婦產(chǎn)科技能考核項(xiàng)目.doc

本科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技能考核項(xiàng)目一、產(chǎn)科病歷采集及書寫 二、婦科病歷采集及書寫 三、骨盆外測(cè)量 四、婦科盆腔檢查 五、四步觸診法 六、宮頸刮片 一、產(chǎn)科病歷采集及書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi) 容分值得分備注準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.儀表端莊，態(tài)度和藹，對(duì)病人做好解釋工作。52.準(zhǔn)備器械：胎心聽筒、骨盆測(cè)量器、血壓計(jì)、皮尺。孕婦準(zhǔn)備。5操作質(zhì)量準(zhǔn)備（80分）1.一般項(xiàng)目。21.病歷書寫嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。2.本項(xiàng)考核60分鐘內(nèi)完成，超時(shí)扣1至8分。2.主訴妊娠或孕幾個(gè)月、第幾胎、有無宮縮、是否見紅、破水。53.現(xiàn)病史：平素月經(jīng)、末次月經(jīng)、預(yù)產(chǎn)期、早孕反應(yīng)（時(shí)間、程度）、持續(xù)時(shí)間、胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間、孕早期出血、發(fā)燒、用藥情況、孕后期有無出血、水腫及頭疼頭暈等妊高癥表現(xiàn)。154.月經(jīng)及婚育史：初潮、經(jīng)期、周期、痛經(jīng)情況，經(jīng)量及末次月經(jīng)，結(jié)婚年齡、婚次、男方情況、生育情況、流產(chǎn)情況、避孕情況等。注重既往孕產(chǎn)史、難產(chǎn)、及不良分娩史。55.既往史：注意以前所患婦科疾病、結(jié)核、肝炎、心血管等疾病、手術(shù)史、藥敏史。56.個(gè)人及家族史：出生地、居住地、煙酒嗜好、有毒有害物質(zhì)接觸情況，家庭中遺傳性疾病、可能與遺傳有關(guān)疾病以及傳染病。注重有無雙胎、畸胎分娩史。57.全身檢查（同內(nèi)科）。58.產(chǎn)科檢查：體重、腹圍、宮高、胎位、胎心、骨盆外測(cè)量、肛查。 109.病歷書寫： 項(xiàng)目齊全、格式規(guī)范。 語(yǔ)言流暢、描述準(zhǔn)確、應(yīng)用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)。 婦科情況描述詳細(xì)、順序正確清楚。2310.診斷標(biāo)準(zhǔn)： 完整、主次分明、準(zhǔn)確。5終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.與患者溝通能力32.檢查是否規(guī)范33.工作態(tài)度4二、婦科病歷采集及書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi) 容分值得分備注準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.儀表端莊，態(tài)度和藹，對(duì)病人做好解釋工作。52.準(zhǔn)備器械：窺器、手套、血壓計(jì)、聽診器、宮頸刮板或?qū)m頸刷、玻片或液基瓶。5操作質(zhì)量準(zhǔn)備（80分）1.一般項(xiàng)目。21.病歷書寫嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。2.本項(xiàng)考核60分鐘內(nèi)完成，超時(shí)扣1至8分。2.主訴：主要癥狀及時(shí)間53.現(xiàn)病史以主訴為核心，了解疾病的誘因，發(fā)生時(shí)間，發(fā)展治療經(jīng)過，伴隨癥狀及時(shí)間，特點(diǎn)及演變過程，有鑒別診斷意義的有關(guān)病史詢問，發(fā)病來一般情況，飲食、睡眠、二便、體重154.月經(jīng)及婚育史初潮、經(jīng)期、周期、痛經(jīng)情況，經(jīng)量及末次月經(jīng)，結(jié)婚年齡、婚次、男方情況、生育情況、流產(chǎn)情況、避孕情況等。55.既往史：注意以前所患婦科疾病、結(jié)核、肝炎、心血管等疾病、手術(shù)史、藥敏史。56.個(gè)人及家族史出生地、居住地、煙酒嗜好、有毒有害物質(zhì)接觸情況，家庭中遺傳性疾病、可能與遺傳有關(guān)疾病以及傳染病。57.全身檢查（同內(nèi)科）。58.婦科檢查 婦科：腹部檢查及內(nèi)外生殖器檢查。 109.病歷書寫 項(xiàng)目齊全、格式規(guī)范。 語(yǔ)言流暢、描述準(zhǔn)確、應(yīng)用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)。 婦科情況描述詳細(xì)、順序正確清楚。2310.診斷標(biāo)準(zhǔn) 完整、主次分明、準(zhǔn)確。5終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.與患者溝通能力。32.檢查是否規(guī)范。33.工作態(tài)度。4三、骨盆外測(cè)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi) 容分值得分備注準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.儀表端莊，態(tài)度和藹。2.孕婦仰位于檢查床上。3.檢查者站在孕婦右側(cè)。334操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（76分）1.髂棘間徑（IS）正常值范圍孕婦伸腿仰臥。測(cè)量?jī)蓚?cè)髂前上棘外緣之間的距離。2102.髂嵴間徑（IC） 正常值范圍孕婦伸腿仰臥。測(cè)量?jī)蓚?cè)髂嵴外緣最寬的距離。2103.骶恥外徑（EC）正常值范圍 孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測(cè)量第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)之間的距離。3104.坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑TO） 正常值范圍孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝，分開兩腿。測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離（也可用檢查者的拳頭測(cè)量，若能容納成人手拳，則大于8.5cm屬正常）。3105.出口后矢狀徑 正常值范圍孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝。檢查者戴手套的右手食指伸入孕婦肛門向骶骨方向，拇指置于孕婦體外骶尾部，兩指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨結(jié)節(jié)上。用湯姆斯出口測(cè)量一端放于坐骨結(jié)節(jié)間的中點(diǎn)，另一端放于骶骨尖端處，測(cè)出的數(shù)字即為出口后矢狀徑。3106.恥骨弓角度 正常值范圍孕婦取仰臥位，兩腿向兩側(cè)分開。用左右拇指指尖斜著對(duì)攏，放置于恥骨聯(lián)合下緣，左右拇指平放在恥骨降支上，測(cè)量?jī)赡粗搁g的角度。310終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（14分）1.操作規(guī)范。32.工作態(tài)度認(rèn)真。33.提問：出口后矢狀徑的測(cè)量意義。8四、婦科盆腔檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi) 容分值得分備注準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.儀表端莊，態(tài)度和藹。3若為男醫(yī)師操作須有一名女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)2.準(zhǔn)備一次性手套及窺器。43.向受檢者或家屬作簡(jiǎn)單說明，取得合作。3操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（80分）1.環(huán)境安靜溫暖，囑患者排空膀胱，受檢者取膀胱截石位。52.檢查外陰發(fā)育和陰毛分布，觀察有無潰瘍、贅生物、有無色素減退，有無陰道壁松弛等。53.檢查者用右手（或左手）戴好消毒手套。54.打開一次性窺器觀察陰道（是否通暢，粘膜有無充血及其深度）和宮頸（有無糜爛、息肉、肥大、有無粘膜下肌瘤）的情況，如需查宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，此時(shí)取材。10未描述陰道和宮頸各扣5分5.食指和中指涂潤(rùn)滑劑后沿陰道后壁放入陰道再觸摸宮頸大小、形狀、軟硬度，有無接觸性出血及宮頸舉痛，陰道穹隆有無觸痛及包塊。15每丟一項(xiàng)扣3分6.將陰道內(nèi)的兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝下，手指平放在患者下腹部，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方按壓腹壁，另一手向恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，摸清子宮位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度及有無壓痛。20腹部手法錯(cuò)誤扣10分，子宮的情況觸不清扣15分7.檢查雙側(cè)附件：將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹隆部，同時(shí)另一手從同側(cè)下腹壁與陰道內(nèi)手指相對(duì)合，以觸摸該側(cè)附件有無腫塊、增厚或壓痛（正常卵巢偶可捫及約為3cm2cm1cm大小的活動(dòng)塊，觸及有腹脹感，正常輸卵管不能捫及）。20兩側(cè)附件各占10分終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.操作規(guī)范。42.操作熟練。33.工作態(tài)度認(rèn)真。3五、四步觸診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi) 容分值得分備注準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.儀表端莊，態(tài)度和藹。32.囑孕婦排尿后仰臥于檢查床上。33.檢查者在做前三步手法時(shí)面向孕婦，第四步手法時(shí)，檢查者面向孕婦足端。4操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（80分）1.第一步手法 檢查者兩手置于宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符，然后以兩手指腹相對(duì)交替輕推，判斷在宮底的胎兒部分。若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則軟而寬且形狀不規(guī)則。202.第二步手法 檢查者兩手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替，觸到平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時(shí)感到胎兒肢體在活動(dòng)。203.第三步手法 檢查者右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀。左右推動(dòng)以確定是否銜接。若胎頭先露仍可以左右移動(dòng)，表示尚未銜接入盆。若已銜接，則胎先露部不能被推動(dòng)。204.第四步手法 檢查者左右手分別置于胎先露的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進(jìn)一步核對(duì)胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。先露為胎頭時(shí)，一手能順利進(jìn)入骨盆入口，另一手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕先露時(shí)，胎頭隆起為額突，與胎兒肢體同側(cè)；面先露時(shí)，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。20終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.操作規(guī)范、熟練。32.工作態(tài)度認(rèn)真。33.所需時(shí)間10分鐘。4六、宮頸刮片評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi) 容分值得分備注準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（15分）1.儀表端莊，態(tài)度和藹。52.準(zhǔn)備一次性手套、窺器、宮頸刮板或?qū)m頸刷、玻片或液基瓶。53.向受檢者或家屬作簡(jiǎn)單說明，取得合作。5操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（75分）1.環(huán)境溫暖、安靜。52.患者取膀胱截石位。103.打開陰道窺器，暴露宮頸。104.如白帶過多，可先用干棉球輕輕拭去白帶。105.在宮頸外口鱗狀與柱狀上皮交界處用木質(zhì)刮片（宮頸刷）以