腦梗塞-病歷模板_.doc

.姓 名：黨鳳賢 職 業(yè)：農民 年 齡：64歲 住 址：龍陽鄉(xiāng)小寨村2組性 別：女 入院日期：2016年3月23日 民 族：漢族 記錄日期：2016年3月23日籍 貫：龍陽鄉(xiāng)小寨村2組 病史敘述者：患者本人婚 姻：已婚 可靠程度：可靠主 訴：頭痛、頭暈半年余，加重伴右側肢體無力2周?，F(xiàn)病史：患者自述緣于半年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等癥狀，呈漸進性加重，當時在附近診所給予治療（具體藥名及劑量不詳）后癥狀無好轉。繼之出現(xiàn)右側肢體麻木、酸軟、無力行走、不能拿重物、不能參加重體力勞動、曾到縣醫(yī)院住院治療（行腦CT檢查明確診斷為腦梗塞、腦萎縮）后癥狀緩解。予入院2周前因受累后上述癥狀進一步加重，其本人為了進一步診治遂來我院住院治療，門診以腦梗塞后遺癥收住入院。患者自發(fā)病以來神清、精神差、飲食減退、二便正常、夜間睡眠差。體重無明顯減輕。既往史：高血壓病史10余年，否認肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史。個人史：出生于本地，無疫區(qū)居住史；無吸煙及飲酒愛好。婚姻史：19歲結婚，育有2子2女，家人體健。家族史：否認家族性遺傳病史。體 格 檢 查體溫：36.5 脈搏：76次/分 呼吸：18次/分 血壓：140/90mmHg一般狀況 ： 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型正常，自由體位，查體合作。皮膚粘膜： 溫度正常，未見黃疸、皮疹或出血點。淋巴結 ： 全身淺淋巴結無腫大。頭 部 ：頭型正常，頭發(fā)花白，分布均勻，頭部無疤痕。 眼：眼瞼無水腫，結膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常。 耳：無流膿及乳突壓痛，聽力正常。 鼻：鼻道通暢，中隔無偏曲，無流涕，上頜竇與額竇無壓痛。 口：唇紅，無發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫流膿，扁桃體正常無紅腫，聲音無嘶啞。頸部 ：無抵抗，兩側對稱，無頸靜脈怒張，并可見頸動脈搏動，氣管居中，甲狀腺不再腫大。胸部： 胸廓對稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律正常。 肺臟： 視：呼吸運動兩側相等。觸：兩側呼吸動度均等，兩側語言震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右側鎖骨中線上第5肋間，肩胛線第9肋間，左側肩胛線第10肋間，雙肺下界移動度約4cm。聽：呼吸音清，無病理性呼吸音。心臟：視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm。搏動范圍直徑約1.5cm觸：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動位置同上叩：心臟相對濁音界如下： 右側（cm） 肋間 左側（cm） 2.5 3 2.5 4 3 7 8.5鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米聽：心率76次/分，心律整齊，無心包摩擦音.橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率76次/分。周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音腹部 視：腹對稱，可見胃型，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕。觸：無壓痛、反跳痛，肝、脾和腎未觸及。叩：無移動性濁音，聽：腸鳴音正常，聞及振水音。肛門與直腸：無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢無畸形，無紅腫，關節(jié)活動不受限，肌張力無異常。神經系統(tǒng)：深淺感覺存在，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（），Oppenheim征（），Kernig征（），Brudzinski征（）。 實驗室及其他檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、 血糖、血脂 初步診斷：1、腦梗死后遺癥 2、高血壓一級（極高危險組） 醫(yī)師簽名： 首次病程記錄2016年3月23日患者黨鳳賢、女、64歲、系龍陽鄉(xiāng)小寨村2組村農民，主因“頭痛、頭暈半年余，加重伴右側肢體無力2周”入院?；颊咦允鼍売诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等癥狀，呈漸進性加重，當時在附近診所給予治療（具體藥名及劑量不詳）后癥狀無好轉。繼之出現(xiàn)右側肢體麻木、酸軟、不能參加重體力勞動、曾到縣醫(yī)院住院治療（行腦CT檢查明確診斷為腦梗塞、腦萎縮）后癥狀緩解。予入院2周前因受累后上述癥狀進一步加重，其本人為了進一步診治遂來我院住院治療，門診以腦梗塞收住入院?；颊咦园l(fā)病以來神清、精神差、飲食減退、二便正常、夜間睡眠差。體重無明顯減輕。入院查：體溫：36.5 脈搏：76次/分 呼吸：18次/分 血壓：140/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，自由體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，皮膚彈性良好，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱五官無畸形，發(fā)黑分布均，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，結膜無充血，鞏膜無黃染；耳廓正常，外耳道無異常分泌物，雙乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻外形正常，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，扁桃體無紅腫，咽峽無充血。頸軟，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及腫大淋巴結，未聞及血管雜音，無頸項強直。胸廓對稱無畸形，乳房正常對稱，雙側呼吸運動一致，肋間隙無增寬及變窄；雙側語顫對稱，雙肺叩診清音，肺上下界正常，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，觸診無抬舉感及震顫，無心包摩擦感，叩診心臟相對濁音界正常，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肛門及生殖器未查。脊柱呈生理彎曲，活動正常，各棘突無壓痛，右側肢體肌力四級，左側肢體肌力正常，各關節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查達克氏征，霍夫曼氏征均未引出。 初步診斷： 腦梗死后遺癥鑒別診斷： 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷依據(jù)：1.女性，64歲，頭痛、頭暈半年余，加重伴右側肢體無力2周。2.查體：右側肢體肌力四級，左側肢體肌力正常，各關節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查達克氏征，霍夫曼氏征均未引出。3.輔助檢查：長子縣人民醫(yī)院CT提示：（多發(fā)性腦梗塞）治療原則：暫給予擴張腦血管，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞，活血化瘀降血壓。 醫(yī)師： 2016年3月24日 今日何寶倉副主任醫(yī)師查房：患者神志清，右側肢體麻木、酸軟較前減輕，行走無力略緩解，有頭痛，頭暈癥狀，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:140/90mmHg，一般情況尚可，心肺無陽性體征，腹部無陽性體征，右側肢體肌力四級，左側肢體肌力正常，各關節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴張腦血管，降壓，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞 醫(yī)師：2016年3月26日 今日查房：患者神志清，右側肢體麻木、酸軟較前減輕，行走無力略緩解，頭痛，頭暈癥狀明顯好轉，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情況尚可，心肺無陽性體征，腹部無陽性體征，右側肢體肌力四級，左側肢體肌力正常，各關節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴張腦血管，降壓，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞。 醫(yī)師：2016年3月29日 今日查房：患者神志清，右側肢體麻木、酸軟較明顯減輕，行走無力緩解，無頭痛，頭暈癥狀，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情況尚可，心肺無陽性體征，腹部無陽性體征，右側肢體肌力四級，左側肢體肌力正常，各關節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴張腦血管，降壓，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞。 醫(yī)師：2016年3月31日今日查房：患者神志清，右側肢體麻木、酸軟較前明顯減輕，行走無力緩解，無頭痛，頭暈癥狀，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情況尚可，心肺無陽性體征，腹部無陽性體征，右側肢體肌力四級，左側肢體肌力正常，各關節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張?；颊呒凹覍僖虿∏槊黠@好轉，患者及家屬要求出院。辦理出院手續(xù)。 醫(yī)師： 出院小結2016年3月31日 患者黨鳳賢、女、64歲、系龍陽鄉(xiāng)小寨村2組村農民，主因“頭痛、頭暈半年余，加重伴右側肢體無力2周”入院。入院診斷：1、腦梗死后遺癥2、高血壓一級（極高危險組）。入院后給予擴張腦血管，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞，活血化瘀降血壓等綜合