各種搶救流程.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考感染性休克的救護(hù)癥狀：l 感染基礎(chǔ)；l T39或不升、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚濕冷l 嗜睡、躁動(dòng)、脈搏細(xì)速、脈壓減小。初步評(píng)估立即通知醫(yī)生.感染性休克緊急處理：1、 平臥位/低半臥位；2、 保暖或物理降溫；3、 吸氧；4、 心電監(jiān)護(hù)；5、 建立靜脈通路；6、 心理安慰。保持舒適：1、 保持病室安靜、空氣清潔；2、 口腔和皮膚救護(hù)；3、 保持營(yíng)養(yǎng)供給；4、 提供心理支持。監(jiān)測(cè)：1、 意識(shí)；2、 體溫；3、 呼吸、脈搏、血壓；4、 24小時(shí)及每小時(shí)尿量；5、 皮膚黏膜出血、出汗、皮疹；6、 中心靜脈壓、血?dú)夥治?。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 補(bǔ)液抗炎；2、 藥物治療：激素、血管活性藥、強(qiáng)心藥；3、 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；4、 積極治療原發(fā)病；5、 必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。過(guò)敏性休克的救護(hù)癥狀|：l 接觸藥品、食品或物品后；l 突然胸悶、氣促、面色蒼白或紫紺、嗜睡、肢體濕冷、意識(shí)喪失、脈搏細(xì)速、血壓下降。初步評(píng)估立即通知醫(yī)生過(guò)敏性休克監(jiān)測(cè)：1、 意識(shí)；2、呼吸；3、心率、心律、脈搏、血壓、心電圖；4、 尿量；5、 皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒適：1、 保持病室安靜、保持空氣清潔；2、 口腔和皮膚清潔；3、 保持營(yíng)養(yǎng)供給；4、 提供心理支持；5、 告之過(guò)敏源，并在住院、門(mén)診病歷上作出標(biāo)志。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 腎上腺素0.5mg，皮下注射；2、 吸氧；3、 抗過(guò)敏藥如激素、非那根、葡萄糖酸鈣等；4、 呼吸興奮劑應(yīng)用；5、 血管活性藥應(yīng)用；6、 糾正酸中毒藥物。緊急處理：1、 切斷過(guò)敏源，如藥物過(guò)敏者，停藥，更換輸液器，保留靜脈通路；2、 平臥/低半臥位；3、 保暖；4、 心電監(jiān)護(hù)；5、 心理安慰。 低血容量性休克的救護(hù)癥狀：l 面色蒼白、表情淡漠l 口渴、肢體濕冷l 脈搏細(xì)速、脈壓減小、血壓下降初步評(píng)估低血容量性休克立即通知醫(yī)生保持舒適：同“感染性休克的救護(hù)”監(jiān)測(cè)：1、 意識(shí)、生命體征2、 尿量3、 皮膚粘膜出血、出汗、皮膚彈性4、 CVP確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 快速補(bǔ)液，必要時(shí)備血、輸血2、 藥物治療；擴(kuò)容劑、血管活性藥3、 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡4、 積極處理原發(fā)病緊急處理：1、 低半臥位或平臥位、保暖2、 建立靜脈通路3、 吸氧4、 心電監(jiān)護(hù)5、 心理安慰 心源性休克的救護(hù)癥狀：l 焦慮、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡l 面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速l 尿量30ml/hl 收縮壓80mmHg,脈壓差5.5mmol/Ll 上行性肌肉乏力l 心電圖：T波高尖、P波消失l 嚴(yán)重時(shí)心臟停搏ll初步評(píng)估高鉀血癥立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、10%葡萄糖酸鈣2、5%碳酸氫鈉3、25%-50%葡萄糖溶液4、胰島素5、做好透析治療的準(zhǔn)備6、糾正酸堿失衡監(jiān)測(cè)：1、 生命體征2、 心電圖3、 肌力4、 腎功能5、 血電解質(zhì)6、 血?dú)夥治?、 尿量緊急處理：1、 立即停用： 鉀制劑（靜脈、口服） 保鉀利尿劑 庫(kù)存血 含鉀食物2、 建立靜脈通道3、 心電監(jiān)護(hù)低鉀血癥的救護(hù)癥狀：l 血清鉀3.5mmol/Ll 全身軟弱乏力，甚至出現(xiàn)軟癱或呼吸肌麻痹l 煩躁、嗜睡l 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹l 心電圖：T波低平倒置、段下降ll初步評(píng)估低鉀血癥立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)：1、 生命體征及意識(shí)2、 心電圖3、 感知覺(jué)，尤其是腹脹、肌力情況4、 血電解質(zhì)，尤其是血鉀5、 血?dú)夥治?、 飲食情況7、 尿量確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 靜脈補(bǔ)鉀（快速補(bǔ)鉀時(shí)，需監(jiān)測(cè)心電圖的變化）2、 需利尿者改用保鉀利尿劑3、 糾正酸堿平衡4、 鼓勵(lì)攝入含鉀豐富的食物5、 積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)病緊急處理：1、 口服補(bǔ)鉀2、 建立靜脈通道3、 心電監(jiān)護(hù) 急性左心衰竭的救護(hù)癥狀：l 突然嚴(yán)重呼吸困難，端坐臥位，呼吸頻率3040次/分，伴咳粉紅色泡沫樣痰l 血壓下降，脈搏細(xì)速l 面色蒼白或紫紺，四肢濕冷l 雙肺布滿(mǎn)濕羅音ll初步評(píng)估急性左心衰竭立即通知醫(yī)生緊急處理：1、 端坐位休息，下肢下垂2、 高流量吸氧、酒精濕化3、 迅速建立靜脈通道4、 搶救器械及藥品5、 心電監(jiān)護(hù)6、 必要時(shí)止血帶輪扎四肢7、 安撫患者保持舒適：1、 穩(wěn)定情緒，安靜休息2、 保暖3、 避免用力排便4、 限制鈉鹽攝入5、 環(huán)境安靜6、 保證安全監(jiān)測(cè)：1、 血壓、呼吸2、 心率、心律3、 進(jìn)出量4、 肺部羅音5、 面色、皮溫6、 痰色、痰量7、 心理狀態(tài)8、 藥物的作用和副作用確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 鎮(zhèn)靜藥2、 利尿藥3、 正性肌力藥4、 激素5、 合理安排輸液量，控制輸液速度 導(dǎo)管介入術(shù)后傷口處血的救護(hù)癥狀：l 導(dǎo)管介入術(shù)后：l 局部傷口疼痛，滲血，腫脹；l 血壓下降，心率，呼吸增快。l初步評(píng)估導(dǎo)管介入術(shù)后傷口出血立即通知醫(yī)生保持舒適：1.保持傷口敷料干燥；2.沙袋加壓位置正確，固定良好；3.保持合適的肢體臥位；4.心理支持；5.保證安全。監(jiān)測(cè)：1.生命體征；2.局部血腫；3.局部淤斑；4.傷口敷料滲血情況；5.有關(guān)伴隨癥狀；6.足背動(dòng)脈搏動(dòng)。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.協(xié)助重新縫扎固定鞘管；2.藥物治療；停用抗凝藥物；必要時(shí)魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素治療；及時(shí)補(bǔ)液；3.出血停止后繼續(xù)彈性繃帶包扎，沙袋加壓。緊急處理：1.平臥位休息；2.術(shù)肢平直制動(dòng)；3.穿刺點(diǎn)上方指壓迫15-30分鐘；4.建立靜脈通道；5.安慰患者。 消化性潰瘍伴大出血的救護(hù)癥狀：l 消化性潰瘍患者；l 面色蒼白，皮膚濕冷；l 心率加快，血壓下降；l 嘔血，黑便，頭昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹脹，腸鳴音亢進(jìn)。初步評(píng)估潰瘍病伴消化道大出血立即通知醫(yī)生保持舒適：1.口腔救護(hù)；2.保持呼吸道通暢；3.及時(shí)清除污物；4.飲食指導(dǎo)。監(jiān)測(cè)：1.意識(shí)及生命體征；2.嘔血，黑便的量，性質(zhì)；3.腸鳴音及其它腹部體征；4.出入液量；5.血紅蛋白，肌酐，尿素氮。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.使用制酸，止血藥；2.輸血；3.補(bǔ)充足夠的液體；4.必要時(shí)做好內(nèi)鏡下止血或手術(shù)前準(zhǔn)備。緊急處理：1.平臥，頭偏向一側(cè)；2.迅速建立有效的靜脈通道；3.吸氧，心電監(jiān)護(hù)；4.立即配血；5.禁食；6.心理安慰。 肝硬化門(mén)脈高壓致消化道大出血的救護(hù)癥狀：l 面色蒼白，皮膚濕冷；l 心率加快，血壓下降；l 嘔血，黑便，頭昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹脹，腸鳴音亢進(jìn)。初步評(píng)估食管、胃底靜脈曲張破裂出血立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.補(bǔ)充足夠的液體；2.藥物治療； 降低門(mén)靜脈壓力藥物 制酸劑 止血藥；3.輸血；4.協(xié)助醫(yī)生插三腔二囊管；5.必要時(shí)做好內(nèi)鏡治療及手術(shù)前準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)：1意識(shí)及生命體征；2.嘔血，黑便的量，性質(zhì)；3.胃管內(nèi)引流液顏色，性質(zhì)，量；4.腸鳴音及腹部情況；5.意識(shí)，精神狀態(tài)；6.出入液量；7.血紅蛋白，肌酐，尿素氮；8. 三腔二囊管是否有效牽引；9.藥物的作用以及副作用。保持舒適：1.皮膚救護(hù)；2.口腔救護(hù)；3.保持呼吸道通暢；4.及時(shí)清除污物；5.保證三腔二囊管的有效牽引和良好固定；6.心理支持。緊急處理：1. 平臥，頭偏向一側(cè)；2.迅速建立有效的靜脈通道；3.吸氧；4.立即配血；5.備好三腔二囊管；6.心理安慰。 內(nèi)分泌 糖尿病酮癥酸中毒的救護(hù)癥狀：l 皮膚失水，干燥；l 呼吸深快，脈搏細(xì)速，血壓下降；l 血糖：16.7-33.3mmol/l,血酮體顯著升高，血PH降低，二氧化碳結(jié)合力降低；l 厭食，惡心，嘔吐，口渴，口腔有爛蘋(píng)果味，多尿，昏睡等；l 有糖尿病史，常有感染，胰島素治療中斷等病史。初步評(píng)估糖尿病酮癥酸中毒立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.正確補(bǔ)液：常有生理鹽水，補(bǔ)液總量按體重的10估計(jì)，血糖降至13.9mmol/l可改輸5葡萄糖+胰島素；有低血壓或休克可輸膠體溶液；2.藥物治療：胰島素；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡；3.處理誘發(fā)病及防治并發(fā)癥。保持舒適：1.病室清潔，安靜，減少探視；2.預(yù)防感染等并發(fā)癥；3.完善口腔和皮膚救護(hù)；4.提供心理支持和健康宣教，嚴(yán)格飲食管理。監(jiān)測(cè)：1.神志；2.瞳孔大小及反應(yīng)；3.生命體征；4.口腔氣味；5.出入量；6.血糖，血酮體，血?dú)猓?.皮膚狀況。緊急處理：1.絕對(duì)臥床休息；2.建立靜脈通道；3.立即監(jiān)測(cè)血糖，血酮；4.吸氧，心電監(jiān)護(hù)；5.如患者清醒可鼓勵(lì)飲水；6.心理安慰；7.神志清醒著，加強(qiáng)保護(hù)措施。 糖尿病高滲性昏迷的救護(hù)癥狀：l 皮膚失水；l 呼吸加快，脈搏細(xì)速，血壓下降；l 血糖：高于33.3mmol/l,血漿滲透壓大于350 mmol/l；血鈉正常或顯著增高，可達(dá)155 mmol/l；l 病人有嗜睡，幻覺(jué)，震顫，抽搐等癥狀；l 有感染，嘔吐，腹瀉等病史。初步評(píng)估糖尿病高滲性昏迷立即通知醫(yī)生保持舒適：同“糖尿病酮癥酸中毒的救護(hù)”。監(jiān)測(cè)：1. .神志；2.瞳孔大小及反應(yīng)；3.生命體征；4.出入量；5.血糖，血漿滲透壓，血電解質(zhì)；6.皮膚狀況。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.輸液：先用等滲氯化鈉，然后根據(jù)血鈉及血漿滲透壓選用0.45氯化鈉；已出現(xiàn)休克者宜首先輸注生理鹽水或膠體溶液；2.胰島素的應(yīng)用；3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡；4.處理誘發(fā)病及防治并發(fā)癥。緊急處理：1.建立靜脈通道；2.吸氧，心電監(jiān)護(hù)；3.床旁加護(hù)欄；4.家庭陪護(hù)。 張力性氣胸的救護(hù)癥狀：l 極度呼吸困難，發(fā)紺；l 心率加快，血壓下降；l 大汗淋漓，煩躁不安，昏迷，甚至窒息；l 低側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可及皮下氣腫氣管向健側(cè)移位。初步評(píng)估緊急排氣：傷側(cè)鎖骨中線(xiàn)第二肋間插粗針排氣 張力性氣胸立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.補(bǔ)液，抗炎治療，維持酸堿平衡；2.對(duì)因處理；3.保持呼吸道通暢；4.必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)：1.呼吸，氧飽和度，生命體征；2.保持引流通暢，觀(guān)察引流液的量與性狀；3.肺部體征，皮下氣腫；4.血?dú)夥治觯仄?。緊急處理：1.半臥位，吸氧；2.協(xié)助醫(yī)生排氣減壓；3.完成胸腔閉式引流的連接及負(fù)壓吸引；4.建立靜脈通道；5.心理安慰。 復(fù)張性肺水腫的救護(hù)癥狀：l 肺復(fù)張后幾分鐘至3小時(shí)內(nèi)；l 突發(fā)呼吸困難，胸悶，胸痛，心動(dòng)過(guò)速，紫紺，煩躁不安；l 咳粉紅色或淡黃色泡沫痰（嚴(yán)重時(shí)持續(xù)涌出）；l 經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）和血?jiǎng)用}分壓（PaO2）下降，雙肺布滿(mǎn)啰音。初步評(píng)估復(fù)張性肺水腫立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.強(qiáng)心，利尿；2.激素應(yīng)用；3.平喘，鎮(zhèn)靜；4.輸入膠體。監(jiān)測(cè)：1.呼吸，血壓，心率，SpO2；2.CVP及出入量；3.痰液量，性狀；4.胸片，肺部體征；5.輸液量及速度。緊急處理：1.取端坐位或半臥位；2.減慢輸液速度；3.立即吸入50的酒精濕化的氧氣；4.心理安慰；5.必要時(shí)四肢輪扎。血管損傷，肺出血癥狀：l 血管損傷多發(fā)生于腋靜脈或鎖骨下靜脈與腔靜脈交界處，局部可發(fā)生血腫或靜脈血栓；l 肺出血多由于肺梗死或肺動(dòng)脈損傷所致，嚴(yán)重者可造成大咯血，及肺動(dòng)脈所伴動(dòng)脈瘤。初步評(píng)估血管損傷，肺出血立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)：1.神志及生命體征，SpO2，中心靜脈壓；2.氣囊充氣量，不測(cè)壓時(shí)，氣囊要處于放氣狀態(tài)；3.出血情況，血腫程度；4.末梢循環(huán)，患肢功能，膚色和皮溫變化；5.藥物的療效和副反應(yīng)；6.血常規(guī)，血?dú)夥治?，電解質(zhì)及酸堿平衡情況，血生化和腎功能；7.出入量變化。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1. 應(yīng)用止血藥，控制出血；2.輸血，補(bǔ)充體液，并加快補(bǔ)液，維持充足血容量；3.合理運(yùn)用血管活性藥物，保證機(jī)體血供，維持器官功能；4.血腫形成嚴(yán)重者，外科手術(shù)去除血腫。緊急處理：1.退出導(dǎo)管；2.咯血時(shí)，讓患者平臥側(cè)頭，防止血塊引起窒息；3.形成肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤者，囑患者臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止瘤體破裂。導(dǎo)管折斷，脫落或移位癥狀：l 末側(cè)肢體疼痛，可形成血栓或出現(xiàn)肺梗塞癥狀；l PAWP壓力曲線(xiàn)振幅減少或消失。初步評(píng)估導(dǎo)管折斷，脫落或移位立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.根據(jù)出現(xiàn)的癥狀，進(jìn)行抗凝，氧療及止痛等對(duì)癥治療；2.配合醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)管位置，防止脫落與移位；3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)PAWP壓力變形。監(jiān)測(cè)：1. PAWP波形；2.生命體征，SpO2；3.導(dǎo)管的位置；4.伴隨癥狀；5.導(dǎo)管處理結(jié)果及藥物治療效果。緊急處理：1.拔出導(dǎo)管，更換導(dǎo)管重新置管；2.調(diào)整導(dǎo)管至正確位置，確認(rèn)正確波形。 骨科 頸椎骨所致呼吸衰竭的救護(hù)癥狀：l 頸椎骨史；l 呼吸困難，煩躁不安，紫紺，氧飽和度下降。初步評(píng)估呼吸衰竭立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；2.對(duì)因處理：解除血腫壓迫，消除粘膜水腫；3.必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)；4、肺部理療；5.必要時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)：1. 意識(shí)，生命體征，SpO2；2.血?dú)夥治黾胺尾矿w征；3.傷口情況，引流液的量和性質(zhì)；4.重視病人主訴，尤其在術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)。緊急處理：1.平臥位，保持呼吸道通暢；2.高流量吸氧或面罩吸氧；3.必要時(shí)予以呼吸囊輔助呼吸；4.心電監(jiān)護(hù)；5.建立靜脈通道；6.心理安慰。 胸椎骨折伴血?dú)庑氐木茸o(hù)癥狀：l 胸部外傷史；l 胸部壓痛及活動(dòng)受限；l 呼吸困難，煩躁不安，臉色蒼白；l 呼吸音減弱，血壓下降。初步評(píng)估血?dú)庑亓⒓赐ㄖt(yī)生監(jiān)測(cè)：1. 神志，SpO2，生命體征；2.胸腔閉式引流液量，性質(zhì)及水柱波動(dòng)情況；3.尿量，CVP4.肺部體征；5.痰液的量和性狀。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.補(bǔ)液、備血、輸血；2.保持呼吸道通暢，進(jìn)行肺部理療；3.必要時(shí)行胸廓固定，氣管切開(kāi)；4.必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。緊急處理：1.半臥位，吸氧；2.保持呼吸道通暢；3.心電監(jiān)