時(shí)限控制。2、持續(xù)改進(jìn)的成效。1分2.對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效1分4. 15. 3執(zhí)行處方管理辦法，嚴(yán)格審方制度、開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。4. 15. 3. 1藥師開具處方應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行【C】：6分1.有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定.【提供】1.醫(yī)院處方管理辦法實(shí)施細(xì)則2. 醫(yī)務(wù)部門、藥劑科備有的醫(yī)師處方簽名或鑒章留樣（按工號(hào)或科室排列可以方便査得）3. 人事部門或醫(yī)務(wù)部門提供醫(yī)師、藥師資質(zhì)名錄。4. 校對(duì)簽章名錄和資質(zhì)名錄，査看是否一致。5.特殊管理藥品的處方權(quán)限1.2分2,醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。1.2分3.按醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致.1.2分4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱.1.2分5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法規(guī)定.1.2分【B】：2分1.不合理處方1%?！粳F(xiàn)場(chǎng)査看】1.現(xiàn)場(chǎng)抽取普通處方、特殊管理藥品處方，査不合格處方比例，藥品通用名使用比例1分2.處方藥品通用名使用率達(dá)100%.1分【A】：2分定期對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行檢査，檢査結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤【提供】1定期處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告。對(duì)不合格處方醫(yī)師的扣罰等考核記錄。2分4. 15. 3. 2藥師應(yīng)按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥、對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施【C】：6分1.有藥師按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥、用藥交代的制度和程序?！咎峁?.審方、調(diào)配和用藥交代的制度。2.超說明書用藥管理制度。3.本院超說明中用藥的：藥品品種及適應(yīng)癥、用法、用量總、藥事會(huì)批準(zhǔn)記錄、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)材料、患者知情同意書。4.發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告制度。8.發(fā)藥差錯(cuò)登記記錄表。9.定期進(jìn)行的藥師培訓(xùn)檔案?！粳F(xiàn)場(chǎng)査看】1.審方藥師的名字和資質(zhì)。2.住院醫(yī)囑的審方界面。3.審方不通過的拒配藥方或醫(yī)囑匯總4.急診藥房夜班處方有無雙簽字核對(duì)。5.抽査病人若干，看其手中藥品有無用法用量的文字交代。6.詢問病人對(duì)手中藥品的用法用量是否明確。7.査看用藥咨詢窗口，咨詢師資及咨詢記錄單。8.調(diào)配藥師的培訓(xùn)記錄。1分2.有超說明書用藥管理的規(guī)定和程序。0.5分3.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜0.5分4.對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通B0.5分5.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四査十對(duì)”。調(diào)劑過程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班吋雙簽字核對(duì).0.5分6.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用置和特殊注意事項(xiàng)0.5分7.發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo).關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo).必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。0.5分8.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)0.5分9.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。0.5分10.有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行，0.5分11.對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。0.5分【B】：2分1.有藥師拒配藥的合理流程及定期向臨床和醫(yī)務(wù)部門反饋的記錄?！咎峁?.審方不合格藥品的拒配流轉(zhuǎn)單。（藥師與醫(yī)生之間的）2.針對(duì)藥品調(diào)劑差錯(cuò)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)年度報(bào)告。3.合理用藥宣傳冊(cè)。0.4分2.有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施，定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)0.4分3.調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率0.01%。.0.4分4.由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。0.4分5.藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。0.4分【A】：2分有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果.【提供】1.臨床合理用藥質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)年度報(bào)告2分4. 15. 3. 3 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑 及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操 作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)， 確保準(zhǔn)確無誤?！綜】：6分1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑?！咎峁?.給藥護(hù)理人員的資質(zhì)和培訓(xùn)記錄。 2護(hù)理人員防范給藥差錯(cuò)的措施3.住院患者自帶藥品的管理制度?！粳F(xiàn)場(chǎng)査看】1.病區(qū)醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄過程。2.病區(qū)護(hù)理人員給藥過程。3.病區(qū)患者自帶藥的保管和服用。1.2分2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤，并有 轉(zhuǎn)抄者簽名-1.2分3.有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱，用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢査，并簽字確認(rèn)。1.2分4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通1.2分5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患 售治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患 者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。1.2分【B】：2分1.給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán).【現(xiàn)場(chǎng)査看】1.詢問病區(qū)患者對(duì)正在輸注藥品的品名、適應(yīng)癥、主要不良反應(yīng)是否知曉。2.核對(duì)護(hù)士給藥時(shí)間和任務(wù)單上或醫(yī)囑單上的給藥時(shí)間是否一致。1分2.護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。1分【A】：2分1.有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)?！咎峁?.提供護(hù)理人員給藥差錯(cuò)的持續(xù)質(zhì)董改進(jìn)年度報(bào)告。2分4. 15. 3. 4 己開具處方，并遵醫(yī)囑使 用的藥品應(yīng)記入病歷?！綜】：6分1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)査看】1.現(xiàn)行病例中有無記錄患者的自帶藥品。 2.患者正在輸注的藥品和護(hù)士給藥記錄單上的是否一致，2分2.護(hù)理人員對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄，2分3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。2分【B】：2分病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析.【現(xiàn)場(chǎng)査看】1.査看現(xiàn)行病例的病程錄中有無用藥依據(jù)及分析記錄。2分【A】：2分臨床藥師為實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)住院患者建立藥歷?！咎峁?.重點(diǎn)住院患者藥歷。 2.PCI術(shù)、心衰、腦梗、髖膝關(guān)節(jié)置換或社區(qū)獲得性肺炎至少一種疾病的藥歷3.至少一種實(shí)施臨床路徑疾病的藥歷。（與單病種不重復(fù)） 2分4. 15. 3. 5開展處方監(jiān)測(cè)、點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。1.有按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） 的要求制定 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄.【提供】1.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組紅頭文件、成員及職責(zé)2.處方點(diǎn)評(píng)制度（內(nèi)容包括點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目、如何點(diǎn)評(píng)、如何干預(yù)等）3.藥品使用 異常增量的設(shè)定值，及按設(shè)定值定期監(jiān)測(cè)到的異常增量藥品目錄。4.對(duì)異常增量藥品的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)記錄或報(bào)告。5.對(duì)不合理異常增量藥品的千預(yù)措施和成效（數(shù)據(jù)）6.每月面上點(diǎn)評(píng)記錄和報(bào)告。7.抗菌藥物定期監(jiān)測(cè)值（包括使用率、使用強(qiáng)度、I類切口預(yù)防使用率等）8.抗菌藥物處方及醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)記錄和報(bào)吿。9.處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)記錄1分【C】：.6分2.有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)要及時(shí)干預(yù)1分3.面上點(diǎn)評(píng)：毎月至少抽査100張門急診處方（其中自 費(fèi)處方20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)1分4.專頊點(diǎn)評(píng)：特定疾病或異常增量藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn) 評(píng)，對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽査感染科 、外科，呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué) 科等臨床科室以及1類切口手術(shù)和介入治療病例.1分5.抗菌藥物監(jiān)測(cè)和專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽査感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科，腫 瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù) 和介入治療病例，1分6.對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。1分【B】：2分1.毎年開展2項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，毎年毎項(xiàng) 評(píng)價(jià)不少于4次，【提供】1.2項(xiàng)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)報(bào)告，各4份（每年）2.定期發(fā)布點(diǎn)評(píng)結(jié)果的通報(bào)或藥訊等3.醫(yī)院質(zhì)量考核條例。i分2.定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和 超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。1分【A】：2分1.毎年開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年毎項(xiàng) 評(píng)價(jià)不少于4次.【提供】1.3專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)報(bào)告各4份（每年）2.査看第一份報(bào)告中存在的不合理用藥情況，在后續(xù)報(bào)告中有無體現(xiàn)出數(shù)據(jù)上的進(jìn)步和提高。1分2.根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥.1分4. 15. 4醫(yī)師、藥師按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。4. 15. 4. 1 醫(yī)師、藥師按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、 國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制【C】：6分1.按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定?！咎峁?. 優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定（明確醫(yī)院基本藥物供應(yīng)目錄中國(guó)家基本藥物的占比、臨床使用的目標(biāo)金額占比，達(dá)標(biāo)的措施等）2. “基本用藥供應(yīng)目錄”中國(guó)家基藥的品種占比。3國(guó)窄堅(jiān)藥ft勺僉額占比3分2.國(guó)家基本藥物目錄 中的品種優(yōu)先納入藥品處方集和“基本用藥供應(yīng)目錄”。4將被督査醫(yī)院今年1-6月的844種基本藥物使用金額占比與全市其他醫(yī)院進(jìn) 行對(duì)比排名，按排名情況給分。3分【B】：2分有促進(jìn) 國(guó)家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制.【提供】1.促進(jìn)優(yōu)先使用基本藥物的措施12.査培訓(xùn)記錄，監(jiān)督考評(píng)記錄 3.二三級(jí)醫(yī)院近1年來組織過針對(duì)全院醫(yī)師的專題培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容為：熟 悉844種基本藥物（包括520種國(guó)家越本藥物和324種上海增補(bǔ)藥物），重點(diǎn)掌握本專業(yè)常用基本藥物的臨床應(yīng)用指南和處方集。2分【A】 2分統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，國(guó)家蕋本藥物目錄品種使周率符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，【現(xiàn)場(chǎng)査看】基藥品種占比，金額占比在同級(jí)別醫(yī)院中的排序。隨機(jī)抽査上月門診慢性病人（如髙血壓、糖尿病）的處方100張，在844種藥品范圍內(nèi)開藥的處方比例。2分4. 15. 5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4. 15. 5. 1根據(jù)抗菌藥物指導(dǎo)原則抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M 織，明確職責(zé)，對(duì)抗菌 藥物的臨床使用有管理、 監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、干預(yù)制度和 改進(jìn)制度和措施()【C】：6分1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、 職責(zé)明確，【提供】1.抗菌藥物管理小組紅頭文件、成員、職責(zé)。2.抗菌藥物管理小組會(huì)議簽到、記錄、決議。3.制度系列，包括：1)抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度2)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度3)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度4)抗菌藥物臨時(shí)釆購(gòu)制度和程序5)抗菌藥物臨床應(yīng)用、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、干預(yù)及整改制度。4.醫(yī)院抗菌藥物合理使用培訓(xùn)記錄1.5分2.召開抗菌藥物管理小組會(huì)議4次/年。1.5分3.有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的使用、管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)考核等制度。1.5分4.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。1.5分【B】：2分1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)吿?！咎峁?.定期的監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、干預(yù)前后分析報(bào)告。（體現(xiàn)改進(jìn)效果）2.有無加入兩網(wǎng)。3.納入醫(yī)療質(zhì)量考核的體現(xiàn)。4.有醫(yī)院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告， 至少每6個(gè)月一次。5.分級(jí)管理的抗菌藥物目錄及限用適應(yīng)癥人群。1分2.參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng).0.5分3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)0.5分【A】：2分1.根據(jù)國(guó)家抗菌藥物相關(guān)規(guī)定，監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、有效管理 抗菌藥物的品規(guī)數(shù)，使用強(qiáng)度、使用率、住院患者微生 物樣本送檢率、I類切口預(yù)防使用率及其品種、時(shí)機(jī)、療 程合理率；其中使用強(qiáng)度、使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值?！咎峁?.門急診、住院患者抗菌藥物使用率，住院患者使用強(qiáng)蜜，I類切口預(yù)防使用 率、送檢率、品種、品規(guī)數(shù)?！粳F(xiàn)場(chǎng)査看】1.抽査含抗菌藥物的處方、細(xì)，査看合理率。 2.醫(yī)生工作站特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理權(quán)限。2分4. 15. 6有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4. 15. 6. 1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥 錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)査、處理程序。（)【C】：6分1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。【提供】藥品不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度與程序（流程圖）不良反應(yīng)報(bào)告原始記錄，其中新發(fā)現(xiàn)的或嚴(yán)重的不良反應(yīng)報(bào)告書占比。此類不良反應(yīng)報(bào)告在病歷上的記錄及事件調(diào)査的分析記錄。1.5分2,醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用 藥憒況進(jìn)行監(jiān)測(cè)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重 的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄，1. 5分3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害塞件，積極進(jìn)行臨床救 治，做好醫(yī)療藥品、物品的留樣，并做好對(duì)亊件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)査、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部 門和藥品監(jiān)督管理部門，1.5分4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。1.5分【B】: 2分1.有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施?！粳F(xiàn)場(chǎng)提問】1.醫(yī)、護(hù)、藥人員不良反應(yīng)上報(bào)流程【提供】1.嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤的分析整改報(bào)告1分 2.對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施#PR*十1分1【A】：2分建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理?！粳F(xiàn)場(chǎng)査看】 1.査看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)2分4. 15. 6. 2有完菩的突發(fā)事件藥事管 理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可 熟練執(zhí)行。（)【C】：6分1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜 接，對(duì)突發(fā)箏件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定【提供】1.突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案。2.突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。3分2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。3分【B】：2分1.有突發(fā)事件藥亊管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救【現(xiàn)場(chǎng)提問】1.提問相關(guān)人員預(yù)案和其崗位的配合應(yīng)對(duì)職責(zé)2.査看應(yīng)急藥品儲(chǔ)備場(chǎng)所和藥品品種。1分2.應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證.1分【A】：2分有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案【提供】1.大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的渠道、路徑、人員電話等。2分4. 15. 7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。4. 15. 7. 1開展以病人為中心、以合 理用藥為核心的臨床藥學(xué) 工作。1.有根據(jù)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定,建立臨床藥師 制，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)【提供】1.臨床藥學(xué)負(fù)責(zé)人資質(zhì)。2.臨床藥學(xué)室崗位分工職責(zé)和各項(xiàng)工作制度。3.患者用藥教育的記錄及教材等?！粳F(xiàn)場(chǎng)査看】1.臨床藥學(xué)室的場(chǎng)地、人員、用于藥學(xué)服務(wù)的軟件信息平臺(tái)等。1.5分2.在藥學(xué)部門設(shè)置臨床藥學(xué)科，由副主任藥師及以上人 員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職貨。1.5分【C】：6分3.以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考1.5分4.藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對(duì)患者進(jìn)行用藥 教育、指導(dǎo)安全用藥.1.5分【B】：2分1.處方點(diǎn)評(píng)、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)工作，納入臨床藥學(xué)室 工作范疇，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果與用藥分析【提供】1.藥事會(huì)討論材料（內(nèi)有處方點(diǎn)評(píng)、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)報(bào)吿）。2.臨床藥學(xué)科研項(xiàng)目相關(guān)的課題、論文、獲獎(jiǎng)等。1分2.結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計(jì)劃、檢査和總結(jié)1分【A】：2分1.進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)，有計(jì)劃、檢査和 總結(jié)，有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施【提供】1.個(gè)體化給藥方案的研究課題、論文等。2.臨床藥師對(duì)臨床路徑和單病種病歷實(shí)時(shí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄（如藥歷）3.藥師對(duì)臨床路徑和單病種病歷的回顧性點(diǎn)評(píng)報(bào)告。1分2.臨床藥師參與臨床路徑和單病種質(zhì)控工作1分4. 15. 7. 2按規(guī)定配置專職臨床藥師【C】：6分1.專職臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或 藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在 職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位?！咎峁?.專職臨床藥師學(xué)歷、崗位準(zhǔn)入資質(zhì)、及專職科室。2.專職臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃。【現(xiàn)場(chǎng)提問】1.病區(qū)患者和醫(yī)護(hù)人員，該學(xué)科的專職臨床藥師的姓名，工作內(nèi)容等。1.5分2.有專職臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員 培養(yǎng)計(jì)劃，1.5分3.配備5名以上專職臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物 治療工作，至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師， 其工作至少覆蓋4個(gè)以上臨床專業(yè)科室.1.5分4.專職臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作 的時(shí)間85%。1.5分【B】：: 2分1.每100張病朿與專職臨床藥師配比0. 6?！咎峁?. 專職臨床藥師數(shù)量與床位數(shù)。2. 專職臨床藥師工作的臨床專業(yè)科室數(shù)量。1分2.在六類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有專職臨床藥師，其工作 范圍至少覆蓋六個(gè)以上臨床專業(yè)科室。1分【A】：2分1毎100張病床與專職臨床藥師配比0. 8【提供】1. 專職臨床藥師參與臨床病例討論和會(huì)診的記錄2. 病歷或藥歷上體現(xiàn)與醫(yī)生在藥物治療上的互動(dòng)記錄1分2.有專職臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機(jī)制，提高合理用藥 水平。1分4.15. 7. 3 專職臨床藥師按其職責(zé)、 任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療【C】：6分1.專職臨床藥帥按相夭規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān) 的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作【提供】1.每日下臨床的工作流水賬記錄。2.重點(diǎn)患者藥歷3.每年病例討論參與列數(shù)，其中提出合理用藥建議的有幾例，被采納的有幾 例提供原始記錄4.年院內(nèi)疑難重癥會(huì)診的參與例數(shù)，提供原始記錄。5.審核患者用藥醫(yī)囑后對(duì)不合理用藥進(jìn)行千預(yù)的記錄。6.對(duì)醫(yī)生、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)或咨詢的內(nèi)容材料、培訓(xùn)咨詢記錄7.患者用藥教育記錄和內(nèi)容2分2.開展藥學(xué)査房，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥 歷，且工作記錄完整。1. 5分3.參加病例討論，提出用藥意見和個(gè)休化藥物治療建議0.5分4.參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。0.5分5.審核本人參