QRS向量環(huán)及T向量環(huán)的形成.ppt

QRS向量環(huán)及T向量環(huán)的形成 心房肌 心室肌 浦肯野細(xì)胞內(nèi)外離子濃度 上圖可以看出 細(xì)胞內(nèi)K 濃度顯著高于細(xì)胞外液 而且在靜止期 K 具有選擇性向細(xì)胞外滲出的能力 盡管細(xì)胞外Na 濃度明顯高于細(xì)胞內(nèi) 但由于細(xì)胞膜上的閘門(mén)控制 靜止?fàn)顟B(tài)下Na 不能自由進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 因此由于靜息狀態(tài)下 K 有依化學(xué)梯度向外滲出的傾向但又不能自由滲出 而細(xì)胞外Na 又不能滲入 致使在靜止?fàn)顟B(tài)下細(xì)胞內(nèi)陰離子濃度高于細(xì)胞外 產(chǎn)生了一跨膜電位差 心肌細(xì)胞動(dòng)作電位靜止期 90mV電位差 跨膜電位 90mV 但細(xì)胞經(jīng)常要受到來(lái)自起搏細(xì)胞傳來(lái)的刺激而發(fā)生 除極 這與心肌細(xì)胞膜受到刺激后細(xì)胞膜內(nèi)外離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān) 心肌細(xì)胞除極的過(guò)程當(dāng)中 沿著除極的方向 電源 正電荷 在前 電穴 負(fù)電荷 在后 復(fù)極過(guò)程則相反 沿著復(fù)極方向 電穴在前 電源在后 電源和點(diǎn)穴 形成了一對(duì)電偶 體表心電圖當(dāng)中 無(wú)論除極時(shí)還是復(fù)極時(shí) 面向電源的導(dǎo)聯(lián) 可產(chǎn)生一個(gè)向上的波形 背離電源則相反 由于除極與復(fù)極電偶的方向相反 則理論上T波的方向應(yīng)該與QRS波方向相反 而實(shí)際上T波大多數(shù)情況下與QRS波主波方向相同 體表采集的心臟電位強(qiáng)度 波的振幅 與以下幾種因素相關(guān) 與心肌細(xì)胞數(shù)量 心肌的厚度 成正比關(guān)系 與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離成反比關(guān)系 與探查電極的方位和心電向量所構(gòu)成的角度有關(guān) 夾角越大 電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影越小 電位越弱 銳角 正向波鈍角 負(fù)向波直角 雙向波 心電向量綜合的概念 心臟并不是一個(gè)規(guī)則的立方體或圓柱體 僅以心室來(lái)說(shuō) 便是一個(gè)中間有間隔的梨狀空心體 每單位面積心肌細(xì)胞在除極過(guò)程當(dāng)中所產(chǎn)生的電偶數(shù)雖然相同 但由于心室壁的薄厚不同 兼之有傳導(dǎo)組織的存在 使不同的心肌細(xì)胞除極先后不同 因而心室除極過(guò)程中 除極的方向有時(shí)向前 有時(shí)向后 也有時(shí)向上或向下 除極面也有時(shí)小 有時(shí)大 除極向量 常用物理學(xué)當(dāng)中的向量來(lái)表示每一剎那除極面的方向及大小 箭頭的方向代表當(dāng)時(shí)心肌除極的總方向 直線(xiàn)的長(zhǎng)短代表心肌除極面的大小 也就是除極時(shí)所產(chǎn)生的電偶的數(shù)量 QRS環(huán) 心室除極向量環(huán) 額面 額面向量環(huán)只能說(shuō)明心電向量上 下 左 右的活動(dòng) 而不可能觸及前后的活動(dòng) 間隔肌向量 心尖部除極向量 室壁除極向量 右室除極完畢 QRS環(huán) 心室除極向量環(huán) 橫斷面 胸前導(dǎo)聯(lián)可以反應(yīng)心電向量前 后 左 右的活動(dòng) T環(huán) 心室復(fù)極向量環(huán) 心室的復(fù)極是一個(gè)耗時(shí)較長(zhǎng)的過(guò)程 相當(dāng)于動(dòng)作電位曲線(xiàn)的1 2 3 4相 1相復(fù)極時(shí)間很短 Cl 內(nèi)流或K 外流Ito 2相由于K 外流 Na Ca2 內(nèi)流相對(duì)平衡 形成一個(gè)平臺(tái)期 細(xì)胞膜內(nèi)外電位差極小 0mV 由于平臺(tái)期時(shí)間較長(zhǎng) 相鄰的細(xì)胞之間也不形成電偶 所以2相在心電向量中不形成什么環(huán) 心電圖中相當(dāng)于ST段 3相全過(guò)程中 正在復(fù)極的細(xì)胞其跨膜電位差正逐步形成 而正在除極或尚未除極的心肌細(xì)胞其跨膜電位仍接近于0mV 這些細(xì)胞與正在復(fù)極或完全復(fù)極的心肌細(xì)胞之間便存在了電偶 在心電圖中形成T波 4相主要是Na K 泵 兩個(gè)離子之間的離子交換 同樣 電位穩(wěn)定在 90mV 同樣不形成心電向量環(huán) 相當(dāng)于心電圖中的基線(xiàn) 心臟除極的方向是心內(nèi)膜向心外膜除極 復(fù)極的方向若仍為心內(nèi)膜向心外膜復(fù)極 則所形成的電偶必然形成一個(gè)與QRS向量環(huán)相反的T環(huán) 這不符合正常情況下T波的方向 心室復(fù)極與除極的不同 實(shí)際上心室肌復(fù)極的進(jìn)展方向與除極進(jìn)展截然不同 不是所謂的先除極的心肌先復(fù)極 首先 復(fù)極的進(jìn)展與傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)關(guān) 復(fù)極的進(jìn)展與心肌的溫度差及心肌所承受的壓力差有著密切的關(guān)系 溫度高處復(fù)極較迅速 溫度低處復(fù)極較緩慢 壓力越大 復(fù)極越緩慢 壓力越小 復(fù)極越迅速 這是一個(gè)心室復(fù)極由心外膜面向心內(nèi)膜面進(jìn)展的一個(gè)重要因素 總之 心室的除極過(guò)程是一個(gè)受傳導(dǎo)系統(tǒng)支配的自心內(nèi)膜面向心外膜面極為迅速的進(jìn)展過(guò)程 而復(fù)極過(guò)程是一個(gè)受諸多因素影響 較為緩慢 總體自心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)展的過(guò)程 額面導(dǎo)聯(lián)T環(huán)的形成及綜合T向量 目前的看法 右心室復(fù)極過(guò)程對(duì)T環(huán)影響較小 心室間隔肌大致是左右兩側(cè)同時(shí)復(fù)極的 因此產(chǎn)生的向量相互抵消 T環(huán)的產(chǎn)生主要是由左心室心肌自外膜面向心腔面3相復(fù)極的作用 因而出現(xiàn)了一個(gè)與QRS方向上大致接近的T環(huán) 由于右心T向量較小 模糊難辨 故在左圖中用一個(gè)綜合T向量代表T向量環(huán) Einthoven三角 倡議中的F導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 既把標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I II III導(dǎo)聯(lián)與單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVL aVR aVF導(dǎo)聯(lián)穿插合并 還需把a(bǔ)V導(dǎo)聯(lián)放大1 15倍 以便與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)成比例 F導(dǎo)聯(lián)的優(yōu)勢(shì) 把額面導(dǎo)聯(lián)統(tǒng)一簡(jiǎn)化為一個(gè)F導(dǎo)聯(lián)的系統(tǒng) 可以看出P QRS T自F1 F6的演變 可以明確看出各導(dǎo)聯(lián)上 下 左 右的角度 30 由于F1或F6導(dǎo)聯(lián)位于額面向量環(huán)的邊緣 導(dǎo)致這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的多變性 因此F1 F6這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)改變的臨床意義 需結(jié)合相鄰的F導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行分析 正常情況下T波的方向 因此正常的T波方向多于同導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波的方向一致 I II V4 V6導(dǎo)聯(lián)直立 aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 V1可以直立或倒置 倒置 低平的T波在V2少見(jiàn) V3更少見(jiàn) 若V1的T波向上 則V2 V6導(dǎo)聯(lián)的T波就不應(yīng)該向下 aVL aVF III導(dǎo)聯(lián)也可以向上 雙向 或向下 ST T改變的影響因素 原發(fā)性ST T改變 心室除極順序正常但復(fù)極異常 病因以心肌缺血最常見(jiàn) 還可見(jiàn)于心包炎 電解質(zhì)紊亂 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及藥物影響 也可見(jiàn)于某些生理情況如早復(fù)極綜合征和心動(dòng)過(guò)速等 繼發(fā)性ST T改變 心室除極順序異常 常表現(xiàn)為QRS波群增寬 畸形 繼而復(fù)極異常者引起的ST T改變?yōu)槔^發(fā)性 見(jiàn)于束支傳導(dǎo)阻滯 心室肥厚 預(yù)激綜合征 起搏心律及心室起源的早搏或異搏等 混合性 同時(shí)存在原發(fā)性和繼發(fā)性ST T改變 T波的振幅 同理 除了處于T波總向量邊緣的導(dǎo)聯(lián)如aVL aVF III V1 V3之外 其他導(dǎo)聯(lián)的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1 10 有時(shí)T波在胸前導(dǎo)聯(lián)高達(dá)1 2 1 5mV尚屬正常 心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)T波改變 心外膜下心肌缺血T波改變 高血鉀 低血鉀 交感神經(jīng)介導(dǎo)性巨大倒置T波 Niagara瀑布樣T波 交感神經(jīng)過(guò)度興奮的情況下心電圖可出現(xiàn)巨大倒置的T波 三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)T波幅度 1mV 部分達(dá)2mV 因其圖形酷似馬蹄形的 Niagara瀑布 而得名 可見(jiàn)于 各種顱腦疾病 以蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn) 還見(jiàn)于阿斯綜合征發(fā)作后 心源性腦缺血發(fā)作后 及其他各種伴發(fā)交感神經(jīng)過(guò)度興奮的疾病 常持續(xù)存在數(shù)日后自行消失 典型心電圖特點(diǎn) 多集中在胸前V3 V6導(dǎo)聯(lián) 不伴ST段偏移及