軀體化形式障礙案例報告.doc

軀體化障礙案例報告東莞博遠心理健康咨詢中心 劉建設1.0來訪者基本信息C某，女41歲， 漢族 高中文化 自營公司財務主管 出生在鄉(xiāng)下小鎮(zhèn) 有子女2人，大的男孩14歲，在京就學，小女2歲保姆看護。丈夫43歲 背部微駝 患有腰椎間盤突出癥；2.0第一印象：客觀描述與主觀感覺來訪者苗條高挑，衣著光鮮，聲音響亮，語速與動作反映都較快。看不出有什么抑郁的感覺，來訪者主要反映自己只要一聽到老公和別的女人在一起就會情緒激動大吵大鬧，大發(fā)脾氣。情緒上來的時候就渾身尤其是手腳發(fā)涼，心口有著揪心的感覺，堵得慌，手腳都冰涼不說，腰還會刺刺的痛。情緒不好的時候總會想到死，感覺活著沒有什么意思跳樓死了得了。咨詢師的感覺是來訪者快人快語，稍微有一些強勢隱含在她是舉動中。最近接連幾天心情不好，睡眠不好，腰感覺很痛，心理感覺很痛苦經朋友介紹來診。3.0主訴：我結婚15年了，大兒子14歲在北京讀書，女孩2歲，我不怎樣帶孩子，是我們的保姆帶女兒。我和我的老公對女都關心不夠。老公在公共場合從來不帶我，說我太情緒化，我對老公管的也比較嚴，我就是擔心老公撒謊，和別的女人在一起，只要我聽說他和別的女人在一起我就會發(fā)脾氣，追問經過。我總想放手，可就是放不開，老公說他很在乎我，但我還是很懷疑他和別的女人有關系。我會整天想著他和別的女人的事情，我不敢離開家，擔心會出什么事情，不敢去北京看兒子，我去北京的話不知道會發(fā)生什么事情。我有腰痛的毛病，醫(yī)生說是椎間盤突出癥可是拍片檢查也看不出有什么大的問題，有10多年了，今年7月份我和老公去鄉(xiāng)下一個村醫(yī)那里看腰痛病，聽說效果很好，老公也有同樣的問題，說你先治療，如果治好了我也治一下。我在鄉(xiāng)下呆了十幾天，只在醫(yī)生那里住了一個晚上，還通宵沒有合眼。其他都在我的哥哥家里住。天天打針吃藥，連續(xù)五六天都沒有睡好，不知道給我吃的什么藥，渾身無力沒勁，幾天后路都走不成了，渾身癱軟感覺就快不行了，感覺是腰沒有見好，反而是越治越差就回來了。到家吃安眠藥也無法入睡?；貋砗蟮结t(yī)院開了帕羅西汀的吃了6天，也去中醫(yī)院抓了中藥，那時候眼都呆了；還是睡不著，不得已喝了麻醉藥，才勉強睡了四五個小時。后來慢慢的就調劑好了；上個月27號老公出差當天客戶不在，他應該27號晚上開車到家，可是丈夫在28號中午才回來，很讓我懷疑，回來不回家干什么去了？我查他的過路費，老公不承認我們吵了一架。前些時，我發(fā)現我的一個手機卡不見了，我問老公，老公說給了他的司機，我不放心就打電話問司機落實，沒有人接。直接找到司機，我問司機，司機說給了他，他放在家里了。我要證實是不是真的，跟著司機去司機的家去拿，老公攔著不讓去說是有業(yè)務要讓司機去，我堅持讓司機找，司機找不出來。很讓我惱火。我懷疑老公把卡給了別的女人了。我們去新加坡旅游，回來無意中看到一條非常曖昧的信息，是發(fā)給一個女人的，那個女人我知道她在哪里上班，老公總是說那是客戶，實際上不是客戶，是有些業(yè)務上有求于她。信息說的是約到本市有名的浴池去桑拿。我看了后，當晚就沒有睡好，連夜審他，他說沒有，信息是開玩笑的。這幾天就一直睡不好，喝了高麗參湯也不行。整個人燥得很，家里人帶我去精神病院看了精神科，醫(yī)生說我有些抑郁開了鹽酸米安色林和佐必克隆。吃了鹽酸米安色林。感覺記憶力下降了很多。口很干，胃口不好，有時候會想到活著沒有什么意思。我的情況是只要聽到或知道我的老公和女人有來往就會情緒激動，就會控制不住發(fā)脾氣，胸會發(fā)悶，感覺揪心，手腳冰涼，腰也會痛。我也知道這樣會影響我們的家庭，我也不想這樣，可是控制不住。4.0來訪者與其丈夫成長經歷來訪者陳訴其丈夫在其的家庭中兄弟4人中排行最小，丈夫小時候他有一個患有精神病的哥哥。那時丈夫常常會因別人嘲笑患病的哥哥和人打架。在老公10歲那年，他的哥哥從床上栽下來搶救無效死去，這對他來說是一個很大的創(chuàng)傷；丈夫小時候被人家看不起，就很努力想出人頭地，讓別人看的起自己。來訪者小時候，父母關系糟糕經常吵架，爸爸脾氣很壞，喝了酒后超的更兇。媽媽的脾氣好一些，媽媽沒有工作是家屬，只會忍氣吞聲。在6、7歲的記憶就是爸爸發(fā)脾氣摔東西，很不安全的感覺。來訪者到19歲才開始談戀愛，一直很不愿意談戀愛。對婚姻沒有什么感覺。后來有了婚姻是自己曾有過一個原來的男友看上自己追自己才談的。原來的男友的父母是干部，家里條件很好。他告訴來訪者說如歌和他談戀愛，他的父母可以給她調一個好工作，到商業(yè)單位上班。那時來訪者在集團單位上班。來訪者想到事業(yè)單位上班，就和那位男友拿了登記結婚證也舉行了婚禮。結婚后，男友的父母果然把她調到了事業(yè)單位上班。但是在鄰近的一個城市。他們不在一個城市上班，城市雖然距離的很近但是不經常見面。原來的男友的父母想過一段時間在把她的男友調到一個城市里來。不曾想，在新的單位，來訪者認識了他現在的老公，她的老公對她很好，一來二去他們二人感覺很好就好上了。來訪者告訴了她的原來的那位男友，男友的母親聽說后二話不說就讓人到民政局把他們分手的手續(xù)辦了，她自己一直覺得對不起那位男友的。向咨詢師說是上頭那位男友的心了。離婚后，（來訪者用的是領了分手的證后的詞語表達），來訪者就跟了她現在的老公生活至今。記得是十幾年前的，97年那年來訪者懷孕在鄉(xiāng)下的老家，丈夫在城里上班。一天他偶然想和現在老公開一個玩笑，因為那時候電話好像沒有來電顯示，她就假裝一個女孩的聲音問她老公說你怎么還沒有到呢？誰知道她老公回答是，他馬上就到；她一聽就馬上就懷疑她的老公在會女人了。來訪者情緒立刻就失控。結果大鬧一場，老公不承認。來訪者感覺她的的腰痛好像就是從哪個時期開始發(fā)作的，認為是老公帶自己不好，坐月子的時候就感覺腰痛，她的情緒因此不好，月子里就鬧過別扭，腰的感覺也是不好。他認為她的腰就是那個時候開始痛的，她也是從那個時候就開始不相信她老公的。后來夫妻二人開始做生意，慢慢發(fā)家。在06年他們們在做生意的時候，丈夫曾經和他們的客戶女經理來訪者認為有很曖昧而被來訪者辭退，每逢他們鬧過一場，腰也會疼好一陣子。她認為，老公在女人方面總是一次又一次的，她不能放心，她知道丈夫的幾個好朋友都是包“二奶”的，有的還和“二奶”有了孩子，而他們的老婆還都不知道。她懷疑她的的老公會不會也這樣，丈夫發(fā)誓說他不會，來訪者不相信。來訪者的身體不好，感覺很難受。來訪者和家庭姐妹的關系很好，經常來往。但是他們現在夫妻關系一般，性生活很少，每個月只有一到二次。來訪者已在強調老公多次表白愛她，她也認為自己的丈夫是愛自己的，自己總是疑神疑鬼會影響家庭。5.0 功能性行為分析 C某的疼痛、失眠和情緒失控，身體的反應等都是明顯的。她的主要的刺激S是是對老公與女人的交往事件的發(fā)生。她的原始的S源表面上看源于她和老公的一次開玩笑的的電話引發(fā)，事實上在他的成長過程中已經有了最早的認知。在他的S當中，老公和女人的相處時一種她不能夠人手的刺激，當這個刺激發(fā)生時，她的反應R是胸悶，揪心渾身發(fā)涼和腰痛。其結果C是她會大發(fā)脾氣，追蹤老公下班后的去向，失眠和不斷的腰痛。刺激“S”分析：從刺激“S”的兩個方面來分析，外在的環(huán)境刺激Se是她看到或者是聽到老公與女人交往在起作用，她的內在的觀念因素Si“老公是不是在外面有女人？在起作用不斷的刺激來訪者，行為反應“R”分析她的認知與觀念Rcog反應是“他對我撒謊”“或者沒有什么意思”，她的情緒Remot反應是激動，憤怒，控制不住情緒，她的身體生理變化Rphy反應是堵心，揪心手腳冰涼，腰痛。5.1行為后果“C”分析Cs/：（短期）憤怒、擔心；Cl：（長期）失眠，腰椎間盤疼痛；Ci：（內在）變得敏感，多疑，不安全感；Ce：（外在）跟蹤和翻查丈夫通訊記錄和影響夫妻關系。6.0宏觀行為分析垂直分析：在來訪者的成長經歷中有著父母關系糟糕，經常吵架的時間發(fā)生，在來訪者6/7綏德記憶中對家庭是一種不安全的記憶。這使得來訪者的人格已經帶有不安全的烙印，她的人格當中的希望穩(wěn)定愿望會非常的強烈。她的婚戀史本身也是一種不安全的強化經歷。她本身對原來的婚姻的背叛被投射到現在的丈夫的行為之上。她原來就是一個違背婚姻與了一個男性結婚的人，她的行為會讓他更多的聯想到其他人也會像她一樣與她的老公結合。她的不安全感由此產生，繼而影響到她的睡眠和腰椎間盤的疼痛反應。6.1個人的內在的計劃與規(guī)則分析1. “老公曾經和有婚姻的我結婚，還會和別的有婚姻的人結合”2. “人有時候是不可靠的“6.2社會與家庭的規(guī)則分析1. 爸爸脾氣很壞，父母經常吵架，感覺很不安全；6.3對于形成于發(fā)展的分析：重大的社會事件：1. 曾經結婚但是中途自己婚變；2. 97年打電話證明丈夫和別的女人有約會；3. 上個月發(fā)生老公出差有晚上回來沒有回家的事件。4. 手機卡事件；5. 既體現新加坡旅游回來的短信事件。7.0心理測量結果做SCL-90心理測量，結果各項因子分，軀體化2.58 強迫1.8 人際關系1.67 抑郁1.69 焦慮2.0 敵對性 2.0 恐怖1.14 偏執(zhí)1.83 精神病性2.0 其它2.43 ；顯示來訪者抑郁因子分值明顯偏低，人際關系良好，工作正常，說明社會功能受損輕微。結合觀察情況和主訴來看排除抑郁癥，8.0初步診斷：DSM-IV（五軸診斷），ICD-10根據C某自述、心理測量與癥狀對照調查，符合DSM-中 300.81“軀體化障礙”同時伴有焦慮情緒和強迫思維診斷；符合DSM-中 300.81 中的AC. D.符合ICD-10中F45.4 持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙；因為來訪者突出的主訴是持續(xù)痛苦的情緒和身體的不適，這種疼痛不能用生理的和軀體障礙來解釋，她的問題和情緒沖突和心理社會問題的方式有關，而且是主要的治病的原因； 來訪者所說的是軀體的問題，焦慮和失眠與概念的困擾，但是打的是和老公之間關系的問題。9.0治療目標及治療計劃1. 首先是要降低焦慮，緩解睡眠情況讓睡眠能夠先得到正常。2. 能夠不被哪些亂七八糟的想法影響自己的情緒，有一個好的心情3. 和丈夫的關系更融洽；4. 腰痛暫時不被列入解決的問題之中。5. 預先計劃一個療程（10個診時）的治療，收集資料的時間計算在總的治療時間內；6. 每周1次的治療，每次1小時左右；10.0治療過程 第一次是以建立信任關系，收集來訪者信息為主，因為來訪者時間問題，第一次沒有談及成長的重大事件；在第二次診療中主要是深入了解了一些重大事件的細節(jié)，進一步建立關系，建立良好的咨詢關系是第一步，通過交流基本上做到了這一點。一些主要的原生家庭的問題、成長期的問題、青春期的問題和婚姻的初期問題都在第二次的交流中被呈現出來。趙靜問道看心理醫(yī)生是否要停藥的問題被咨詢師提示要按照開藥醫(yī)生的要求服用和停藥。布置作業(yè)是在未來的幾天里，用記錄本記錄情緒的變化，想到老公可能有女人的時候的想法有哪些情緒，情緒的分數大概是多少，什么樣的想法在哪個時候出現等。用這樣的做一個記錄，找到核心認知和觀念對她的影響。第三次家庭作業(yè)交流較多，有了好一點的感覺，也有了想大哭一場的想法，原來從來沒有想大哭一場的想法，見到了自己的姐姐，想哭，但是沒有哭出來。記錄出，在情緒出現時，依然還有活著沒有意思的想法。相似的念頭流露出來后被自己否定掉了。來訪者說自己自行把那些鹽酸米安色林和佐必克隆藥停了，因為感覺副作用太大，口干 胃口不好很難受就自己停藥了。來訪者開始做自我調整，領著女兒到歌廳K歌，感覺好了很多。雖然還會感到胸悶，還會偶爾在下午發(fā)脾氣，但是感覺好了很多。接下來應用認知行CBT做放松訓練治療，在想象放松的過程中讓來訪者找到與老公最為愉快的經歷，讓他將愉快的經歷在發(fā)生狀態(tài)下回顧和體驗當時的感覺，將當時的場景，聲音，感覺的觸覺等都做一一的想象和體驗，來訪者找到了很好的感覺。此次來訪者沒有提及腰痛的問題。第四次治療安排五欄技術的應用；11.0治療總結與反思首先，我注意到，來訪者從沒有把她原來的結婚說成結婚，只是說是領了證，辦了酒席。就是沒有說過前夫的字樣，也不說自己是離婚等等。這些都說明她自己對自己的有些做法是不接受的。來訪者說自己“傷透人家的心了”這樣的詞語來評價自己當時的舉動，潛意識里她是否比較多的否定自己不得而