2010中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀.ppt

強(qiáng)化治療追求臨床治愈痛風(fēng)臨床診療指南 2010 解讀 背景與流行病學(xué)痛風(fēng)與高尿酸血癥的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風(fēng)診斷治療方案及原則進(jìn)一步需要探討的問題 提綱 背景 發(fā)病率各地不一常常出現(xiàn)誤診治療不規(guī)范飲食治療的誤區(qū)何時給予降尿酸治療存在爭議降尿酸治療的目標(biāo)與療程存在爭議發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚 痛風(fēng)的定義 持續(xù) 顯著的高尿酸血癥 在多種因素影響下 過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉 MSU 微小結(jié)晶析出 沉積于關(guān)節(jié)內(nèi) 關(guān)節(jié)周圍 皮下 腎臟等部位 引發(fā)急 慢性炎癥和組織損傷 出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)的屬性代謝性疾病Metabolicdisease風(fēng)濕性疾病Rheumaticdisease晶體相關(guān)性疾病Crystalrelatedarthropathies 嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多高尿酸血癥尿酸鹽晶體沉積痛風(fēng) 痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制 痛風(fēng) 異質(zhì)性的 heterogenous 疾病 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎腎臟病變 慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石 高尿酸血癥的定義 高尿酸血癥 Hyperuricimia HUA 是指370C時血清中尿酸含量男性超過416 mol L 7 0mg dl 女性超過357 mol L 6 0mg dl 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度 超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中 造成痛風(fēng)組織學(xué)改變 o c c c c o o c HN HN HN HN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 6 8三氧嘌呤 流行病學(xué) 亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高 30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25 8 女性15 0 有11 5 的男性和3 的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng) 臺灣1991 1992 痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0 34 1998年上海 1 33 2004年南京 朱深銀等 醫(yī)藥導(dǎo)報 2006邵繼紅等 疾病控制雜志 2004 5 磷酸核糖 ATP PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 尿酸的產(chǎn)生 血尿酸水平升高的原因 排出減少合成增加混合 成年人的高尿酸血癥 排出減少占90 無高尿酸血癥無痛風(fēng) 高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ) 尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果 痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān) 高尿酸血癥 痛風(fēng) 5 18 8 高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1 痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1 3急性發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng) 高尿酸血癥 生化類型痛風(fēng) 臨床疾病 無癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期 痛風(fēng)病程分期 急性期 間歇期 慢性期 痛風(fēng)最常見的 最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜 軟骨 骨 周圍軟組織 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 Goutyarthritis 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制 尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞 吞噬后釋放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 導(dǎo)致細(xì)胞壞死 釋放出更多的炎性因子 引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷 急性發(fā)作 飲酒出血高嘌呤飲食急性痛 感染 創(chuàng)傷藥物手術(shù) 術(shù)后3 5天 放療 17 痛風(fēng)急性發(fā)作誘因 跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘 18 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié) 急 快 重 單一 戲劇性 非對稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見 數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作 間期正常 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn) 反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn) 痛風(fēng)性腎病 慢性高尿酸血癥腎病 早期蛋白尿和鏡下血尿 逐漸出現(xiàn) 夜尿增多 尿比重下降 最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥 急性高尿酸腎病 短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高 尿中有結(jié)晶 血尿 白細(xì)胞尿 最終出現(xiàn)少尿 無尿 急性腎功衰竭死亡 尿酸性腎結(jié)石 20 25 并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石 患者可有腎絞痛 血尿及尿路感染癥狀 痛風(fēng)性腎病 痛風(fēng)發(fā)作間歇期 僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高 無明顯臨床癥狀 此期如能有效控制血尿酸濃度 可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作 痛風(fēng)石形成 最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近 如軟骨 粘液囊及皮下組織處 典型部位是耳輪 也常見拇跖 指腕 膝肘等處 痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石 其他特點(diǎn) 非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎 高尿酸血癥患者 若未治療5年后12 可出現(xiàn)痛風(fēng)石 20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55 骨關(guān)節(jié)炎患者 存在Heberden s結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石的時間明顯縮短 該結(jié)果提示對于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險 痛風(fēng)臨床表現(xiàn) 輔助檢查 血尿酸 119 416umol L 女性368 急性發(fā)作時也可正常降至正?？蓽p少關(guān)節(jié)炎發(fā)作 輔助檢查 量 增多 外觀 白色細(xì)胞數(shù) 增多結(jié)晶 偏振光顯微鏡下 被白細(xì)胞吞噬或游離 針狀 負(fù)性雙折光 輔助檢查 關(guān)節(jié)液檢測 X線 B超 早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積 輔助檢查 影像學(xué) 痛風(fēng) X線檢查 1 急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作2 1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰3 單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4 發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)5 1MTP疼痛或腫脹6 單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作7 單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作8 痛風(fēng)石 證實(shí)或可疑 9 高尿酸血癥10 X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11 線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12 發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13 發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 綜合性治療 改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物 高尿酸血癥的治療建議 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識 高尿酸血癥的治療建議 飲食控制 飲食控制 低嘌呤飲食 特別要避免動物內(nèi)臟 海鮮 多吃新蔬菜 水果 豆類適量 避免酒精飲料 特別要避免飲用啤酒 多飲水 每日飲水量1 5升以上 保證每日尿量達(dá)2000 2500ml 增加尿酸排泄 堅持運(yùn)動 控制體重 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識 積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素 2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟 EULAR 關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào) 積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險因素如高血脂癥 高血壓 高血糖 肥胖和吸煙 應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 如噻嗪類利尿劑 環(huán)胞菌素 他克莫司 尼古丁 吡嗪酰胺 煙酸等 對于需服用利尿劑且合并HUA的患者 避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑 同時堿化尿液 多飲水 保持每日尿量在2000ml以上 對于高血壓合并HUA患者 首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物 增加尿酸排泄的藥物 包括苯溴馬隆 立加利仙 丙磺舒 磺吡酮等 代表藥物為苯溴馬隆 立加利仙 丙磺舒 磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬隆 立加利仙 可用于Ccr 20ml min的腎功能不全患者 代表藥物 苯溴馬隆 用法 成人起始劑量50mg 1片 每日一次 1 3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg d 早餐后服用 有腎功能不全時 Ccr 60ml min 推薦劑量為50mg 日一次 注意事項(xiàng) a 應(yīng)用時須堿化尿液 尤其已有腎功能不全 注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值 將尿PH維持在6 2 6 9之間 同時保證每日飲水量1500ml以上 b 注意監(jiān)測肝腎功能 c 該類藥物由于促進(jìn)尿酸排泄 可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積 有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證 d 療效 通常情況下服用苯溴馬隆6 8天血尿酸值達(dá)到357umol l 6mg dl 左右 堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常 為防治尿酸結(jié)石的重要措施 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解 尿液pH6 5時 大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6 5 6 9范圍最為適宜 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉 堿化尿液 抑制尿酸合成 代表藥物為別嘌呤醇 用法 成人初始劑量一次50mg 一日1 2次 每周可遞增50 100mg 至一日200 300mg 分2 3次服 一日最大量不得大于600mg Ccr 60ml min 別嘌呤醇推薦劑量為50mg 100mg 日Ccr 15ml min禁用注意事項(xiàng) 別嘌呤醇常見的不良反應(yīng)為過敏 重度過敏者 遲發(fā)性血管炎 剝脫性皮炎 常致死 禁用 腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險 應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測 服用期間定期查肝腎功能 血常規(guī) 肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用 嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用 治療目標(biāo) 血尿酸 357umol l 6mg dl 心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國專家共識 HUA治療目標(biāo)值 血尿酸8mg dl給予藥物治療 無心血管危險因素或心血管疾病的HUA 血尿酸值 9mg dl給予藥物治療 積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖 危險因素包括 高血壓 糖耐量異?；蛱悄虿?高脂血癥 代謝綜合征 心血管疾病包括 冠心病 腦卒中 心力衰竭 腎功能異常 痛風(fēng)的治療 遺傳因素 家族易感性 不可控 環(huán)境因素 生活方式相關(guān) 可控 最佳治療方案非藥物治療 藥物治療 1 迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā) 預(yù)防痛風(fēng)石的沉積 保護(hù)腎功能 預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病 3 糾正高尿酸血癥 阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解 逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng) 治療目的 理想血尿酸值為300umol L以下 低嘌呤飲食多飲水堿化尿液急性期休息避免外傷 受涼 勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療 一般治療 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療 1 按照痛風(fēng)自然病程 分期進(jìn)行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇 非甾體抗炎藥 NSAIDs 秋水仙堿 colchicine 糖皮質(zhì)激素 glucocorticoids AGA禁用降尿酸藥 降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用 而且還會使血尿酸下降過快 促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解 形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng) 及早 足量使用 癥狀緩解后減停急性發(fā)作時 不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療 2 間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療 生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時 進(jìn)行降尿酸藥物治療最小有效劑量 1個月 6個月 高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎 影像學(xué)證實(shí) 尿酸性腎石病 腎功能受損發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶 降尿酸藥物應(yīng)用指征 滿足以上1個條件即可 急性發(fā)作平熄長期甚至終身使用監(jiān)測不良反應(yīng)目標(biāo)水平 維持長期穩(wěn)定 血尿酸 6 0mg dl使痛風(fēng)石吸收 血尿酸 5 0mg dl 安全合理使用降尿酸藥物 降尿酸藥物 抑制尿酸生成的藥物 黃嘌呤氧化酶抑制劑 嘌呤類 別嘌醇 奧昔嘌醇 非嘌呤類 Febuxostat 促進(jìn)尿酸排泄的藥物 促尿酸腎臟排泄藥 苯溴馬隆 丙磺舒 苯磺唑酮 促尿酸腸道排泄藥 活性炭類的吸附劑 促進(jìn)尿酸分解的藥物 尿酸氧化酶 降尿酸藥物 1 53 降尿酸藥物 2 降尿酸藥物無抗炎作用 不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征 選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效 監(jiān)測藥物毒性 54 安全合理使用降尿酸藥 大量飲水 保持尿量 2000ml 堿性藥物 使尿pH維持于6 5左右 堿化尿液的必要性 治療流程 需要進(jìn)行全國范圍的HUA和痛風(fēng)的流行病學(xué)調(diào)查解決發(fā)病率各地不一的問題進(jìn)一步規(guī)范治療飲食治療的思考何時給予降尿酸治療降尿酸治療的