公共場所衛(wèi)生行政許可一本通(新娛樂業(yè)).doc

編號：泰州市公共場所衛(wèi)生行政許可一本通（歌舞廳、游藝廳、酒吧、茶座）申請單位 泰州市衛(wèi)生局制目 錄1、公共場所衛(wèi)生許可申請咨詢一次告知書32、公共場所預防性衛(wèi)生監(jiān)督指導表43、法定代表人或業(yè)主身份證復印件與授權委托書54、工商行政部門名稱預先核準通知書或工商營業(yè)執(zhí)照復印件65、經(jīng)營場所使用證明76、公共場所地址方位（周圍環(huán)境）示意圖87、總平面圖98、公共場所功能間（衛(wèi)生設施）平面布局圖109、預防性衛(wèi)生監(jiān)督現(xiàn)場指導意見1110、江蘇省公共場所衛(wèi)生行政許可申請表1211、衛(wèi)生設備和消毒、檢驗設備清單1312、從業(yè)人員培訓和體檢情況登記表1413、衛(wèi)生管理組織與制度1514、集中空調(diào)通風系統(tǒng)相關資料1715、公共場所衛(wèi)生檢測或評價報告1816、行政許可申請材料接收憑證1917、行政許可申請受理通知書2018、衛(wèi)生行政許可現(xiàn)場審核表2119、現(xiàn)場審核相關文書（檢查筆錄/意見書）2320、現(xiàn)場照片等相關資料2421、準予行政許可決定書2522、衛(wèi)生許可證領證告知2623、泰州市衛(wèi)生行政許可內(nèi)部審批流轉(zhuǎn)表2724、填寫說明28公共場所衛(wèi)生許可申請咨詢一次告知書根據(jù)中華人民共和國行政許可法、公共場所衛(wèi)生管理條例、公共場所衛(wèi)生管理條例實施細則等有關規(guī)定，你單位申請衛(wèi)生行政許可應提交下列申請材料:1、江蘇省公共場所衛(wèi)生行政許可申請表； 2、工商行政管理部門出具的單位名稱預先核準通知書復印件或營業(yè)執(zhí)照復印件；3、法定代表人或者負責人資格證明（身份證明復印件、董事會決議、章程或任命文件）；4、授權委托書（申請人委托代理人提出衛(wèi)生許可申請時提交）；5、經(jīng)營場所使用證明（房屋產(chǎn)權證明、租賃合同、經(jīng)營場所使用證明復印件等）；6、公共場所經(jīng)營單位總體平面圖和周圍環(huán)境平面圖；7、公共場所經(jīng)營項目布局及衛(wèi)生設施平面布局圖8、公共物品清洗、消毒、保潔、儲存等衛(wèi)生設施、設備清單；9、公共場所衛(wèi)生學檢測報告；10、市衛(wèi)生監(jiān)督所出具的從業(yè)人員衛(wèi)生知識培訓合格證(永泰路318號 ，蓮花二區(qū)北大門對面。培訓時間：周一至周三上午8:30 ) 和健康合格證明（市疾控中心周一至周三上午8：00-10：30）；11、衛(wèi)生質(zhì)量控制體系相關材料（包括衛(wèi)生管理組織、管理制度、衛(wèi)生安全保障措施等）。 以上所需提交的文件、證件及有關材料應真實、可靠，復印件與原件一致，你（單位）應對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責，對因材料虛假所引起的一切后果承擔法律責任。咨詢電話： 許可受理科 86393190 監(jiān)督一科：86393198 監(jiān)督二科：86393193 監(jiān)督三科：86393196 稽查科：86393186 泰州市市民服務中心：86897086，86897087（海陵南路306號，泰州市建設局南側） 被告知人： 泰州市衛(wèi)生局年 月 日 年 月 日 本告知書一式兩份，一份交申請人，一份留存。 泰州市衛(wèi)生局制公共場所預防性衛(wèi)生監(jiān)督指導表 編號：指導申請單位詳細地址擬申請項目總面積 聯(lián)系人聯(lián)系電話從業(yè)人員數(shù)注冊資金本 人 承 諾擬開辦的公共場所單位選址符合衛(wèi)生學要求，不涉及公共利益，在申辦衛(wèi)生許可的同時向環(huán)保、消防等部門申辦相關手續(xù)，并最終取得營業(yè)執(zhí)照后方正式營業(yè)。承諾人：年月日指導申請時應附資料：1、名稱核準通知書或營業(yè)執(zhí)照復印件；2、法定代表人或業(yè)主身份證復印件，代理人辦理時提供授權委托書；3、經(jīng)營場所使用證明（房屋產(chǎn)權證明、租賃合同、經(jīng)營場所使用證明復印件等）；4、周圍環(huán)境平面圖和總體平面圖；5、經(jīng)營項目布局及衛(wèi)生設施平面布局圖。許可科接收 接收人： 接收時間： 年 月 日現(xiàn)場科室簽收接收人： 接收時間： 年 月 日 法定代表人或業(yè)主身份證復印件授權委托書茲授權委托 （身份證號碼： ）代表我單位（本人）全權負責衛(wèi)生行政許可證件申領工作的相關事宜。本委托書有效期至該衛(wèi)生行政許可證件辦結。委托單位（簽章）： 委托人（簽名）：被委托人（簽名）： 年 月 日工商行政部門名稱預先核準通知書或工商營業(yè)執(zhí)照復印件 經(jīng)營場所使用證明（房屋產(chǎn)權證明、租賃合同、經(jīng)營場所使用證明復印件） 公共場所地址方位（周圍環(huán)境）示意圖北申請人簽字： 年 月 日經(jīng)現(xiàn)場審查，該單位選址符合衛(wèi)生學要求。承辦監(jiān)督員： 年 月 日總平面圖公共場所功能間（衛(wèi)生設施）平面布局圖 預防性衛(wèi)生監(jiān)督現(xiàn)場指導意見序號標準要求現(xiàn)場1未具備現(xiàn)場2未具備指導說明1使用符合國家有關規(guī)定的建筑、裝飾材料，符合無毒、無害、無異味、堅固耐用的要求。清洗消毒間設瓷磚等防水墻裙不低于1.5米。2有相應場所娛樂區(qū)，有清洗消毒間、庫房、從業(yè)人員更衣室、公共衛(wèi)生間等功能房間。3文化娛樂場所應設置機械通風裝置。應有送新風裝置，新風量符合衛(wèi)生標準要求。機械通風系統(tǒng)的新風直接來自室外，新風取風口遠離污染源。衛(wèi)生間設置機械排風裝置，且不得與集中空調(diào)管道連通。4設專用清洗消毒間。有與用具種類相對應的清洗消毒設施（為有上下水的固定專用設施），茶杯使用熱力消毒。清洗消毒設施能有效避免交叉污染，分類使用。有與接待能力匹配的密閉保潔設施。有洗滌劑、消毒劑等洗消物品和存放柜櫥。清洗、消毒、保潔和藥品存放設施有明顯標志。5毛巾、茶杯等公共用具應按至少2倍于座位數(shù)配置。配置污染物品存放容器，與保潔設施分開，標識明顯。衛(wèi)生間使用水沖蹲式便器，使用座便器的須有一次性座墊。設有洗手設施。6游藝廳設有操作手柄、鍵盤等消毒設施設備。歌舞廳設置話筒消毒設施或使用一次性話筒套。7歌舞廳不使用滑石粉、有害煙霧劑和殺菌波長的紫外線燈。有控制噪聲管理措施。8供水水質(zhì)符合衛(wèi)生標準；二次供水符合二次供水設施衛(wèi)生規(guī)范，持有效衛(wèi)生許可證并提供合格的檢測報告。9在醒目位置設置燈箱式“禁煙標志”。10有健全的衛(wèi)生管理、崗位責任、公共用品用具換洗消毒、禁煙管理等制度和健康危害事故應急預案。經(jīng)現(xiàn)場初步指導并整改，已具備相應衛(wèi)生條件，建議提交衛(wèi)生行政許可正式申請。承辦監(jiān)督員： 年 月 日江蘇省公共場所衛(wèi)生行政許可申請表申請單位詳細地址聯(lián)系人電 話公共場所經(jīng)營項目應附材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“”）1、衛(wèi)生設備和消毒、檢驗設備清單2、公共場所衛(wèi)生檢測報告書；3、從業(yè)人員健康檢查、衛(wèi)生知識培訓合格證明材料4、衛(wèi)生質(zhì)量控制體系相關材料（包括衛(wèi)生管理組織、管理制度、衛(wèi)生安全保障措施等）本申請表中所申報的內(nèi)容及所附材料均真實、合法、有效，符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處或侵權行為，我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此所造成的一切后果。申請單位(簽章)年 月 日法定代表人/負責人(簽字)年 月 日衛(wèi)生設備和消毒、檢驗設備清單衛(wèi)生設備名稱數(shù)量現(xiàn)場確認清洗池排風扇空調(diào)保潔柜（櫥）儲物柜公共物品周轉(zhuǎn)/收集容器(箱/桶/筐)廢棄物收集容器(垃圾桶/箱)消毒設備名稱數(shù)量現(xiàn)場確認消毒柜消毒池檢驗設備名稱數(shù)量現(xiàn)場確認其他設施設備數(shù)量現(xiàn)場確認申請人簽字： 年 月 日承辦監(jiān)督員： 年 月 日 從業(yè)人員培訓和體檢情況登記表姓名性別年齡培訓情況體檢情況衛(wèi)生管理員注：衛(wèi)生管理員應注明并寫身份證號申請人簽字： 年 月 日 承辦監(jiān)督員： 年 月 日衛(wèi)生管理組織與制度序號相關衛(wèi)生管理制度（或內(nèi)容）已具備的現(xiàn)場確認1衛(wèi)生管理組織2證照管理制度3從業(yè)人員健康檢查、衛(wèi)生知識培訓考核及個人衛(wèi)生制度4公共用品用具購買、驗收、儲存制度5公共用具清洗消毒保潔制度6自身檢查與檢測制度7環(huán)境衛(wèi)生管理制度8設施設備與維護保養(yǎng)制度9集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生管理制度10健康危害事故與傳染病報告制度11預防控制傳染病傳播應急預案與健康危害事故應急預案12衛(wèi)生操作規(guī)程13其他:備注:1、小型場所管理制度可一項多內(nèi)容；2、管理制度具體內(nèi)容根據(jù)不同類型場所而定。申請人簽字： 年 月 日 承辦監(jiān)督員： 年 月 日泰州市文化娛樂場所衛(wèi)生管理制度1、公共場所衛(wèi)生許可證懸掛在經(jīng)營場所醒目位置，從業(yè)人員持有效健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證上崗。2、成立衛(wèi)生管理部門，配備專兼職衛(wèi)生管理人員，具體負責本單位的衛(wèi)生工作，健全衛(wèi)生管理制度和衛(wèi)生管理檔案。3、設置公共用具清洗消毒間和洗消設施，并有明顯標志，做好公共用品消毒記錄。飲具、毛巾等公共用具一客一換一消毒，消毒后的用具放保潔柜內(nèi)存放。歌舞場所話筒應每場消毒。4、場內(nèi)禁止吸煙，設置醒目的禁煙警語和標志，配備專兼職人員對吸煙者進行勸阻。5、保持室內(nèi)空氣流通，加強自然和機械通風，保證空氣質(zhì)量符合國家衛(wèi)生標準。6、座位套應定期清洗并保持清潔。游藝廳應定期對游藝機手柄、鍵盤等進行清潔消毒。7、從業(yè)人員個人衛(wèi)生良好，工作服整潔。8、保持室內(nèi)外環(huán)境整潔衛(wèi)生，室內(nèi)無積塵、無蛛網(wǎng)，地面無果皮、痰跡和垃圾，空調(diào)器（系統(tǒng)）定期清洗消毒。公共衛(wèi)生間保持清潔、無異味。9、設置防蠅、蚊、蟑螂和防鼠害的設施，并經(jīng)常檢查設施使用情況。集中空調(diào)通風系統(tǒng)相關資料(竣工圖清洗檢測資料等)公共場所衛(wèi)生檢測或評價報告衛(wèi)生行政許可文書行政許可申請材料接收憑證 : 編號：本機關現(xiàn)已收到你（單位）提交的申請公共場所衛(wèi)生行政許可的下列材料：1、江蘇省公共場所衛(wèi)生行政許可申請表；2、法定代表人身份證明復印件；3、授權委托書與代理人的身份證明復印件；4、名稱核準通知書復印件；營業(yè)執(zhí)照復印件；5、房屋產(chǎn)權證明復印件；房屋租賃協(xié)議復印件；6、地址方位（周圍環(huán)境）示意圖；7、生產(chǎn)經(jīng)營場所總平面圖；8、生產(chǎn)經(jīng)營場所各功能間布局示意圖；9、衛(wèi)生設施和消毒、檢驗設備清單；10、從業(yè)人員培訓和體檢情況登記表；11、衛(wèi)生管理組織與制度；13、公共場所檢測報告；14、其它：以上材料共件。以上申請材料如不齊全或者不符合法定形式，本機關將在五個工作日內(nèi)予以告知。 當事人 (簽字) 泰州市衛(wèi)生局 (蓋章) 年 月 日 年 月 日第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人 中華人民共和國衛(wèi)生部制衛(wèi)生行政許可文書行政許可申請受理通知書 泰衛(wèi)公受字第 號 ：你（單位）提出的關于 公共場所 衛(wèi)生行政許可申請，本機關根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十二條第一款第（五）項的規(guī)定，決定予以受理。根據(jù)有關規(guī)定，該行政許可需要 現(xiàn)場審查 （1、招標；2、拍賣；3、檢驗；4、檢測；5、檢疫；6、鑒定；7、專家評審）期限 20 個工作日。特此告知。當事人 (簽字) 泰州市衛(wèi)生局 (蓋章) 年 月 日 年月日第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人 中華人民共和國衛(wèi)生部制衛(wèi)生行政許可現(xiàn)場審核表審查項目審 查 內(nèi) 容分值得分合計不合格原因選址建筑（6分）選址周圍25米范圍內(nèi)無粉塵、有毒有害氣體排放、放射性物質(zhì)和其他擴散性污染源。建筑裝飾材料使用符合國家有關規(guī)定的建筑、裝飾材料，符合無毒、無害、無異味、堅固耐用的要求。清洗消毒間設瓷磚等防水墻裙不低于1.5米。裝修裝修期間不得營業(yè)，局部裝修須采取有效措施保證空氣質(zhì)量合格。布局有相應場所娛樂區(qū)，有清洗消毒間、庫房、從業(yè)人員更衣室、公共衛(wèi)生間等功能房間。6設施設備（66分）通風設施（6分）文化娛樂場所應設置機械通風裝置。應有送新風裝置，新風量符合衛(wèi)生標準要求。機械通風系統(tǒng)的新風直接來自室外，新風取風口遠離污染源。衛(wèi)生間設置機械排風裝置，且不得與集中空調(diào)管道連通。6消毒間（36分）設專用清洗消毒間。有與用具種類相對應的清洗消毒設施（為有上下水的固定專用設施），茶杯使用熱力消毒。使用的化學洗滌消毒藥物符合要求，能提供相關資質(zhì)證明。6清洗消毒設施能有效避免交叉污染，分類使用。4有與接待能力匹配的密閉保潔設施。10有清洗消毒操作規(guī)程。4有洗滌劑、消毒劑等洗消物品和存放柜櫥。4不放置與清洗消毒無關的物品。4清洗、消毒、保潔和藥品存放設施有明顯標志。4公共用具用品（20分）毛巾、茶杯等公共用具應按2倍于座位數(shù)配置。6配置污染物品存放容器，與保潔設施分開，標識明顯。4衛(wèi)生間使用水沖蹲式便器，使用座便器的須有一次性座墊。6設有洗手設施。4消毒設施游藝廳設有操作手柄、鍵盤等消毒設施設備。歌舞廳設置話筒消毒設施或使用一次性話筒套。要求（4分）歌舞廳不使用滑石粉、有害煙霧劑和殺菌波長的紫外線燈。有控聲管理措施。4環(huán)境衛(wèi)生（8分）環(huán)境整潔、美觀，空氣流通、無異味。4無積塵、無蛛網(wǎng)、無不潔物，空調(diào)濾網(wǎng)、風扇葉片清潔無塵。4飲用水衛(wèi)生（6分）供水水質(zhì)符合衛(wèi)生標準；二次供水符合二次供水設施衛(wèi)生規(guī)范，持有效衛(wèi)生許可證并提供合格的檢測報告。瓶（桶）裝飲水索取有效許可資料、檢測報告。6禁煙管理（4分）在醒目位置設置燈箱式“禁煙標志”。有專（兼）職人員勸阻吸煙。4衛(wèi)生管理（10分）有健全的衛(wèi)生管理、崗位責任、公共用品用具換洗消毒、禁煙管理等制度和健康危害事故應急預案。4有健全的衛(wèi)生管理網(wǎng)絡組織和衛(wèi)生負責人。2從業(yè)人員持有效健康證明。2從業(yè)人員持有效衛(wèi)生知識培訓合格證。2總分100分 合理缺項項目共 分 應得分共 分注：1、為關鍵項目，是每類場所的基本衛(wèi)生條件，有一項不符合則該被審核單位評為不合格；2、基本衛(wèi)生條件具備，標化分超過60%評為合格；3、可合理缺項，但須標化；4、審核小項如不符合要求，則該小項不得分?？偟梅?標化分： 審核結論 審核時間 陪同審核人（簽名） 衛(wèi)生監(jiān)督員（簽名） 現(xiàn)場審核相關文書（檢查筆錄/意見書）衛(wèi)生行政許可現(xiàn)場審查照片被拍攝單位拍攝時間 年 月 日單位地址拍攝人照 片照片說明照片確認人：時間：衛(wèi) 生 行 政 許 可 文 書 準予行政許可決定書 泰衛(wèi)（公）準 第 號 ：你（單位）申請的 公共場所 衛(wèi)生行政許可事項，經(jīng)審查，符合法定條件、標準。根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十八條第一款的規(guī)定，本機關決定準予行政許可。許可項目： 許可經(jīng)營地址：許可期限：自 年 月 日至 年 月 日。泰州市衛(wèi)生局（蓋章） 年月日本文書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留本行政機關存檔，第二聯(lián)交申請人。 泰州市衛(wèi)生局制衛(wèi) 生 行 政 許 可 文 書 衛(wèi)生許可證領證告知一、領取本衛(wèi)生許可證后請向有關部門辦理工商部門規(guī)定的其他證件和營業(yè)執(zhí)照后方可營業(yè)。二、衛(wèi)生許可證需