脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑.doc

脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為脊髓損傷（ICD-10：T09.300）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（1） 運(yùn)動(dòng)功能障礙（2） 感覺功能障礙（3） 自主神經(jīng)障礙（4） 疼痛（5） 呼吸功能障礙（6） 循環(huán)功能障礙（7） 吞咽功能障礙（8） 體溫調(diào)節(jié)障礙（9） 二便功能障礙（10） 心理障礙（11） 日常生活活動(dòng)能力障礙等2. 影像學(xué)檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)脊髓病變或損傷表現(xiàn) （三）康復(fù)評(píng)定根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）、脊髓損傷功能分類標(biāo)準(zhǔn)（ASIA）（2011年，美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)）。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況2周左右進(jìn)行一次中期評(píng)定，出院前進(jìn)行末期評(píng)定。1.一般情況。包括生命體征，大小便等基本情況，了解患者總體治療情況。2.康復(fù)?？圃u(píng)定。損傷程度分類、軀體功能分類、損傷平面與功能預(yù)后、神經(jīng)損傷平面評(píng)定、疼痛評(píng)定、循環(huán)功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱與腸功能評(píng)定、心理評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力及職業(yè)能力、社會(huì)能力評(píng)定。（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床常規(guī)治療。2. 康復(fù)治療（1）體位擺放與處理（2）呼吸訓(xùn)練（3）運(yùn)動(dòng)與作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練。（4）物理因子治療。（5）佩戴矯形器具及其他輔助器具訓(xùn)練（6）神經(jīng)源性膀胱處理。（7）神經(jīng)源性腸處理（8）痙攣處理（9）疼痛處理（10）心理治療（10）中醫(yī)治療 3.常見并發(fā)癥的處理（1） 感染的治療（2） 深靜脈血栓的治療（3） 壓瘡的治療（4） 異位骨化的治療（5）其它并發(fā)癥的防治：如骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)攣縮、體位性低血壓等的康復(fù)。上述并發(fā)癥,根據(jù)需要請(qǐng)?？茣?huì)診治療,必要時(shí)轉(zhuǎn)科行?？圃\療。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日。 標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：T09.300脊髓損傷編碼。2.經(jīng)急性期完成臨床藥物治療和/或手術(shù)治療后，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，或出現(xiàn)影響功能活動(dòng)的并發(fā)癥，影響生活自理和回歸家庭、社會(huì)，并符合衛(wèi)生部腦卒中等8個(gè)常見病種（手術(shù)）康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政函2013259號(hào)）：（1）生命體征平穩(wěn)。（2）骨科或神經(jīng)外科?？铺幚斫Y(jié)束，脊柱基本穩(wěn)定。（3）脊髓損傷相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常或平穩(wěn)。（4）接受系統(tǒng)康復(fù)診療后仍存在功能障礙，需繼續(xù)住院康復(fù)治療。無嚴(yán)重肺部感染、呼吸功能障礙、泌尿系感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或以上并發(fā)癥已得到較好控制。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間輔助檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能。 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；胸片及相關(guān)部位X線檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）脊柱X線、脊髓CT、核磁共振（MRI）（2）肌電圖（3）雙下肢/髖關(guān)節(jié)X片，或骨密度（4）尿液分析、尿液培養(yǎng)及藥物敏感（5）尿量、殘余尿量，膀胱壓力與容量，尿動(dòng)力學(xué)檢查（6）心、肺功能檢查。（7）腹部、泌尿系統(tǒng)、血管超聲檢查；（八）康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征和臨床病情穩(wěn)定。2.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，或者功能改善進(jìn)入平臺(tái)期。（九）變異及原因分析。1.合并其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為脊髓損傷恢復(fù)期（ICD-10：T09.300）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 天時(shí)間住院第1天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善輔助檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與入院康復(fù)評(píng)定 初步確定診斷及治療方案 安全告知 簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)護(hù)理常規(guī)；I/II級(jí)護(hù)理 飲食 基礎(chǔ)藥物治療及合并癥用藥、其他用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能 乙肝五項(xiàng)、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體 心電圖、損傷部位X線 肌電圖 脊髓CT或脊髓MRI（平掃+增強(qiáng)）請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診主要護(hù)理工作及健康宣教 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 定時(shí)測(cè)量體溫病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第3天住院第47天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥 入院病情評(píng)估與康復(fù)評(píng)定 開始康復(fù)治療 上級(jí)醫(yī)師查房 完成康復(fù)評(píng)定，調(diào)整康復(fù)治療方案 向患者及家屬交代病情及相關(guān)治療方案、檢查結(jié)果 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 康復(fù)治療 防治并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房修訂系統(tǒng)康復(fù)治療方案 相關(guān)科室會(huì)診 完善臨床檢驗(yàn) 康復(fù)治療 防治并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 中醫(yī)治療 呼吸訓(xùn)練 物理因子治療 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 擬定初期康復(fù)評(píng)價(jià)； 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 中醫(yī)治療 呼吸訓(xùn)練 物理因子治療 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 中醫(yī)治療 呼吸訓(xùn)練 物理因子治療 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá) 初期康復(fù)評(píng)定醫(yī)囑主要護(hù)理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑每日護(hù)理評(píng)估心理與生活護(hù)理正確執(zhí)行醫(yī)囑每日護(hù)理評(píng)估心理與生活護(hù)理正確執(zhí)行醫(yī)囑每日護(hù)理評(píng)估心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-19天住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）主要診療工作 各級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化，完善康復(fù)評(píng)定，調(diào)整康復(fù)治療方案 擬定中期康復(fù)評(píng)價(jià)； 完成中期康復(fù)評(píng)價(jià)，調(diào)整康復(fù)治療方案 落實(shí)康復(fù)治療 相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，末期康復(fù)評(píng)定明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方法，向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 呼吸訓(xùn)練 物理因子治療 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 擬定中期康復(fù)評(píng)定 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑： 出院前康復(fù)指導(dǎo) 出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)