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系統(tǒng)評價概述選題與立題 1 內(nèi)容提要 一 系統(tǒng)評價概述及相關(guān)概念二 系統(tǒng)評價的選題與立題三 系統(tǒng)評價計劃書的撰寫四 Cochrane協(xié)作網(wǎng)及Cochrane系統(tǒng)評價五 怎樣評價和閱讀Cochrane系統(tǒng)評價 2 系統(tǒng)評價概述及相關(guān)概念 3 系統(tǒng)評價的定義 系統(tǒng)評價是一全新的文獻綜合評價臨床研究方法 其基本過程是以某一具體臨床問題為基礎(chǔ) 系統(tǒng) 全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果 采用臨床流行病學(xué)嚴格評價文獻的原則和方法 篩選出符合質(zhì)量標準的文獻 進行定性或定量合成 去粗取精 去偽存真 得出綜合可靠的結(jié)論 同時 隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)進行及時的更新 4 Systematicreview SR Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies DavidSackett等2000 5 Meta 分析 Meta 分析由Beecher于l995年最先提出 Glass1976年首次命名 目前存在廣義和狹義兩種概念 1 廣義當系統(tǒng)評價用定量合成的方法對資料進行了統(tǒng)計學(xué)處理時稱為Meta 分析 故Meta 分析是系統(tǒng)評價的一種 是一種研究過程 2 狹義認為只是一種定量合成的統(tǒng)計處理方法 目前多認為Meta 分析是系統(tǒng)評價的一種類型 但系統(tǒng)評價不一定都是Meta 分析 可以是定量的 也可以是定性的 6 交叉使用的名詞 1 Systematicreview系統(tǒng)評價 日趨規(guī)范的用法 2 Meta analysis3 Overview4 Systematicoverview5 Poolingproject 7 系統(tǒng)評價與敘述性文獻綜述的區(qū)別 特征系統(tǒng)評價敘述性文獻綜述研究的問題常集中于某一臨床問題涉及的范圍常較廣泛原始研究文獻來源明確 常為多渠道常未說明 不全面檢索方法有明確的檢索策略常未說明 有潛在偏倚原始文獻的選擇有明確的選擇標準常未說明原始文獻的評價有嚴格的評價方法評價方法不統(tǒng)一結(jié)果的合成多采用定量方法多采用定性方法結(jié)論的推斷多遵循研究證據(jù)有時遵循研究證據(jù)更新定期根據(jù)新試驗進行更新未定期更新 8 系統(tǒng)評價的作用 增大樣本含量 得出更為可靠的結(jié)論 例 StrokeUnit解決尋找證據(jù)難的問題 收集全世界零散的有關(guān)研究 對證據(jù)的質(zhì)量進行了嚴格評價結(jié)論簡單明了 方便了一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用目前發(fā)達國家已越來越多地使用SR結(jié)果作為制定指南和決策的依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評價 HTA 及我院的藥物評價均采用系統(tǒng)評價原則 9 系統(tǒng)評價的意義 臨床實踐的需要臨床研究發(fā)展的需要臨床研究課題的需要應(yīng)對信息爆炸的挑戰(zhàn) 10 治療證據(jù)的質(zhì)量分級 LevelofevidenceADataderivedfrommultiplerandomizedclinicaltrialsBDataderivedfromasinglerandomizedtrialornonrandomizedstudiesCConsensusopinionofexperts 11 治療證據(jù)的質(zhì)量分級 DefinitionofClassesandLevelsofEvidenceUsedinAHARecommendationsClassificationClassIConditionsforwhichthereisevidenceforand orgeneralagreementthattheprocedureortreatmentisusefulandeffectiveClassIIConditionsforwhichthereisconflictingevidenceand oradivergenceofopinionabouttheusefulness efficacyofaprocedureortreatmentClassIIaTheweightofevidenceoropinionisinfavoroftheprocedureortreatment ClassIIbUsefulness efficacyislesswellestablishedbyevidenceoropinion ClassIIIConditionsforwhichthereisevidenceand orgeneralagreementthattheprocedureortreatmentisnotuseful effectiveandinsomecasesmaybeharmful 12 系統(tǒng)評價與EBM 實踐循證醫(yī)學(xué)的基本步驟 提出問題收集證據(jù) 困難 系統(tǒng)評價可幫助 評價證據(jù) 困難 系統(tǒng)評價可幫助 使用證據(jù) 13 系統(tǒng)評價 循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù) 尋找證據(jù)應(yīng)首先去找系統(tǒng)評價的報告 因為它比單個試驗偏倚較少而更為可靠 DavidSackett 2000 14 系統(tǒng)評價的選題和立題 15 選題和立題的基本原則 必要性 具有研究價值科學(xué)性 符合客觀規(guī)律創(chuàng)新性 不要重復(fù)他人的工作實用性 解決臨床問題可行性 具備相關(guān)條件 16 系統(tǒng)評價的選題 根據(jù)單個臨床試驗難以確定干預(yù)措施療效的臨床問題 是否對可能早產(chǎn)妊娠婦女使用激素在臨床實踐中差異較大的重要臨床問題 治療突發(fā)性耳聾有效措施是什么 17 立題 構(gòu)成系統(tǒng)評價問題的四要素 研究的受試對象 主要的干預(yù)措施 研究的重要結(jié)果 研究的設(shè)計方案 18 立題 例 阿司匹林 干預(yù)措施 是否能降低急性腦梗死患者 研究對象 的短期死亡率 研究結(jié)果 隨機對照試驗 設(shè)計方案 的系統(tǒng)評價 19 研究的受試對象 確定疾病種類或亞型 疾病的診斷標準確定研究對象特征及其場所 特征 年齡 性別 種族 教育程度 疾病類型 疾病的某些特征 研究的場所 社區(qū) 醫(yī)院 療養(yǎng)院研究亞組人群應(yīng)有依據(jù) 20 主要的干預(yù)措施 確定研究的干預(yù)措施確定對照組的措施例 干預(yù)措施 阿司匹林 常規(guī)治療 對照組措施 常規(guī)治療 21 研究的重要結(jié)果 療效和副作用 重視選擇終點指標選擇重要的研究結(jié)果明確結(jié)果的判斷標準副作用的報告 不要簡單列出所有的副作用 應(yīng)分為 嚴重 和 輕度 副作用 并作相應(yīng)的描述 22 判效指標的WHO分類 四個水平 病理生理 如實驗室 影像學(xué)指標病損 癥狀體征量表生活能力 ADL生活質(zhì)量 qualityoflife 越上邊的指標客觀性越好但與病人關(guān)系越小 越下邊的指標客觀性越差但與病人關(guān)系越大 越有實用價值 23 研究的設(shè)計方案 確定納入研究的設(shè)計方案 隨機對照試驗 非隨機對照試驗是否包括未采用盲法的試驗 隨訪時間根據(jù)研究問題確定研究的設(shè)計方案 24 例 所有的RCT 不管是否采用盲法 語種不限 報告35天內(nèi)的總死亡率和并發(fā)癥 25 注意 避免研究問題太窄 難以發(fā)現(xiàn)相關(guān)資料避免研究問題太廣 浪費資源 影響結(jié)果的真實性避免在進行系統(tǒng)評價的過程中對研究問題作大的改動研究問題改動后 應(yīng)對文獻檢索 選擇 評價作相應(yīng)的調(diào)整 26 Planningthereview Phase0IdentificationoftheneedforthereviewPhase1PreparationofaproposalforasystematicreviewPhase2Developmentofareviewprotocol 27 Identificationoftheneedforareview RationaleforundertakingsystematicreviewsIdentifyingexistingandongoingreviewsAppraisingavailablereviewsCommissioningsystematicreviewsKeypoints 28 Identifyingexistingandongoingreviews SomekeysourcesofpublishedandongoingreviewsTheCochraneLibrary 29 SelectedInternetsitesandindexes focusingonclinicaleffectiveness TRIP Healthservices technologyassessmenttext HSTAT http text nlm nih gov NationalCoordinatingCentreforHealthTechnologyAssessment http www hta nhsweb nhs uk ARIFappraisals http www bham ac uk arif enqscomp htm NICEappraisals http nice org uk nice web cat asp c 153 SIGNguidelines http www show scot nhs uk sign home htm 30 Generaldatabases MEDLINE EMBASE CINAHL PsycLITandothersResearchers PersonalcontactwithexpertsinthefieldResearchinprogress NationalResearchRegister NRR http www update 31 Appraisingavailablereviews CriticallyappraisingreviewarticlesWhatisthereview sobjective Whatwerethepopulation participants interventions outcomesandstudydesigns Whatsourcesweresearchedtoidentifyprimarystudies Whatsources e g databases weresearchedandwereanyrestrictionsbydate languageandtypeofpublicationused Wereotherstrategiesusedtoidentifyresearch 32 Appraisingavailablereviews Whatweretheinclusioncriteriaandhowweretheyapplied Whatcriteriawereusedtoassessthequalityofprimarystudiesandhowweretheyapplied Howwerethedataextractedfromtheprimarystudies Howwerethedatasynthesised Howweredifferencesbetweenstudiesinvestigated Howwerethedatacombined Wasitreasonabletocombinethestudies Whatwerethesummaryresultsofthereview Dotheconclusionsflowfromtheevidencereviewed 33 Keypointsaboutidentifyingandcommissioningreviews Toavoidunnecessaryduplicationofeffort newsystematicreviewsshouldnotbecommissionedwithoutathoroughsearchforpublishedorongoingsystematicreviews Thesearchforcompletedorongoingreviewsshouldcoverkeydatabasesaswellascontactingexpertsinthesubjectarea Thisexerciseideallyshouldbecarriedoutwithinputfrominformationspecialists 34 Keypointsaboutidentifyingandcommissioningreviews Ifanidentifiedreviewcontainsalltheevidencethatisneededtoguidedecision making nofurtherreviewmayberequired Occasionallyitmaybepossibletoupdateorexpandanexistinggoodqualityreview Ifnosuitablereviewsareidentified anewreviewmaybecommissioned 35 系統(tǒng)評價計劃書的策劃與撰寫Phase1 1PreparationofaproposalforasystematicreviewPhase1 2Developmentofareviewprotocol 36 Preparationofaproposalforasystematicreview ThecommissioningprocessLiteraturescopingBackgroundReviewquestionsMethodsofthereviewProjecttimetableExpertiseofthereviewteamDisseminationBudget 37 Developmentofareviewprotocol RoleoftheprotocolFormulatingreviewquestionsSearchstrategyStudyselectioncriteriaandproceduresStudyqualityassessmentDataextractionstrategySynthesisofextractedevidenceApprovalofreviewprotocolProtocolmodifications 38 系統(tǒng)評價計劃書的組成 背景 選題 立題的依據(jù)系統(tǒng)評價的目的納入原始研究的標準檢索策略系統(tǒng)評價的方法 選擇 評價 收集數(shù)據(jù) 分析結(jié)果其它 封面 致謝 利益沖突 參考文獻時間安排 人員 經(jīng)費 結(jié)果傳播等 39 背景 系統(tǒng)評價研究問題的重要性研究問題涉及的歷史 現(xiàn)狀 存在的問題 提出立題的依據(jù)與研究問題相關(guān)的社會 經(jīng)濟 生物學(xué)方面的信息 40 目的 明確進行系統(tǒng)評價的具體目的 治療某疾病時 某措施的療效如何 治療某疾病的有效措施是什么 某措施治療某疾病是否有效 治療某疾病 某措施是否優(yōu)于另一措施 41 納入原始研究的標準 根據(jù)研究問題的四要素確定標準PopulationorparticipantsInterventions usuallyacomparisonbetweentwoormorealternativesOutcomes clinical quantitativeandqualitative andeconomicStudydesigns 42 檢索策略 根據(jù)研究問題確定檢索詞 檢索數(shù)據(jù)庫 語種與相關(guān)Cochrane評價小組聯(lián)系 制定檢索策略系統(tǒng) 全面 Cochrane協(xié)作網(wǎng)試驗注冊庫 各評價小組試驗注冊庫 電子檢索 Medline Ebase 已發(fā)表的文獻的參考文獻 手檢 個人聯(lián)系 會議論文集 正在申請的 尚未完成的試驗注冊庫 43 系統(tǒng)評價的方法 研究選擇 研究的選擇標準 四要素選擇方法 初篩 閱讀題目 摘要 精讀 閱讀全文 信息不全面 與作者聯(lián)系避免偏倚方法 多少人選擇 是否采用盲法 是否包括專業(yè)和非專業(yè)人員 如何解決意見分歧 44 系統(tǒng)評價的方法 文獻評價 確定文獻評價內(nèi)容 真實性 影響結(jié)果解釋的因素選擇文獻評價方法 量表 清單 與相關(guān)評價小組聯(lián)系 多少人評價 是否盲法 人員專業(yè)確定等確定具體的評價指標 隨機和隱藏 盲法 基線可比性 失訪 45 系統(tǒng)評價的方法 資料提取 確定資料提取方式 計算機或表格收集內(nèi)容設(shè)計 一般資料 研究特征 數(shù)據(jù)信息 隨訪和失訪 分類和計量資料 收集方法 多少人收集 預(yù)試驗 46 系統(tǒng)評價的方法 資料分析 資料分析內(nèi)容 定性分析 定量分析 同質(zhì)性 Meta 分析 敏感性分析 亞組分析Meta 分析方法 效應(yīng)指標選擇 計數(shù)資料 計量資料 合成方法 固定效應(yīng)或隨機效應(yīng)模型發(fā)表偏倚 47 其它 封面標題 作者 聯(lián)系方式致謝利益沖突有無藥廠或機構(gòu)資助參考文獻與背景資料相關(guān)的參考文獻 48 相關(guān)信息 時間安排人員經(jīng)費結(jié)果傳播 49 Cochrane協(xié)作網(wǎng)及Cochrane系統(tǒng)評價 50 CochraneCollaboration 1 宗旨CochraneCollaboration是一個非盈利的國際性學(xué)術(shù)組織 旨在通過制作 保存和傳播系統(tǒng)評價 提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率 幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策 51 CochraneCollaboration 2 目標為醫(yī)療保健各領(lǐng)域提供高質(zhì)量 最新的系統(tǒng)評價促進Cochrane系統(tǒng)評價的生產(chǎn) 52 CochraneCollaboration 3 原則相互合作 奉獻精神 避免重復(fù) 減少偏倚 隨時更新 力求相關(guān) 推動發(fā)展 保證質(zhì)量 可持續(xù)性 廣泛參與 53 CochraneCollaboration 4 圖標 54 CochraneCollaboration 5 組織結(jié)構(gòu)指導(dǎo)委員會13個Cochrane中心13個方法學(xué)組14個領(lǐng)域51個系統(tǒng)評價組 55 CochraneCollaboration 6 Cochrane圖書館Cochrane是臨床療效研究證據(jù)的基本來源 也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來源 主要通過光盤形式每年4期向全世界公開發(fā)行 內(nèi)容主要包括 Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫 CSRD CochraneSystematicReviewsDatabase Cochrane臨床隨機對照試驗數(shù)據(jù)庫 CENTRAL CCTR CochraneControlledTrialsRegister 療效評價文摘數(shù)據(jù)庫 DARE DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness 56 CochraneCollaboration 衛(wèi)生技術(shù)評價數(shù)據(jù)庫 HTAD HealthTechnologyAssessmentDatabase 英國國立衛(wèi)生服務(wù)部 NHS NationalHealthService 衛(wèi)生經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫 NEED NHSEconomicEvaluationDatabase 其他 包括Cochrane協(xié)作網(wǎng)介紹 AbouttheCochraneCollaboration Cochrane系統(tǒng)評價方法學(xué)數(shù)據(jù)庫 CRMD TheCochraneReviewMethodologyDatabase 等 57 CochraneCollaboration 7 用戶政府衛(wèi)生決策機構(gòu)政府醫(yī)療技術(shù)評估機構(gòu)醫(yī)療保險機構(gòu)藥廠醫(yī)生患者及照顧者 58 8 成就 全球性的網(wǎng)絡(luò) 13個國家 13個中心 5500余名協(xié)作者國際交流與傳播 CL CNews 6大洲 64個國家多學(xué)科 全方位合作 CE CC HTAEBM自我建設(shè) 自我發(fā)展的機制 研學(xué)產(chǎn) 社會經(jīng)濟效益并重 CochraneCollaboration 59 對所在國家和地區(qū)的貢獻 IainChalmers被授予爵士 ChrisSilagy獲theOrderofAustralia BobDouglas獲theOrderofAustralia 60 Cochrane系統(tǒng)評價 Cochrane系統(tǒng)評價是Cochrane協(xié)作網(wǎng)組織制作并發(fā)表在Cochrane圖書館 CochraneLibrary和因特網(wǎng)上 的系統(tǒng)評價 61 Cochrane系統(tǒng)評價的特點 特點Cochrane系統(tǒng)評價一般系統(tǒng)評價資料搜集全面不一定全面質(zhì)量控制措施完善不一定完善方法學(xué)規(guī)范不一定規(guī)范不斷更新是否反饋意見及修正及時不一定及時 62 Cochrane系統(tǒng)評價與EBM Cochrane系統(tǒng)評價屬EBM中最高質(zhì)量的證據(jù) 因為 由世界權(quán)威統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué)專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊各專業(yè)評價組編輯部結(jié)合專業(yè)實際制定特定的方法學(xué)有完善的系統(tǒng)評價培訓(xùn)體系有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進行質(zhì)量把關(guān)有發(fā)表后評價和反饋機制 要求作者對評論和意見作出及時反應(yīng)不斷更新 新證據(jù)發(fā)表后