2011年貴州省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構.doc

. 2011年貴州省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購生產企業(yè)投標資質材料GZJYJZCG-2011- 0000（0000部分填寫企業(yè)注冊的用戶名）（企業(yè)主體冊）生產企業(yè)（進口藥品國內總代理）名稱（蓋章）： 附件1藥品生產企業(yè)遞交材料目錄裝訂順序材料名稱材料要求標準格式受理意見審核意見1生產企業(yè)主體冊封面原件見附件12生產企業(yè)基本信息情況表原件見附件23法定代表人授權書原件見附件34被授權人的社保證明原件見附件45投標基本藥物品種匯總表原件見附件56藥品生產許可證（進口藥品全國總代理商提供藥品經(jīng)營許可證）復印件見附件67營業(yè)執(zhí)照復印件見附件78GMP認證證書（進口藥品全國總代理商提供GSP認證證書）復印件見附件89進口藥品全國總代理商需提交代理協(xié)議書或由國外廠家出具的總代理證明復印件見附件910全資子公司的證明材料應提供集團公司的出資證明原件、集團公司證照（清晰復印件）、集團公司對民事責任劃分的意見書原件，工商部門注冊的資金證明文件復印件見附件10112010年度單一企業(yè)增值稅納稅報表（應體現(xiàn)企業(yè)全年銷售額，蓋有稅務稽核章）復印件見附件11122011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購投標承諾函原件見附件1213 2011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購供貨承諾函原件見附件1314投標企業(yè)無違法違紀行為證明材料原件見附件14注：藥品生產企業(yè)提供的相關材料務必真實有效。以上材料請企業(yè)按序號裝訂成冊,所有材料均使用A4紙張，每頁必須加蓋企業(yè)（單位）公章，并由企業(yè)被授權當面遞交貴州省藥品集中采購服務中心（有關證照的正本需復印件，副本原件在企業(yè)被授權人遞交材料時由貴州省藥品集中采購服務中心受理人現(xiàn)場掃描，由貴州省藥品集中采購服務中心受理人查對后退回；原在貴州省藥品集中采購服務中心已進行電子掃描的企業(yè)證照，信息沒有發(fā)生任何變更的，可不再進行現(xiàn)場掃描）?！笆芾硪庖姟睓谟少F州省藥品集中采購服務中心資質受理人員填寫，審核意見欄由貴州省藥品集中采購管理部門填寫。受理人： 審核人： 時 間：2011年 月 日 時 間：2011年 月 日（此頁打印在企業(yè)主體冊封面的背面）附件2藥品生產企業(yè)基本信息情況表企業(yè)全稱組織機構代 碼企業(yè)類型有限責任公司，股份有限公司，中外合資企業(yè) 全民所有制企業(yè)，集體所有制企業(yè)，獨資企業(yè)2010年銷 售 額被授權人公司電話手 機傳真電話電子信箱企業(yè)負責人聯(lián)系電話郵政編碼通信地址省 （市） 市（州、地、盟） 縣（區(qū)、市、旗）鄉(xiāng)（路、道、巷、鎮(zhèn)） （村）營業(yè)執(zhí)照注 冊 號 企業(yè)名稱法人姓名 企業(yè)地址經(jīng)營范圍注冊資金發(fā)證時間營業(yè)期限生產許可證許可證號發(fā)證機關生產地址生產范圍變更記錄說明：1、本表作為集中采購文件的重要部分，務必認真填寫，不得涂改，并應加蓋企業(yè)公章（業(yè)務章無效）；2、投標企業(yè)應保證本表所填內容真實有效，如與事實有出入，則視為無效材料，不予受理；3、企業(yè)類型請在相應的“”打“”。附件32011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購藥品生產企業(yè)法定代表人授權書致：貴州省藥品集中采購服務中心本授權書聲明：注冊于 （公司地址）的 （公司名稱）的 （法定代表人姓名）代表本公司授權 （被授權人姓名）為本企業(yè)法定代表人指定的參加2011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購活動的唯一合法責任人，被授權人系本企業(yè)人員，就本企業(yè)生產的藥品（具體見投標基本藥物品種匯總表）在2011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購活動中進行申報。并在整個基本藥物集中采購活動中，以本企業(yè)名義全權處理包括遞交生產企業(yè)投標資質材料（企業(yè)主體冊和產品冊）和商務標書，確認申報相關信息，簽訂中標基本藥物購銷合同，執(zhí)行和完成采購周期內的售后服務及委托配送等一切與之有關的事務，并保證所提供的資質證明材料真實、合法、完整、有效，本企業(yè)自愿承擔因密碼泄漏、操作失誤、被授權人非本企業(yè)人員、材料不真實、不按2011年貴州省基本藥物集中采購工作要求等所造成的全部責任。本授權書于 年 月 日簽字生效，特此聲明。授權期限為：簽字之日起至本次基本藥物集中采購周期結束。授權期限內無特殊情況不得變更合法代理人（被授權人）。法定代表人簽字和蓋章 聯(lián)系電話 （被授權人居民身份證復印件粘貼處）正面（法定代表人居民身份證復印件粘貼處）正面代理人（被授權人）簽字和蓋章 聯(lián)系電話 企 業(yè)公 章（被授權人居民身份證復印件粘貼處）反面（法定代表人居民身份證復印件粘貼處）反面附件4被授權人身份證明生產企業(yè)所在地社保部門出具的被授權人養(yǎng)老等社保情況證明材料（需加蓋社保部門公章）;.附件5 2011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購投標品種匯總表 生產企業(yè)名稱 產品數(shù) 個，第 頁，共 頁產品分冊號藥品名稱劑 型規(guī) 格包裝單位包裝數(shù)量包裝材質劑型特點質量類型零售價生產批件（進口藥品注冊證）通用名商品名批準文號有效期（*-*-*）說明：1、藥品通用名稱必須按照藥品生產批件或藥品說明書上的正式品名填寫； 2、“劑型”根據(jù)藥品生產批件或藥品說明書上的劑型填寫，如“片劑、粉針劑、膠囊劑”等； 3、“包裝數(shù)量”為投標產品的實際包裝數(shù)，如0.1g*12片，則包裝數(shù)量為12，注射劑的包裝數(shù)量為1； 4、注射劑的“包裝材質”選擇填寫以下項：“玻璃瓶、塑瓶、軟袋、直立式軟袋”；“劑型特點”選擇填寫以下項：“溶媒和凍干粉針，普通粉針”，其它劑型不填； 5、“質量類型”按照2011年貴州省基本藥物集中采購藥品資質審核基本信息情況表中的類型填寫； 6、產品分冊號應與“產品冊投標產品目錄中”裝訂的產品序號一致，以便對照審核。附件6此頁提供藥品生產許可證（進口藥品全國總代理商提供藥品經(jīng)營許可證）的復印件（復印件請使用A4紙張）附件7此頁提供營業(yè)執(zhí)照的復印件（復印件請使用A4紙張）附件8此頁提供GMP認證證書（進口藥品全國總代理商提供GSP認證證書）的復印件（復印件請使用A4紙張）附件9此頁提供進口藥品全國總代理商提交代理協(xié)議書或由國外廠家出具的總代理證明的復印件（復印件請使用A4紙張）附件10此頁提供全資子公司的證明材料（應提供集團公司的出資證明原件、集團公司證照（清晰復印件）、集團公司對民事責任劃分的意見書原件，工商部門注冊資金證明文件。（復印件請使用A4紙張）附件11此頁提供2010年度單一企業(yè)增值稅納稅報表（應體現(xiàn)出全年銷售額，蓋有稅務稽核章）的復印件（復印件請使用A4紙張）附件122011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購投標承諾函致：貴州省藥品集中采購服務中心 按照貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購實施方案（試行），我方自愿參與本次基本藥物集中采購項目，具體品種請見“2011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購投標品種匯總表”，保證提供的所有文件及報價的真實、有效及合法。因我方原因所致的不良后果及損失，我方自愿承擔相應責任。保證不會在2011年貴州省基本藥物集中采購活動中發(fā)生任何違法違規(guī)行為。 同時，我方承諾本企業(yè)生產的國家基本藥物已加入國家藥品電子監(jiān)管網(wǎng)，完全使用基本藥物信息條形碼統(tǒng)一標識；如中標，將按照貴州省食品藥品監(jiān)督管理局要求進行備案，確保藥品質量。生產企業(yè)（蓋章）： 法定代表人（簽字和蓋章）： 被授權人（簽字和蓋章）： 日期：2011年 月 日附件132011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購供 貨 承 諾 函致：貴州省藥品集中采購服務中心我單位（企業(yè)） （生產企業(yè)名稱）是合法注冊的藥品生產企業(yè)。承諾本單位（企業(yè)）集中采購投標基本藥物品種匯總表中的品種規(guī)格如能獲得2011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購中標資格，保證嚴格按照貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購實施方案（試行）及有用藥需求醫(yī)療衛(wèi)生機構的要求，及時供貨并提供全面、完善優(yōu)質的藥品配送及伴隨服務。同時承諾：不論醫(yī)療機構路程遠近及采購數(shù)量和金額多少均保證及時供貨；按照本次集中采購中標品種的藥品信息、藥品質量標準提供合格藥品，藥品有效期符合國家規(guī)定，并妥善處理大輸液包裝材料的回收問題等。如有違約，自愿按貴州省政府辦基層衛(wèi)生機構基本藥物集中采