重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理2.doc

中山骨科醫(yī)院重點(diǎn)護(hù)理 環(huán)節(jié)管理要求一、患者入院流程管理要求1、病房值班護(hù)士主動(dòng)、熱情接待患者，及時(shí)安排床位，建立住院病歷并通知醫(yī)生。 2、帶患者或家屬熟悉病室環(huán)境，將患者送到床旁，妥善安置，做入院介紹，請(qǐng)患者或家屬在護(hù)患溝通告知記錄存根聯(lián)上簽字。 3、責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者做入院評(píng)估，制定護(hù)理措施。 4、做好患者的心理護(hù)理，認(rèn)真履行告知程序，取得患者主動(dòng)配合。 5、遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行治療護(hù)理。二、患者出院流程管理要求 1、患者出院由主管醫(yī)生開醫(yī)囑后，護(hù)士通知患者及介紹辦理出院手續(xù)的方法。 2、為患者做出院健康宣教，包括病情觀察、飲食、休息、睡眠、運(yùn)動(dòng)、正確用藥、復(fù)查時(shí)間等。 3、將出院后用的藥物核對(duì)、整理后，寫清用法及注意事項(xiàng)，交患者或家屬妥善保存。 4、向患者征求意見或建議，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。 5、整理病歷，撤床頭牌及各種治療卡。 6、為患者辦理出院手續(xù)，向患者或家屬交代清楚結(jié)賬事宜及其他注意事項(xiàng)。 7、責(zé)任護(hù)士幫患者整理攜帶物品，并送出病房，必要時(shí)協(xié)助聯(lián)系車輛。 8、床單位終末消毒處理后，鋪備用床迎接新患者。三、患者轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入流程管理要求 l、由病房主管醫(yī)生確定轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑通知患者及家屬。 2、轉(zhuǎn)出前，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的一般情況、生命體征，危重患者由醫(yī)護(hù)人員送出。 3、值班護(hù)士將轉(zhuǎn)出患者的病情按轉(zhuǎn)出要求書寫護(hù)理記錄，并交于新病區(qū)值班護(hù)士。 4、轉(zhuǎn)至新病區(qū)后為患者安置床位，由醫(yī)生交代病情，護(hù)士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等。5、交接病歷、患者皮膚、病情、生命體征、輸液、引流等，患者的客觀情況記錄在護(hù)理單上，特殊問題做好交接班。6、責(zé)任護(hù)士向患者介紹新病區(qū)的有關(guān)規(guī)定、環(huán)境、醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等情況，取得患者配合。7、手術(shù)患者返回病房后，責(zé)任護(hù)士記錄返回病房的時(shí)間，監(jiān)測(cè)患者生命體征、觀察意識(shí)狀況、傷口、引流、輸液以及皮膚情況，連同麻醉方式、手術(shù)名稱，并記錄在護(hù)理單上。四、危重患者質(zhì)量關(guān)鍵流程管理要求1、危重患者入院時(shí)，護(hù)士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚、粘膜、口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。 2、正確安置患者，對(duì)躁動(dòng)、意識(shí)不清患者正確使用約束帶并加用床檔。3、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)、安排人力，必要時(shí)遵醫(yī)囑安排特護(hù)小組。4、開放靜脈通道23條，應(yīng)用留置針，保持靜脈通路通暢。 5、持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察各項(xiàng)指標(biāo)。 6、遵醫(yī)囑予以患者參數(shù)監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)患者意識(shí)，面色、皮膚、末梢有無紫鉗等。 7、根據(jù)病情及時(shí)留置尿管、胃管，觀察引流物色、量性質(zhì)。8、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各種操作，用藥注意、三查七對(duì)一注意，杜絕差錯(cuò)發(fā)畢。 9、護(hù)士應(yīng)密切觀察生命體征，錄，遵醫(yī)囑記錄出入量。 10、及時(shí)準(zhǔn)確采集血、尿、便、及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行護(hù)理記痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。 11、加強(qiáng)患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通、使之配合治療，對(duì)喪失語言能力但意識(shí)清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通，向患者家屬交代病情。12、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，按危重病人上報(bào)、登記、質(zhì)量檢查制度，按時(shí)上報(bào)、登記并進(jìn)行質(zhì)量檢查。五、輸血反應(yīng)控制流程管理要求l、嚴(yán)格執(zhí)行三奩八對(duì)制度，必須經(jīng)兩人核對(duì)并簽字。 2、血液放置不可過久，以防變質(zhì)，不能過涼，防止患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。 3、輸血前再次核對(duì)。4、輸血過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。5、輸血期間加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格觀察患者病情和有無輸血反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚瘙癢等不適反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，減慢輸血速度或停止輸血，保留余血以各檢查分析原因，對(duì)癥治療和護(hù)理。6、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)檢查各班工作，定時(shí)巡視病房，觀察患者輸血后的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。六、藥物不良反應(yīng)控制流程管理要求1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。2、患者用藥要嚴(yán)格核對(duì)。3、根據(jù)藥物的種類、性質(zhì)分類放置。4、常用藥品定期檢杳，及時(shí)更換，如出現(xiàn)沉淀、變質(zhì)、過期等嚴(yán)禁使用。5、輸液瓶簽、輸液用藥由兩人以上核對(duì)。6、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無菌技術(shù)原則，用藥應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，掌握配伍禁忌。7、按時(shí)巡視病房，根據(jù)病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，觀察用藥后反應(yīng)。8、發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。9、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)檢查各班工作，定時(shí)巡視病房，觀察患者用藥后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。七、圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵流程管理要求【手術(shù)前】1、協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確、及時(shí)地做好患者的全面檢查，如手術(shù)前需要做血、尿、便常規(guī)，出凝血時(shí)間及肝、腎、心、肺功能檢查。 2、心理護(hù)理：評(píng)估患者的身心狀況，減輕術(shù)前害怕、緊張、焦慮、恐懼等心理問題，增加患者參與治療和護(hù)理意識(shí)，建立面對(duì)現(xiàn)實(shí)、樂觀穩(wěn)定的心理狀態(tài)，利于機(jī)體的康復(fù)。 3、皮膚準(zhǔn)備：患者應(yīng)剪指(趾)甲，洗澡，術(shù)前一日，手術(shù)區(qū)域按常規(guī)范圍剃去毛發(fā)，徹底清潔皮膚，防止切口感染。 4、胃腸道準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，如術(shù)前4-6h禁水。 5、配血及藥物過敏試驗(yàn)。 6、保證休息：術(shù)前保證良好的睡眠。 7、病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察病情變化。8、術(shù)晨準(zhǔn)備：按要求為患者放置胃管、導(dǎo)尿管，患者應(yīng)取下假牙、眼鏡、手表、 發(fā)卡、耳環(huán)、項(xiàng)鏈等飾物，術(shù)前半小時(shí)給予麻醉前用藥。 9、手術(shù)后用品準(zhǔn)備：備好麻醉床，全麻護(hù)理盤、氧氣、吸引器、引流袋、監(jiān)護(hù)儀等。 【手術(shù)后】 1、搬運(yùn)患者。 2、保證正確體位，全麻后，患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)、腰麻術(shù)后平臥6小時(shí)，頸、胸、腹部手術(shù)患者，麻醉清醒后，可改為半臥位，抬高床頭，3040度，頭部手術(shù)患者，麻醉清醒可改為半臥位，抬高床頭1530度，脊柱手術(shù)后患者需臥、硬板床，四肢手術(shù)后，患者應(yīng)抬高患肢。 3、病情觀察：(1)監(jiān)測(cè)生命體征：每30分鐘測(cè)量一次血壓、呼吸、脈搏，直至平穩(wěn)。(2)保持呼吸道通暢，防止誤吸。(3)觀察傷口滲血、滲液情況。(4)護(hù)理記錄及時(shí)準(zhǔn)確。(5)各種引流管的護(hù)理：妥善固定引流管，防止脫落、扭曲，保證引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。 4、術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 (1)出血：術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征及傷口引流情況，及早發(fā)現(xiàn)出血征象。 (2)切口感染：注意保持床鋪及衣物整潔，如有污染，及時(shí)更換。如術(shù)后35天患者仍有劇烈疼痛，應(yīng)觀察切口有無感染情況。 (3)吻合口漏：表現(xiàn)為術(shù)后一周左右，突然出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，或持續(xù)性脹痛、發(fā)熱，腹膜刺激征陽性，應(yīng)保持引流管通暢，保護(hù)好引流管周圍皮膚，遵醫(yī)囑用藥，爭(zhēng)取最佳療效。 (4)肺部并發(fā)癥：鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)有效的咳嗽訓(xùn)練，促其排痰，定時(shí)翻身叩背，可采用蒸汽吸入或超聲霧化吸入等方法濕化呼吸道。(5)營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后應(yīng)維持患者的營(yíng)養(yǎng)要求，促進(jìn)傷口愈合，禁食期間，應(yīng)及時(shí)給予患者靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證水及電解質(zhì)平衡，護(hù)士應(yīng)正確配制營(yíng)養(yǎng)液，遵守配伍禁忌原則，嚴(yán)格無菌操作，維持正確輸液速度，做好出入量記錄。(6)疼痛護(hù)理：護(hù)士向患者解釋疼痛的原因及可能持續(xù)的時(shí)間，做好心理護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察止痛效果。八、特殊檢查前后流程管理要求1、護(hù)士接到患者進(jìn)行特殊檢查醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)告知患者，并進(jìn)行檢查前的宣教，減輕患者緊張、焦慮的情緒。 2、完善檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如做藥物過敏試驗(yàn)，飲食指導(dǎo)等。 3、根據(jù)患者病情及檢查需要，安排醫(yī)護(hù)人員陪檢。 4、檢查過程中，關(guān)心體貼患者，注意觀察患者病情變化。5、檢查結(jié)束后，觀察患者有無不適，交待注意事項(xiàng)，加強(qiáng)巡視，做好護(hù)理記錄。九、護(hù)送危重患者外出檢查流程管理要求1、護(hù)士接到危重患者進(jìn)行功能檢查醫(yī)囑后，應(yīng)對(duì)危重患者進(jìn)行核對(duì)病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、檢查項(xiàng)目。2、護(hù)送人員接送患者時(shí)應(yīng)核對(duì)檢查申請(qǐng)單及各項(xiàng)內(nèi)容，神志清醒的患者應(yīng)與患者本人核對(duì)。 3、檢查過程中關(guān)心體貼患者，注意觀察患者病情變化。 4、檢查完畢，護(hù)送回病房時(shí)，護(hù)士應(yīng)再次核對(duì)檢查項(xiàng)目及內(nèi)容。十、危重病人院內(nèi)科室轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程 1、醫(yī)囑病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)科室，即電話通知接受科室主班，告知患者的簡(jiǎn)要病情及其相關(guān)物品和藥品。 2、床位護(hù)士再次評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、SP02皮膚及清潔情況等病情，并完善護(hù)理記錄確定轉(zhuǎn)出通知家屬。 3、妥善固定靜脈針和各種導(dǎo)管標(biāo)識(shí)明顯，準(zhǔn)備氧氣、搶救藥品呼吸囊等物品，整理好病人物品，撤除各種監(jiān)護(hù)導(dǎo)線。4、有資質(zhì)護(hù)士了解病情后與護(hù)理員連床一起護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入科室。 5、與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士一起協(xié)助患者上床。 6、轉(zhuǎn)送護(hù)士與責(zé)任護(hù)士詳細(xì)交接。（1）當(dāng)日治療完成情況（2）帶入的藥物。（3）特殊如微量泵藥物的名稱濃度速度交接護(hù)理記錄（4）一般情況的描述（5）皮膚的描述（6）出入量的描述，（7）尤其各種引流的性質(zhì)和量（8）各導(dǎo)管的刻度和標(biāo)識(shí)、固定通暢（9）詳細(xì)病情神志、意識(shí)（10）生命體征（11）氣道通暢和分泌物的顏色（12）病人傷口敷料，靜脈輸液通暢及其部位（13）其他十一、約束病人安全管理1、嚴(yán)格掌握保護(hù)具應(yīng)用指征，注意維護(hù)患者自尊。2、使用前向患者及家屬說明使用保護(hù)具的目的、操作要領(lǐng)和注意事項(xiàng)，以取得理解和配合，可用可不用時(shí)應(yīng)盡量不用。3、保護(hù)具只能短期使用，并定時(shí)松解約束帶，協(xié)助患者翻身活動(dòng)，同時(shí)須注意患者的臥位舒適。4、使用約束帶時(shí)，使肢體處于功能位置，并須經(jīng)常更換體位。密切觀察約束部位的皮膚顏色，以保證患者的安全與舒適。 5、被約束的部位，應(yīng)放襯墊，約束帶的松緊要適度(以能伸入12個(gè)手指為原則)，并定時(shí)放松，按摩局部以促進(jìn)血液循環(huán)。經(jīng)常觀察受約束肢體的末梢循環(huán)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6、檢查過程中關(guān)心體貼患者，注意觀察患者病情變化。7、檢查完畢，護(hù)送回病房時(shí)，護(hù)士應(yīng)再次核對(duì)檢查項(xiàng)目及內(nèi)容。十二、微量注射泵用藥安全管理 1、在注射前須向患者及家屬詳細(xì)介紹使用微量泵的目的、功能、優(yōu)點(diǎn)、發(fā)生報(bào)警原因和注意事項(xiàng)，介紹藥物名稱、作用、需要注射時(shí)間及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使患者對(duì)該儀器及藥物有一定了解，消除緊張心理，主動(dòng)配合治療，確保藥物有效實(shí)施。2、選擇適當(dāng)注射部位根據(jù)藥物性質(zhì)盡可能滿足患者要求，選擇血管較粗、較直、易于固定、便于觀察、不影響活動(dòng)的部位，宜選擇留置針。3、加強(qiáng)巡視，觀察不良反應(yīng)：使用微量泵時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察輸液部位有無藥液外滲、腫脹，局部顏色、溫度，血管走向有無條索狀紅線等，若出現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即停止輸液，及時(shí)更換穿刺部位。觀察黃燈閃亮頻率、微量泵工作狀態(tài)及速率是否處于正常。需更換藥物及改變速率時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄，并做好交接班。囑患者及家屬勿隨意調(diào)節(jié)微量泵速度，以免出現(xiàn)不良后果。觀察泵管及針頭有無脫落，被污染需及時(shí)更換。觀察用藥效果及副作用，在治療過程中若出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時(shí)通知醫(yī)生。4、用微量泵時(shí)宜單獨(dú)建立靜脈通路勿在同一靜脈通路上輸入其他液體，避免受輸液速度、壓力影響或因推藥等其他操作影響藥液持續(xù)泵入，使藥物濃度忽高忽低，血藥濃度受到影響，而引起病情變化，延誤治療，出現(xiàn)不良反應(yīng)。嚴(yán)格無菌操作，使用24h需更換注射器和泵管，若有污染及時(shí)更換，注射開始后，在活塞上覆蓋無菌紗布。 5、使用微量泵時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，出現(xiàn)報(bào)警應(yīng)及時(shí)檢查原因，針對(duì)不同原因及時(shí)處理。 6、加強(qiáng)微量泵保養(yǎng)，微量泵用后應(yīng)清潔除塵，每次用75酒精紗布擦拭，有膠布污漬用汽油擦凈，特別是推進(jìn)器和導(dǎo)軌磨擦處，以免影響微量泵速度的準(zhǔn)確性，并常測(cè)試微量泵速度是否準(zhǔn)確。十三、血管活性藥物的觀察制度和程序ICU常用的藥物如下： 腦血管活性藥物：尼莫地平、循環(huán)系統(tǒng)血管活性藥物：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、維拉帕米、硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝苯地平、酚妥拉明、硝普鈉。管理：1、固定品種，標(biāo)識(shí)清晰醒目。2、定點(diǎn)定量放置。3、定期檢查藥物效期。觀察制度：1、用藥前護(hù)士要了解病情知道病人該用什么藥、用藥的目的、藥物的用法，做到心中有數(shù)。2、必須認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑仔細(xì)檢查藥物的名稱、劑量、用法、時(shí)間及配伍，做到準(zhǔn)確無誤，保證用藥有效。3、用藥時(shí)應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速開始，并根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行用藥。4、用藥過程中 、密切觀察藥物的療效：如多巴胺升壓，效果不佳時(shí)再加用正腎素或副腎素，來強(qiáng)烈收縮血管，增加心肌收縮力，提升血壓，保證心腦等重要器官的血液供應(yīng)，維護(hù)其生理功能。 、密切觀察心率或心律、血壓、尿量的變化：大多數(shù)血管活性藥物對(duì)心臟均有影響，可增加心率，提高心輸出量。如多巴胺在小劑量時(shí)可強(qiáng)心利尿，改善心腎功能，大劑量可升血壓，使周圍血管收縮，要根據(jù)血壓、尿量隨時(shí)調(diào)整劑量。、認(rèn)真仔細(xì)觀察注射部位，嚴(yán)防藥液外滲或滴注中斷。更換部位時(shí)，最好在新的穿刺成功后再拔除原通路，以免藥液滴入中斷。最好在中心血管輸注。、最好單獨(dú)通路滴注：如果在中心靜脈通路上，則在測(cè)量中心靜脈壓時(shí)要密切觀察病情及血壓情況，同時(shí)測(cè)壓時(shí)間不宜太長(zhǎng)；若在中心靜脈滴注，再用其通路推藥，由于輸液管道比較長(zhǎng)，推藥時(shí)可導(dǎo)致管道內(nèi)過多的藥液進(jìn)入體內(nèi)引起心率極快、室性心律或因滴注中斷而引起嚴(yán)重心律紊亂。因此最好單獨(dú)通路進(jìn)行滴注。 、某些血管活性藥物，其性質(zhì)不穩(wěn)定，遇光后分解失效、產(chǎn)生毒性，需要避光應(yīng)用，并且要按時(shí)更換。 、準(zhǔn)確記錄應(yīng)用藥物的名稱、劑量、濃度、投藥方法、滴速及用藥時(shí)間，建立護(hù)理記錄單嚴(yán)格交接班。 、用藥過程中應(yīng)及時(shí)測(cè)定血壓及心率應(yīng)15分鐘30分鐘測(cè)量一次，根據(jù)血壓或心率、律及時(shí)調(diào)整藥液的滴速。 用藥程序：1、見醫(yī)囑用藥，準(zhǔn)確核對(duì)藥名、劑量、速度、給藥方式等。搶救時(shí)，口頭醫(yī)囑經(jīng)復(fù)述核對(duì)后使用，并在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開書面醫(yī)囑。 2、按醫(yī)囑準(zhǔn)確配置。 3、用藥前應(yīng)與患者解釋用藥目的，告知藥物的不良反應(yīng)。4、床旁核對(duì)后使用。靜脈用藥有條件盡量使用微量泵或輸液泵。5、靜脈用藥藥物輸注應(yīng)單獨(dú)血管通路，囑肢體減少活動(dòng)，必要時(shí)約束。 6、用藥后床邊密切觀察30分鐘心率、血壓等變化，調(diào)整給藥劑量至最佳量，及時(shí)記錄。 7、密切觀察血管周圍情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥液外滲。8、遵醫(yī)囑停藥，床邊密切觀察30分鐘心率、血壓等變化，并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)相關(guān)信息并記錄。9、尼莫地平自然光下使用超過10h應(yīng)避光。硝普鈉應(yīng)避光使用，每5小時(shí)重新配置。十四、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理干預(yù)措施 1、監(jiān)護(hù)室環(huán)境和人員管理 提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)，加強(qiáng)無菌操作監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)限制人員流動(dòng)，實(shí)行無陪護(hù)制度。進(jìn)入監(jiān)護(hù)室人員應(yīng)帶工作帽，穿上工作服和工作鞋。醫(yī)務(wù)人員做到操作前