腎病綜合征課件.ppt

主講人 陸雷群 腎病綜合征 腎病綜合征nephroticsyndrone 是以大量蛋白尿 低白蛋白血癥 全身水腫和高脂血癥等為臨床特點的臨床綜合癥 是一組腎小球疾病 并非單一腎小球病 大量蛋白尿 低白蛋白血癥 浮腫 高脂血癥 腎病綜合征 24h尿蛋白定量 3 5g ALB 30g L 血膽固醇 6 5mmol L甘油三脂 1 24mmol L 診斷標(biāo)準(zhǔn) 低蛋白血癥機制 尿中丟失 飲食減退 胃腸道水腫 蛋白攝入不足 吸收不良或丟失 肝臟代償性合成白蛋白不足 低蛋白血癥 腎病綜合征水腫形成機制 腎小球濾過膜屏障受破壞 血漿蛋白 白蛋白 球蛋白 漏出 血漿白蛋白和血漿滲透壓 細(xì)胞內(nèi)吞濾過的蛋白 腎小管 集合管 NaCl重吸收 Na kATP酶 cGMP磷酸二酯酶 組織間液量 間質(zhì)滲透壓 當(dāng)血漿滲透壓 8mmHg 跨毛細(xì)血管滲透壓梯度消失 血漿容量 水腫 血漿容量正常 增加 降低取決于A與B的相互作用 A B 水腫 高脂血癥機制 肝臟脂蛋白合成增加低蛋白血癥促使脂質(zhì)合成增加血漿膠體滲透壓降低是促發(fā)因素外周利用及分解減少LDL受體缺陷 導(dǎo)致LDL清除減少 腎小球濾過膜通透性 低白蛋白血癥 液體從血管漏出 尿液丟失凝血抑制物 纖溶酶原增加 肝臟合成纖維蛋白原 輔因子 脂蛋白等 血小板聚集 內(nèi)皮細(xì)胞功能受損 血液濃縮 高凝狀態(tài) 類固醇治療 利尿劑 免疫性損傷 腎病綜合征發(fā)生高凝狀態(tài)機制 腎病綜合征的發(fā)病機制 低白蛋白血癥 低血漿膠體滲透壓 水份外滲 部分病例有效血容量不足 腎間質(zhì)高度水腫 腎血流量 腎小管腔高壓 腎前性氮質(zhì)血癥 擴容 利尿 恢復(fù) GFR 腎小管上皮損傷 壞死 急性腎功能衰竭 腎病綜合征急性腎功能衰竭發(fā)生機制 壓迫腎小管 大量管型阻塞腎小管 腎病綜合征的發(fā)病機制 分類 原發(fā)性腎病綜合癥Primary占75 單純性腎病腎炎性腎病繼發(fā)性腎病綜合征Seconary占25 腎病綜合征分型 腎病綜合癥常見病理類型 微小病變系膜增生性系膜毛細(xì)血管性膜性腎病局灶節(jié)段硬化性 微小病變 MCD 臨床特點 兒童多見 80 90 男 女 成人發(fā)病率低 但老年人發(fā)病率又呈增高趨勢重度全身浮腫 胸水 腹水15 伴有血尿腎功能正常 血壓正常 補體正常 微小病變 MCD 病理 免疫熒光 陰性光鏡 腎小球基本正常 近端腎小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性電鏡 廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合預(yù)后 無高血壓和腎功能減退 微小病變 MCD 對治療反應(yīng)激素治療 90 敏感復(fù)發(fā)率 高預(yù)后 好 系膜增生型 MsPGN 臨床特點 發(fā)病率高 約30 男 女 好發(fā)于青少年絕大多數(shù)伴有血尿 約15 伴腎病綜合征可伴有高血壓和腎功能減退 系膜增生型 MsPGN 病理 免疫熒光 IgA腎病 IgA成顆粒狀沉積于系膜區(qū)非IgA腎病 IgG IgM及C3沉積于系膜區(qū)光鏡 系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生電鏡 系膜區(qū)電子致密物 系膜增生型 MsPGN 對治療反應(yīng)激素治療輕癥 敏感重癥 需加用細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 臨床特點 男 女 好發(fā)于青壯年60 表現(xiàn)為腎病綜合征 常伴有腎炎綜合征50 70 血C3持續(xù)降低高血壓 腎功能減退和貧血出現(xiàn)早 病情持續(xù)進展 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 病理 免疫熒光 IgG C3顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁光鏡 系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生 插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間 使毛細(xì)血管袢呈現(xiàn)雙軌電鏡 系膜區(qū)和內(nèi)皮下見電子致密物 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 對治療反應(yīng)治療困難激素治療 多無效必須加用細(xì)胞毒藥物預(yù)后 差數(shù)年內(nèi)進展至慢性腎衰 CRF 10年內(nèi)進展至終末期腎衰 ESRD 膜型腎病 MN 臨床特點 起病隱匿男 女 好發(fā)于中老年80 表現(xiàn)為腎病綜合征 病變進展緩慢極易并發(fā)血栓拴塞并發(fā)癥5 10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害 1 4自行緩解預(yù)后 30 出現(xiàn)腎功能減退 膜型腎病 MN 病理 免疫熒光 IgG C3顆粒狀沉積于毛細(xì)血管壁光鏡 腎小球基底膜上皮側(cè)嗜復(fù)紅小顆粒釘突基底膜增厚電鏡 基底膜上皮側(cè)電子致密物 伴廣泛足突融合 膜型腎病 MN 對治療反應(yīng)自發(fā)緩解率 25 激素 細(xì)胞毒藥物治療早期緩解率60 晚期緩解率 局灶節(jié)段硬化型 FSGS 臨床特點 發(fā)病率5 10 好發(fā)于青少年男性部分可由微小病變轉(zhuǎn)換而來表現(xiàn)多樣 主要表現(xiàn)為腎病綜合征 75 伴血尿高血壓 50 腎功能不全 30 確診時常已有高血壓和腎功能減退預(yù)后 對藥物反應(yīng)差 逐漸發(fā)展至腎衰竭 局灶節(jié)段硬化型 FSGS 病理 免疫熒光 IgM C3呈團塊沉積于受累節(jié)段光鏡 受累節(jié)段硬化 相應(yīng)小管萎縮 腎間質(zhì)纖維化電鏡 上皮細(xì)胞廣泛足突融合 局灶節(jié)段硬化型 FSGS 對治療反應(yīng)激素治療1 3敏感 1 3依賴 1 3抵抗延長激素治療時間 緩解率細(xì)胞毒藥物緩解率 低復(fù)發(fā) 腎病綜合癥并發(fā)癥 感染低血容量性休克血栓及栓塞性并發(fā)癥急性腎損傷腎小管功能減退骨和鈣代謝異常內(nèi)分泌及代謝異常有效循環(huán)血容量下降 腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管 大量蛋白管型阻塞腎小管 腎病綜合癥診斷步驟 確診確認(rèn)病因 必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病 才能診斷為原發(fā)性NS 最好能進行腎活檢 作出病理診斷判斷有無并發(fā)癥 輔助檢查 尿液檢查 尿常規(guī) 單純性蛋白尿 偶伴血尿 尿蛋白定量 24 尿液 3 5g 24h 尿蛋白電泳 分析尿蛋白成分 免疫指標(biāo) 免疫球蛋白 補體 血蛋白電泳 自身抗體檢查 等 形態(tài)學(xué)檢查 超 腎圖 腎顯像等 病理學(xué)檢查 腎穿刺活檢 診斷 是否NS 三高一低有無繼發(fā)性因素 過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病腎淀粉樣變骨髓瘤樣腎病乙肝相關(guān)性腎炎明確病理類型 腎活檢 診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 大量蛋白尿 3 5g d 低白蛋白血癥 30g L 高度水腫 高脂血癥 有前兩條即可診斷 鑒別診斷 肝源性水腫 肝硬化或重肝所致 面色灰暗或黃染 呈慢性面容 常有門脈高壓表現(xiàn) 肝功能毫無例外異常 影像學(xué)檢查有特點 心 肺源性水腫 最重要的特點是心衰 呼吸困難 若正常行走者可排除 慢性病史 超聲心動圖 心電圖 胸片有助鑒別 鑒別診斷 內(nèi)分泌紊亂 甲狀腺功能減退征 甲亢 皮質(zhì)醇增多癥等 特發(fā)性水腫 浮腫 最常出現(xiàn)的就診類型 無器質(zhì)性疾病 常伴有神經(jīng)衰弱 腎穿刺活檢 適應(yīng)征 腎病綜合征和大量蛋白尿 血尿伴蛋白尿 不明原因的單純血尿 慢性輕至中度蛋白尿 不明原因的急性腎衰 難以確定的慢性腎衰 腎穿刺活檢 絕對禁忌癥 出血性疾病或出血素質(zhì) 嚴(yán)重的血小板減少癥 50 109 L 相對禁忌癥 孤立腎活動性的腎臟感染 伴有動脈瘤的腎盂腎炎 腎穿刺活檢 相對禁忌癥 未控制的嚴(yán)重高血壓或低血壓 嚴(yán)重貧血 已確診的尿毒癥 大的腎腫瘤和腎囊腫 不能俯臥者 腎穿刺活檢 穿刺方法 B超實時監(jiān)控下自動活檢 B超定位后穿刺 CT定位后穿刺 盲穿 一般治療休息 1年 重要 飲食 對癥 支持治療利尿劑 抗炎治療 2周 ACEI ARB 血小板解聚劑 抗凝劑 腎病綜合征治療 治療 一 一般治療休息 1年 重要 飲食 建議低鹽低脂飲食 能量足夠 及時補鈣 高質(zhì)量蛋白1 1 5g kg d熱量30 35kcal d低鹽NaCl 3g d 水腫時 治療 二 主要治療 抑制免疫與炎癥腎上腺皮質(zhì)激素治療原理 抑制免疫 抑制炎癥 抑制醛固酮和抗利尿激素治療原則 起始足量緩慢減藥長期維持 治療 糖皮質(zhì)激素 原則 首劑要足 減量要緩 維持要長 用量和用法 1mg kg d 2mg kg d 兒童 每日晨頓服 8周以上后每2 3周減總量的10 至0 5mg kg d維持 視復(fù)查情況決定是否繼續(xù)減量到0 2mg kg d 總療程2 3年 對水腫嚴(yán)重口服吸收困難者可用甲基強的松龍0 5g d沖擊治療 連用3 5天或采用透析超濾 治療 腎上腺皮質(zhì)激素難治性腎病綜合征甲基強的松龍沖擊劑量500 1000mgivgtt 3天口服強的松維持療程 1年治療結(jié)果激素敏感 用藥8 12周內(nèi)NS緩解激素依賴 激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)激素抵抗 激素治療無效 腎上腺皮質(zhì)激素副作用 柯興氏表現(xiàn)三大代謝紊亂 糖 脂肪 鹽 胃腸道反應(yīng) 消化道出血感染 細(xì)菌 病毒 霉菌 生長延緩 骨質(zhì)疏松精神 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀白內(nèi)障動脈硬化腎上腺分泌不足 長期大量激素治療時予以羅鈣全 鈣片 奧克等口服 治療 三 主要治療 抑制免疫與炎癥細(xì)胞毒藥物 協(xié)同激素治療環(huán)磷酰胺 CTX 瘤可寧 苯丁酸氮芥 CB1248 硫唑嘌呤 AZA 環(huán)孢素A CysA 霉酚酸酯 MMF FK506 治療 環(huán)磷酰胺 CTX環(huán)磷酰胺 CTX 用法 200mg d隔日靜注 脈沖治療 10mg kg體重靜脈滴注 每2周2 3次 累積量達(dá)6 8g 150mg kg 止 副作用骨髓抑制肝功能損害性腺抑制脫發(fā)出血性膀胱炎致第二腫瘤 治療 環(huán)孢素A CyclosporinA CsA 適應(yīng)征 難治性腎病綜合征 用法和用量 4 5mg kg d 分2次服 起效在1 2周 最大療效1 3個月 一般在3個月后緩慢減量 療程6個月左右 維持血藥濃度在100 200ng ml 副作用 肝 腎毒性 高血壓 高尿酸血癥 多毛 齒齦增生 高血鉀 震顫等 毒性大 但對反復(fù)復(fù)發(fā)患者可減少復(fù)發(fā) 延長緩解期 西南醫(yī)院泌尿中心腎科 治療 霉酚酸酯 Mycophenolayemofetil MMF 商品名 驍悉 CellCept 作用機理 通過抑制嘌呤的經(jīng)典合成途徑而有選擇性的阻斷淋巴細(xì)胞的復(fù)制 用法和用量 0 5 0 75g 2次 d 副作用 腹瀉 骨髓抑制 頑固性感染 大樣本分析表明療效確切 治療 四 中藥一般與激素和細(xì)胞毒藥物合用 如腎復(fù)康 腎炎康復(fù)片等雷公藤總甙 20mg 口服 3次 d抑制免疫 抑制系膜細(xì)胞增生 改善濾過膜通透性性腺抑制 肝功能損害 外周血白細(xì)胞減少 急性腎衰 五 腎病綜合征對癥治療水腫的治療利尿劑的分類 作用部位 近端小管利尿劑袢利尿劑遠(yuǎn)端小管利尿劑集合管利尿劑 利尿劑的副作用 低血容量血液濃縮 易于形成血栓影響代謝 高尿酸血癥及代謝紊亂電解質(zhì)紊亂 五 腎病綜合征對癥治療減少蛋白尿的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 開搏通洛汀新蒙諾血管緊張素受體1拮抗劑 ARB 科素亞代文安博維飲食控制 低血容量時不用ACEI ARB 加重腎臟缺血 入球小A 出球小A 收縮入球小A低蛋白飲食NSAID潘生丁 擴張出球小AACEIARB 降蛋白尿治療的機制 低蛋白血癥 蛋白尿的治療 適量蛋白飲食0 8 1 0g kg dACEI和ARB降低蛋白尿40 50 低鹽非類固醇抗炎藥急性腎衰 Ccr 70ml min禁用輸白蛋白用于異常困難的情況 如嚴(yán)重浮腫 對利尿劑無反應(yīng)等 高脂血癥的治療 飲食治療控制每日總熱卡攝入量 攝入脂肪產(chǎn)生的熱量必須小于攝入總熱量的20 30 不飽和 飽和 1每日膽固醇攝入量應(yīng) 150 300mg藥物治療HMG CoA還原酶抑制劑 他汀類 降膽固醇貝特類 降甘油三酯 如安妥明膽酸結(jié)合樹脂 結(jié)合膽汁酸 促進膽固醇轉(zhuǎn)化膽汁酸丙丁醇 probucol 輕度降膽固醇血液凈化治療分離LDL2 w 3w 抗凝劑使用方法 肝素 1000u hVD8 10h低分子肝素 5000u皮下2 d華法令 需在肝素或低分子肝素使用5 7天后 PT達(dá)到正常1 5 2倍 才可