宮頸機(jī)能不全.doc

1 幻燈片 1胸心外科 滕歡歡 2015.09.242 病 史病史 p患者：夏XX，女性，46歲，退休，住院號(hào)：0101059680 p因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣喘三月余”收住我院呼吸科，心臟彩超提示：左心房粘液瘤，為行手術(shù)治療于2015-05-26轉(zhuǎn)入胸心外科 p2015-05-27在全麻體外循環(huán)下行左心房腫瘤摘除術(shù) p術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療 p2015-05-28脫機(jī)拔管后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療 p2015-06-06康復(fù)出院 3 患者入科前簡(jiǎn)要病史患者入科前簡(jiǎn)要病史 p三月前因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣喘三月余”收住我院呼吸科，CT平掃提示：右上、下肺葉毛玻璃樣病灶，感染可能性大；2.兩側(cè)胸膜局限性增厚；3、心影稍增大。診斷：雙肺間質(zhì)性肺炎 p經(jīng)抗感染治療后，體溫正常，咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn) p出院后仍然感到反復(fù)活動(dòng)后氣喘 p再次入住呼吸科，完善相關(guān)檢查，心臟彩超提示：左心房粘液瘤 p立即請(qǐng)胸心外科會(huì)診，經(jīng)和家屬溝通，當(dāng)日轉(zhuǎn)入我科擬行手術(shù)治療。 4 幻燈片 45 轉(zhuǎn)科后護(hù)理評(píng)估專科評(píng)估轉(zhuǎn)科后護(hù)理評(píng)估?？圃u(píng)估 p專科評(píng)估 血流梗阻表現(xiàn)：心力衰竭 栓塞表現(xiàn)：腦、肢體、脾、腎、視網(wǎng)膜、冠脈等 全身癥狀：乏力、發(fā)熱、等 p首先立即絕對(duì)臥床休息 平臥位或右側(cè)臥位 交替進(jìn)行 6 轉(zhuǎn)科后護(hù)理評(píng)估常規(guī)評(píng)估轉(zhuǎn)科后護(hù)理評(píng)估常規(guī)評(píng)估 p生命體征 T:37.0 P:72次/分 R:18次/分 BP:117/85mmHg p各類評(píng)分 Braden評(píng)分：23分 防跌倒評(píng)分：2分 NRS評(píng)分：0分 Barthel評(píng)分：90分 Autar評(píng)分：10分 7 轉(zhuǎn)科后半小時(shí)執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑轉(zhuǎn)科后半小時(shí)執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑 l常規(guī)備血、青霉素皮試 l術(shù)前健康指導(dǎo) l心理支持 8 幻燈片 8p病重 p絕對(duì)臥床休息 p吸氧 p記24h尿量 p強(qiáng)心、利尿、保護(hù)心肌 9 術(shù)前護(hù)理討論的內(nèi)容術(shù)前護(hù)理討論的內(nèi)容 一.為什么醫(yī)生要給患者下病重？ 二.為什么要立即絕對(duì)臥床休息？臥床休息時(shí)注意什么？ 三.為什么要盡快手術(shù)？確診了嗎？ 四.作為護(hù)理人員，我們應(yīng)該為患者做些什么？ 10 一、為什么醫(yī)生要給患者下病重？一、為什么醫(yī)生要給患者下病重？ p心臟粘液瘤：最常見(jiàn)的心臟良性腫瘤。 p發(fā)生部位：可發(fā)生于心臟各房、室腔，最常見(jiàn)于左心房，約占75%。 p發(fā)生性別：女性多見(jiàn)，男女比例1:2。 p發(fā)病年齡：見(jiàn)于任何年齡，多見(jiàn)于3050歲。 p發(fā)生類型：多為單發(fā)，見(jiàn)于一個(gè)心腔，手術(shù)切除后一般不復(fù)發(fā)；少部分多發(fā)；家族性的少見(jiàn)。 11 幻燈片 11p生長(zhǎng)方式：多有瘤蒂，瘤體可隨心臟的收縮、舒張而活動(dòng)；也可無(wú)蒂而廣基。 p形狀：分葉狀的球星腫塊或葡萄串珠形。 p性質(zhì)：半透明膠凍組織，表面常覆蓋血栓，組織非常松脆，容易破碎。一旦脫落，可引起周圍動(dòng)脈栓塞或腦血管栓塞。極少數(shù)可惡變。 p大?。?2cm到十幾厘米。 p來(lái)源：心內(nèi)膜下多潛能的原始間葉細(xì)胞，為胚胎的殘余組織。 12 幻燈片 1213 二、為什么要絕對(duì)臥床休息？二、為什么要絕對(duì)臥床休息？ 術(shù)前護(hù)理措施 p體位護(hù)理 p觀察重點(diǎn) p心理護(hù)理 p術(shù)前健康指導(dǎo) 絕對(duì)臥床休息，保持最佳體位 平臥位與右側(cè)臥位交替進(jìn)行 防止瘤體下垂或脫落，引起栓塞或猝死 14 三、為什么要盡快手術(shù)？確診了嗎？三、為什么要盡快手術(shù)？確診了嗎？診斷依據(jù) p臨床特點(diǎn)；梗阻癥狀、心音及雜音的變化等。 p超聲心動(dòng)圖 應(yīng)用廣泛、簡(jiǎn)便可靠 可確診 二維超聲心動(dòng)圖：腫瘤輪廓及活動(dòng)情況 心血管造影：心腔內(nèi)占位性病變 有假陽(yáng)性較少應(yīng)用 15 為什么要盡快手術(shù)？為什么要盡快手術(shù)？手術(shù)指征 p一旦確診，立即爭(zhēng)取手術(shù)摘除腫瘤，恢復(fù)心臟功能。 p例外：感染性心內(nèi)膜炎引起的高熱、心力衰竭，應(yīng)控制高熱、心衰后再行手術(shù) 16 五、作為護(hù)理人員，               術(shù)前應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？五、作為護(hù)理人員， 術(shù)前應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？ p做好術(shù)前護(hù)理評(píng)估 p落實(shí)?？萍膊≈攸c(diǎn)護(hù)理措施 17 幻燈片 17術(shù)前護(hù)理診斷 p潛在并發(fā)癥 動(dòng)脈栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、心力衰竭、心律失常 p焦慮/恐懼 與患者擔(dān)心手術(shù)、疾病預(yù)后有關(guān) p知識(shí)缺乏 缺乏本病的相關(guān)知識(shí) 18 幻燈片 18術(shù)前護(hù)理措施 p體位護(hù)理 p觀察重點(diǎn) p心理護(hù)理 p術(shù)前健康指導(dǎo) 1.血液回流障礙癥狀：心悸、氣短、端坐呼吸、暈厥 2.栓塞癥狀： 腦動(dòng)脈栓塞癥狀：偏癱、昏迷、失語(yǔ)等 肺動(dòng)脈栓塞癥狀：休克、呼吸困難、胸痛、咯血等 3.全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、乏力、貧血、關(guān)節(jié)酸痛、血沉增快等 19 幻燈片 19術(shù)前護(hù)理措施 p體位護(hù)理 p觀察重點(diǎn) p心理護(hù)理 p術(shù)前健康指導(dǎo) p安慰和關(guān)懷，幫助建立主動(dòng)戰(zhàn)勝疾病的信心 講解疾病的特點(diǎn) 講解手術(shù)的必要性 講解術(shù)前和術(shù)后配合的重要性 講解該疾病目前手術(shù)效果的現(xiàn)狀 20 幻燈片 20術(shù)前護(hù)理措施 p體位護(hù)理 p觀察重點(diǎn) p心理護(hù)理 p術(shù)前健康指導(dǎo) p常規(guī)指導(dǎo) p專科指導(dǎo)：深呼吸、有效咳嗽 21 術(shù)前護(hù)理措施-呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理措施-呼吸道準(zhǔn)備 22 術(shù)前護(hù)理措施-呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理措施-呼吸道準(zhǔn)備 23 術(shù)前護(hù)理措施-呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理措施-呼吸道準(zhǔn)備 24 幻燈片 24p2015-05-27，患者在全麻體外循環(huán)下行 左心房粘液瘤摘除術(shù) 25 何謂體外循環(huán)（CPB）？ 何謂體外循環(huán)（CPB）？ CPB是指應(yīng)用人工管道將人體大血管與人工心肺機(jī)連接，從靜脈系統(tǒng)引出靜脈血，并在體外氧合，再經(jīng)血泵將氧合血輸回動(dòng)脈系統(tǒng)的全過(guò)程，又稱心肺轉(zhuǎn)流，主要應(yīng)用于心臟、大血管手術(shù)。 26 幻燈片 26手術(shù)步驟 1.胸骨正中切口，縱行切開(kāi)心包，建立體外循環(huán)。 27 幻燈片 272.于房間溝后方縱行切開(kāi)左心房，顯露粘液瘤。 28 幻燈片 283、將房間隔處的瘤蒂連同腫瘤一并切除，生理鹽水反復(fù)沖洗心腔，避免遺留腫瘤駔織引起栓塞或種植，瘤蒂組織切除1cm范圍，以防復(fù)發(fā)。 29 幻燈片 294、間斷“8”字縫合房間隔缺損處，如缺損較大應(yīng)用補(bǔ)片法修補(bǔ)。 30 幻燈片 305、縫合左心房切口。 31 術(shù)中注意點(diǎn)術(shù)中注意點(diǎn) p避免瘤體破裂 避免擠壓心臟 避免盲目分離引起瘤體破裂 大量生理鹽水反復(fù)沖洗心房與心室，避免殘留組織引起栓塞和殘留 p徹底手術(shù)根治：切除瘤蒂附著部位的周圍組織1cm直徑 p腫瘤侵犯二尖瓣的處理：可做瓣膜成型或替換 32 幻燈片 32p2015-05-27，患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療 p2015-05-28，患者脫機(jī)拔管后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療 33 ICU轉(zhuǎn)回后護(hù)理評(píng)估ICU轉(zhuǎn)回后護(hù)理評(píng)估 p神經(jīng)系統(tǒng) 神志清楚、瞳孔、對(duì)光反射、四肢活動(dòng)好 p生命體征 T:37.1 HR:85-105次/分 R:19-22次/分 BP:95-100/54mmHg 34 ICU轉(zhuǎn)回后護(hù)理評(píng)估ICU轉(zhuǎn)回后護(hù)理評(píng)估 p管道 1、頸部三腔CVC：置入13cm 2、靜脈泵入管 多巴胺，5ug/kg.min 多巴酚丁胺，5ug/kg.min 3、吸氧管：5L/分 4、心包、縱膈引流管：通暢 心包置入10cm， 縱膈置入12cm， 引流：血性液體 ICU:310ml 今日晨7:00至轉(zhuǎn)回：50ml 35 ICU轉(zhuǎn)回后護(hù)理評(píng)估ICU轉(zhuǎn)回后護(hù)理評(píng)估 p管道 5、起搏器 在位，固定妥善，連接正確 6、傷口鎮(zhèn)痛泵管 NRS評(píng)分：4分 7、尿管 尿量30ml/h 24h尿量：前一日14h700ml，今日晨7:00至轉(zhuǎn)回我科，320ml 尿色：茶色 性質(zhì)：清，無(wú)渾濁、無(wú)沉渣 36 ICU轉(zhuǎn)回后護(hù)理評(píng)估ICU轉(zhuǎn)回后護(hù)理評(píng)估 p睡眠 夜間ICU予以鎮(zhèn)靜 RASS評(píng)分:-1分CPOT：0分 p飲食 8:10，ICU脫機(jī)拔管 拔管后2h協(xié)助試飲水 p目前正在輸入的液體 極化液 消炎、化痰、護(hù)胃治療 p皮膚 全身無(wú)破損、無(wú)壓瘡 四肢末梢循環(huán)溫暖 p活動(dòng)（返回病房后） 協(xié)助坐起叩背排痰 協(xié)助擦浴，更換病員服 37 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑治療計(jì)劃執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑治療計(jì)劃 醫(yī)囑 p持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征、血氧飽和度 p監(jiān)測(cè)心包縱膈引流量、尿量的變化 p抗感染、化痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)心?。粡?qiáng)心、利尿治療 p監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、定期復(fù)查血常規(guī) 38 術(shù)后護(hù)理討論的內(nèi)容術(shù)后護(hù)理討論的內(nèi)容 一.術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題是什么？ 二.需要采取哪些護(hù)理措施解決？ 三.結(jié)合案例，需要為實(shí)習(xí)護(hù)士展示哪些?？谱o(hù)理內(nèi)容？ 39 一、主要護(hù)理問(wèn)題一、主要護(hù)理問(wèn)題 p潛在并發(fā)癥 低心排、栓塞、心律失常、電解質(zhì)紊亂、 心包填塞等 p低效型呼吸形態(tài) 與手術(shù)、麻醉、人工輔助呼吸、體外 循環(huán)和術(shù)后傷口疼痛有關(guān) p焦慮：擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) p知識(shí)缺乏 缺乏左心房粘液瘤術(shù)后的相關(guān)知識(shí) 40 二、采取的護(hù)理措施二、采取的護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥1 低心排綜合征 術(shù)后易出現(xiàn)低心排發(fā)生機(jī)制 p左心房粘液瘤患者合并心功能不全 p心功能受損的原因 心臟直視下手術(shù)對(duì)心臟的直接損傷 心肌缺血再灌注損傷 心肌保護(hù)不良等 41 二、采取的護(hù)理措施二、采取的護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥1低心排綜合征 護(hù)理措施： 加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、觀察心率、心律、心電圖波形、出入量、CVP/皮膚溫濕度、末梢循環(huán) 術(shù)后早期：使用血管活性藥，如心臟正性肌力藥多巴胺、多巴酚丁胺 保持循環(huán)各指標(biāo)、尿量等維持在理想范圍 使用起搏器；必要時(shí)使用IABP 42 二、采取的護(hù)理措施二、采取的護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥2 栓塞 術(shù)后出現(xiàn)栓塞的機(jī)制 p心房粘液瘤質(zhì)地軟而且脆 p術(shù)中若沖洗不干凈，腫瘤碎屑容易隨著血液流動(dòng)而引起周圍動(dòng)脈栓塞或腦血管栓塞 p心臟粘液瘤手術(shù)需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，體外循環(huán)本身有氣栓的可能 43 二、采取的護(hù)理措施二、采取的護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥2 栓塞 護(hù)理措施： 嚴(yán)密觀察有無(wú)栓塞癥狀 神志、瞳孔、對(duì)光反應(yīng) 四肢活動(dòng)能力、血管搏動(dòng)等體征 有無(wú)活動(dòng)后呼吸困難、頭痛、腹痛 特殊部位的疼痛等 44 二、采取的護(hù)理措施二、采取的護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥3 心律失常 術(shù)后發(fā)生心律失常機(jī)制 p手術(shù)一般須切除部分房間隔 p對(duì)結(jié)間束有一定的損害，易發(fā)生傳導(dǎo)系統(tǒng)的紊亂 p常出現(xiàn)的為房性心律失常或部分傳到阻滯 p心律失常往往是竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩 45 二、采取的護(hù)理措施二、采取的護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥3 心律失常 護(hù)理措施： 嚴(yán)密觀察心率、心律、心電圖波形，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常 遵醫(yī)囑針對(duì)性的應(yīng)用抗心律失常藥 使用抗心律失常藥物后，繼續(xù)嚴(yán)密觀察心律的變化 手術(shù)原因引起的III房室傳導(dǎo)阻滯：協(xié)助安裝永久起搏器 46 二、采取的護(hù)理措施二、采取的護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥4 電解質(zhì)紊亂 術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂機(jī)制 p由于心腔內(nèi)腫瘤摘除，回心血量增多 p手術(shù)前后利尿劑的使用 p體外循環(huán)轉(zhuǎn)流 47 二、采取的護(hù)理措施二、采取的護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥4 電解質(zhì)紊亂 護(hù)理措施：嚴(yán)格遵從醫(yī)囑 控制液體入量和速度：滴數(shù)控制在20-30滴/分 精確記錄24h出入量,注意出入平衡 補(bǔ)充電解質(zhì)、維持酸堿平衡：定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化 根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)處理代謝性和呼吸性酸堿平衡失調(diào) 48 二、采取的護(hù)理措施二、采取的護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥5心包填塞 護(hù)理措施：首先要保持通暢 按需擠管，直至通暢 24h內(nèi)嚴(yán)密觀察引流量、顏色、濃度、流速等 警惕發(fā)生心包填塞的可能 引流管內(nèi)擠出凝血塊或引流液突然減少或停止 血壓下降、脈搏細(xì)弱、心率增快、尿量減少、中心靜脈壓升高 頸靜脈怒張 49 一、主要護(hù)理問(wèn)題一、主要護(hù)理問(wèn)題 p潛在并發(fā)癥 低心排、栓塞、心律失常、電解質(zhì)紊亂、 心包填塞等 p低效型呼吸形態(tài) p焦慮 p知識(shí)缺乏 50 患者康復(fù)情況患者康復(fù)情況 p2015-05-30 拔除心包縱膈引流管 p2015-05-30 停留置尿管 p2015-06-03停持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 51 幻燈片 5152 幻燈片 5253 幻燈片 53p2015-06-06，康復(fù)出院 54 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) p飲食：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止便秘。合理飲食，低鹽低脂、補(bǔ)充維生素 p活動(dòng)：注意休息，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)。注意勞逸結(jié)合，多休息。 p心理指導(dǎo)：保持情緒穩(wěn)定，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 p注意防寒保暖，預(yù)防上呼吸道感染。 p遵醫(yī)囑服用藥物，（地高辛0.125mg/次/日），指導(dǎo)患者自測(cè)心律 p定期復(fù)診，術(shù)后3-6個(gè)月復(fù)查一次，如再次出現(xiàn)心慌、氣短、昏厥等癥狀，應(yīng)及時(shí)來(lái)院復(fù)查。 55 三、需要為實(shí)習(xí)護(hù)士展示                             哪些?？苾?nèi)容？三、需要為實(shí)習(xí)護(hù)士展示 哪些專科內(nèi)容？ 一.心包縱膈引流管的擠管方法 二.血管活性藥的護(hù)理 三.叩背排痰的方法 四.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 五.神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 56 幻燈片 56單手?jǐn)D壓法 雙手?jǐn)D壓法 胸管鉗排液法 血管鉗 57 二、血管活性藥的護(hù)理二、血管活性藥的護(hù)理 1.嚴(yán)格遵從醫(yī)囑 2.盡量中心靜脈給藥 3.現(xiàn)配現(xiàn)用 4.注射泵給藥 5.使用期間密切觀察生命體征 6.送泵液體選擇 58 血管活性藥的護(hù)理血管活性藥的護(hù)理 1.嚴(yán)格遵從醫(yī)囑 2.盡量中心靜脈給藥 3.現(xiàn)配現(xiàn)用 4.注射泵給藥 5.使用期間密切觀察生命體征 6.送泵液體選擇 7.熟練掌握血管活性藥的配置方法 劑量要準(zhǔn)確 59 血管活性藥的護(hù)理血管活性藥的護(hù)理 1.嚴(yán)格遵從醫(yī)囑 2.盡量中心靜脈給藥 3.現(xiàn)配現(xiàn)用 4.注射泵給藥 5.使用期間密切觀察生命體征 6.送泵液體選擇 7.熟練掌握血管活性藥的配置方法 如有外周靜脈給藥，應(yīng)密切關(guān)注有無(wú)藥物外滲等情況。 禁止在血管活性藥?kù)o脈通路上推藥或測(cè)量靜脈壓，防止血壓波動(dòng)過(guò)大。 60 血管活性藥的護(hù)理血管活性藥的護(hù)理 1.嚴(yán)格遵從醫(yī)囑 2.盡量中心靜脈給藥 3.現(xiàn)配現(xiàn)用 4.注射泵給藥 5.使用期間密切觀察生命體征 6.送泵液體選擇 7.熟練掌握血管活性藥的配置方法 硝普鈉配置后不超過(guò)6h，其它均在24h內(nèi) 輸液管路24h更換一次（包括輸液延長(zhǎng)管、三通） 61 血管活性藥的護(hù)理血管活性藥的護(hù)理 1.嚴(yán)格遵從醫(yī)囑 2.盡量中心靜脈給藥 3.現(xiàn)配現(xiàn)用 4.注射泵給藥 5.使用期間密切觀察生命體征 6.送泵液體選擇 7.熟練掌握血管活性藥的配置方法 62 幻燈片 6263 血管活性藥的護(hù)理血管活性藥的護(hù)理 1.嚴(yán)格遵從醫(yī)囑 2