血透室常見并發(fā)癥及意外情況應(yīng)急預(yù)案.ppt

血透室常見并發(fā)癥及意外情況應(yīng)急預(yù)案云南省第二人民醫(yī)院楊桂鮮 摘要 1 透析中低血壓2 肌肉痙攣3 惡心和嘔吐4 頭痛5 胸痛和背痛6 皮膚瘙癢7 失衡綜合征8 透析器反應(yīng)9 心律失常 10 溶血11 空氣栓塞12 發(fā)熱13 透析器破膜14 體外循環(huán)凝血15 透析中停電應(yīng)急預(yù)案16 透析中停水應(yīng)急預(yù)案17 透析中地震應(yīng)急預(yù)案18 透析中火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案 透析中低血壓 透析中低血壓是指透析中收縮壓下降 20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上 并有低血壓癥狀 其處理程序如下 1 緊急處理 對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理 1 采取頭低位 2 停止超濾 3 補(bǔ)充生理鹽水100ml 或20 甘露醇 或白蛋白溶液等 4 上述處理后 如血壓好轉(zhuǎn) 則逐步恢復(fù)超濾 期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化 如血壓無好轉(zhuǎn) 應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療 減慢血流速度 并立即尋找原因 對可糾正誘因進(jìn)行干預(yù) 如上述處理后血壓仍快速降低 則需應(yīng)用升壓藥物治療 并停止血透 必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式 如單純超濾 血液濾過或腹膜透析 其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療 如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾 然后再透析 稱為序貫超濾透析 如先行透析 然后再行單純超濾 稱為序貫透析超濾 透析中低血壓 2 尋因 積極尋找透析中低血壓原因 為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù) 常見原因有 1 容量相關(guān)性因素 包括超濾速度過快 0 35ml kg min 設(shè)定的干體重過低 透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等 2 血管收縮功能障礙 包括透析液溫度較高 透前應(yīng)用降壓藥物 透析中進(jìn)食 中重度貧血 自主神經(jīng)功能障礙 如糖尿病神經(jīng)病變患者 及采用醋酸鹽透析者 3 心臟因素 如心臟舒張功能障礙 心律失常 如房顫 心臟缺血 心臟壓塞 心肌梗死等 4 其他少見原因 如出血 溶血 空氣栓塞 透析器反應(yīng) 膿毒血癥等 透析中低血壓 3 預(yù)防 1 建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī) 2 對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者 應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量 控制透析間期體重增長不超過5 重新評估干體重 適當(dāng)延長每次透析時(shí)間 如每次透析延長30min 等 3 與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者 應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間 如改為透析后用藥 避免透析中進(jìn)食 采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析 避免應(yīng)用醋酸鹽透析 采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析 4 心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因 5 有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測 避免超濾速度過快 6 如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn) 而上述方法無效 可考慮改變透析方式 如采用單純超濾 序貫透析和血液濾過 或改為腹膜透析 透析中低血壓 4 低血壓應(yīng)急流程 肌肉痙攣 肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期 一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因 然后根據(jù)原因采取處理措施 并在以后的透析中采取措施 預(yù)防再次發(fā)作 1 尋找誘因 尋找誘因是處理的關(guān)鍵 透析中低血壓 低血容量 超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑?血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣 如低鎂血癥 低鈣血癥 低鉀血癥等 肌肉痙攣 2 治療 根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施 可快速輸注生理鹽水100ml 可酌情重復(fù) 高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液 對痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效 3 預(yù)防 針對可能的誘發(fā)因素 采取措施 1 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多 每次透析間期體重增長不超過干體重的5 2 適當(dāng)提高透析液鈉濃度 采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析 但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長 3 積極糾正低鎂血癥 低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂 4 鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉 肌肉痙攣 4 肌肉痙攣應(yīng)急流程 惡心和嘔吐 1 積極尋找原因 常見原因有透析低血壓 透析失衡綜合征 透析器反應(yīng) 糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱 透析液受污染或電解質(zhì)成分異常 如高鈉 高鈣 等 2 處理 1 對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施 見 透析低血壓 內(nèi)容 2 在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理 如應(yīng)用止吐藥 3 加強(qiáng)對患者的觀察及護(hù)理 避免發(fā)生誤吸事件 尤其是神志欠清者 3 預(yù)防 針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵 如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生 惡心和嘔吐 4 惡心嘔吐應(yīng)急流程 頭痛 1 積極尋找原因 常見原因有透析失衡綜合征 嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等 對于長期飲用咖啡者 由于透析中咖啡血濃度降低 也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn) 2 治療 1 明確病因 針對病因進(jìn)行干預(yù) 2 如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變 可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療 3 預(yù)防 針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵 包括應(yīng)用低鈉透析 避免透析中高血壓發(fā)生 規(guī)律透析等 頭痛 4 頭痛應(yīng)急流程 胸痛和背痛 1 積極尋找原因 常見原因是心絞痛 心肌缺血 其他原因還有透析中溶血 低血壓 空氣栓塞 透析失衡綜合征 心包炎 胸膜炎等 2 治療 在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療 3 預(yù)防 應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施 胸痛和背痛 4 應(yīng)急流程 皮膚瘙癢 皮膚瘙癢是透析患者常見不適癥狀 有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量 透析治療會促發(fā)或加重癥狀 1 尋找可能原因 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚 與尿毒癥本身 透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān) 其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢 2 治療 可采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施 包括應(yīng)用抗組胺藥物 外用含鎮(zhèn)痛藥的皮膚潤滑油等 3 預(yù)防 針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段 包括控制患者血清鈣 磷和iPTH于適當(dāng)水平 避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物 使用生物相容性好的透析器和管路 避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑 應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度 衣服盡量選用全棉制品等 皮膚瘙癢 4 皮膚瘙癢應(yīng)急流程 失衡綜合征 失衡綜合征是指發(fā)生于透析中或透析后早期 以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥 輕者可表現(xiàn)為頭痛 惡心 嘔吐及躁動 重者出現(xiàn)抽搐 意識障礙甚至昏迷 1 發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì) 導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降 血漿滲透壓下降 血液和腦組織液滲透壓差增大 水向腦組織轉(zhuǎn)移 從而引起顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)pH改變 失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中 但多見于首次透析 透前血肌酐和血尿素很高 快速清除毒素 如高效透析 等情況 失衡綜合征 2 治療 1 輕者僅需減慢血流速度 以減少溶質(zhì)清除 減輕血漿滲透壓和pH過度變化 對伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖 并予相應(yīng)對癥處理 如經(jīng)上述處理仍無緩解 則提前終止透析 2 重者 出現(xiàn)抽搐 意識障礙和昏迷 建議立即終止透析 并作出鑒別診斷 排除腦血管意外 同時(shí)予輸注甘露醇 之后根據(jù)治療反應(yīng)予其他相應(yīng)處理 透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24h內(nèi)好轉(zhuǎn) 3 預(yù)防 針對高危人群采取預(yù)防措施 是避免發(fā)生透析失衡綜合征的關(guān)鍵 1 首次透析患者 避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì) 首次透析血清尿素氮下降控制在30 40 建議采用低效透析方法 包括減慢血流速度 縮短每次透析時(shí)間 每次透析時(shí)間控制在2 3h內(nèi) 應(yīng)用面積小的透析器等 2 維持性透析患者 采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率 另外 規(guī)律和充分透析 增加透析頻率 縮短每次透析時(shí)間等對預(yù)防有益 失衡綜合征 4 失衡綜合征應(yīng)急流程 透析器反應(yīng) 既往又名 首次使用綜合征 但也見于透析器復(fù)用患者 臨床分為兩類 A型反應(yīng) 過敏反應(yīng)型 和B型反應(yīng) 其防治程序分別如下 1 A型反應(yīng) 主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng) 常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生 少數(shù)遲至透析開始后30min 發(fā)病率不到5次 10000透析例次 依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢 蕁麻疹 咳嗽 噴嚏 流清涕 腹痛 腹瀉 甚至呼吸困難 休克 死亡等 一旦考慮A型透析器反應(yīng) 應(yīng)立即采取處理措施 并尋找原因 采取預(yù)防措施 避免以后再次發(fā)生 1 緊急處理 1 立即停止透析 夾閉血路管 丟棄管路和透析器中血液 2 予抗組胺藥 激素或腎上腺素藥物治療 3 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙 立即予心臟呼吸支持治療 透析器反應(yīng) 2 明確病因 主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路 透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致 可能的致病因素包括透析膜材料 管路和透析器的消毒劑 如環(huán)氧乙烷 透析器復(fù)用的消毒液 透析液受污染 肝素過敏等 另外 有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥 ACEI 應(yīng)用者 也易出現(xiàn)A型反應(yīng) 3 預(yù)防措施 依據(jù)可能的誘因 采取相應(yīng)措施 1 透析前充分沖洗透析器和管路 2 選用蒸汽或 射線消毒透析器和管路 3 進(jìn)行透析器復(fù)用 4 對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物 并停用ACEI 透析器反應(yīng) 2 B型反應(yīng) 常于透析開始后20 60min出現(xiàn) 發(fā)病率為3 5次 100透析例次 其發(fā)作程度常較輕 多表現(xiàn)為胸痛和背痛 其診療過程如下 1 明確病因 透析中出現(xiàn)胸痛和背痛 首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病 如心絞痛 心包炎等 如排除后考慮B型透析器反應(yīng) 則應(yīng)尋找可能的誘因 B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致 與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān) 2 處理 B型透析器反應(yīng)多較輕 予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可 常不需終止透析 3 預(yù)防 采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng) 透析器反應(yīng) 3 透析器反應(yīng)應(yīng)急流程 心律失常 多數(shù)無癥狀 其診療程序如下 1 明確心律失常類型 2 找到并糾正誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂 如高鉀血癥或低鉀血癥 低鈣血癥等 酸堿失衡如酸中毒 心臟器質(zhì)性疾病等 3 合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律 對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常 需要應(yīng)用抗心律失常藥物 但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積 建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用 4 嚴(yán)重者需安裝起搏器 對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器 心律失常 5 心律失常的應(yīng)急流程 溶血 表現(xiàn)為胸痛 胸部壓迫感 呼吸急促 腹痛 發(fā)熱 畏寒等 一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因 并采取措施予以處置 1 明確病因 1 血路管相關(guān)因素 如狹窄或梗阻等引起對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷 2 透析液相關(guān)因素 如透析液鈉過低 透析液溫度過高 透析液受消毒劑 氯胺 漂白粉 銅 鋅 甲醛 氟化物 過氧化氫 硝酸鹽等污染 3 透析中錯(cuò)誤輸血 溶血 2 處理 一旦發(fā)現(xiàn)溶血 應(yīng)立即予以處理 1 重者應(yīng)終止透析 夾閉血路管 丟棄管路中血液 2 及時(shí)糾正貧血 必要時(shí)可輸新鮮全血 將Hb提高至許可范圍 3 嚴(yán)密監(jiān)測血鉀 避免發(fā)生高鉀血癥 3 預(yù)防 1 透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力 一旦壓力出現(xiàn)異常 應(yīng)仔細(xì)尋找原因 并及時(shí)處理 2 避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析 3 嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液 嚴(yán)格消毒操作 避免透析液污染 溶血 4 溶血的應(yīng)急流程 空氣栓塞 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理 立即搶救 其處理程序如下 1 緊急搶救 1 立即夾閉靜脈血路管 停止血泵 2 采取左側(cè)臥位 并頭和胸部低 腳高位 3 心肺支持 包括吸純氧 采用面罩或氣管插管 4 如空氣量較多 有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣 2 明確病因 與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開 脫落有關(guān) 如動脈穿刺針脫落 管路接口松開或脫落等 另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān) 空氣栓塞 3 預(yù)防 空氣栓塞一旦發(fā)生 死亡率極高 嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作 避免發(fā)生空氣栓塞 1 上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損 2 做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定 透析管路之間 管路與透析器之間的連接 3 透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管 透析管路連接等有無松動或脫落 4 透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血 5 注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù) 空氣栓塞 4 空氣栓塞的應(yīng)急流程 發(fā)熱 透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中 表現(xiàn)為透析開始后1 2h出現(xiàn) 也可出現(xiàn)透析結(jié)束后 一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱 應(yīng)首先分析與血液透析有無關(guān)系 如由血液透析引起 則應(yīng)分析原因 并采取相應(yīng)的防治措施 1 原因 1 多由致熱原進(jìn)入血液引起 如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范 透析液受污染等 2 透析時(shí)無菌操作不嚴(yán) 可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散 而引起發(fā)熱 3 其他少見原因如急性溶血 高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱 發(fā)熱 2 處理 1 對于出現(xiàn)高熱患者 首先予對癥處理 包括物理降溫 口服退熱藥等 并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度 2 考慮細(xì)菌感染時(shí)做血培養(yǎng) 并予抗生素治療 通常由致熱源引起者24h內(nèi)好轉(zhuǎn) 如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起 應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療 3 考慮非感染引起者 可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療 3 預(yù)防 1 在透析操作 透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作 避免因操作引起致熱原污染 2 有條件可使用一次性透析器和透析管路 3 透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器 4 加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測 避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析 發(fā)熱 4 發(fā)熱應(yīng)急流程 透析器破膜 1 緊急處理 1 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端 丟棄體外循環(huán)中血液 2 更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析 3 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征 癥狀和體征情況 一旦出現(xiàn)發(fā)熱 溶血等表現(xiàn) 應(yīng)采取相應(yīng)處理措施 2 尋找原因 1 透析器質(zhì)量問題 2 透析器儲存不當(dāng) 如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中 透析器破膜 3 透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高 4 對于復(fù)用透析器 如復(fù)用處理和儲存不當(dāng) 復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜 3 預(yù)防 1 透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器 2 透析中嚴(yán)密監(jiān)測跨膜壓 避免出現(xiàn)過高跨膜壓 3 透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測 避免發(fā)生故障 4 透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn) 透析器破膜 4 透析器破膜應(yīng)急流程 外循環(huán)凝血 1 原因 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù) 凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān) 另外如下因素易促發(fā)凝血 包括 1 血流速度過慢 2 外周血Hb過高 3 超濾率過高 4 透析中輸血 血制品或脂肪乳劑 5 透析通路再循環(huán)過大 6 使用了管路中補(bǔ)液壺 引起血液暴露于空氣 壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流 2 處理 1 輕度凝血 ?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量 調(diào)高血流速度來解決 在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況 一旦凝血程度加重 應(yīng)立即回血 更換透析器和管路 外循環(huán)凝血 2 重度凝血 常需立即回血 如凝血重而不能回血 則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器 不主張強(qiáng)行回血 以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞 3 預(yù)防 1 透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài) 合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵 2 加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測 并早期采取措施進(jìn)行防治 包括 壓力參數(shù)改變 動脈壓力和靜脈壓力快速升高 靜脈壓力快速降低 管路和透析器血液顏色變暗 透析器見小黑線 管路 動脈壺或靜脈壺內(nèi) 小凝血塊出現(xiàn)等 3 避免透析中輸注血液 血制品和脂肪乳等 特別是輸注凝血因子 4 定期監(jiān)測血管通路血流量 避免透析中再循環(huán)過大 5 避免透析時(shí)血流速度過低 如需調(diào)低血流速度 且時(shí)間較長 應(yīng)加大抗凝劑用量 外循環(huán)凝血 4 體外循環(huán)凝血應(yīng)急流程 透析中停水應(yīng)急預(yù)案 1 發(fā)生原因 驅(qū)水泵發(fā)生故障 輸水管道斷裂 水源不足或水處理機(jī)發(fā)生故障 2 停水表現(xiàn) 透析機(jī)低水壓報(bào)警 3 處理預(yù)案 1 透析過程中突然停水 立刻將透析改為旁路或進(jìn)行單超程序 2 尋找停水