ARDS的機(jī)械通氣-2008年10月.ppt

8thRespiratorySupportUpdateOctober23 2008 ARDS的機(jī)械通氣北京協(xié)和醫(yī)院杜斌 病例摘要 男性 70歲 2001年1月9日入院咳嗽 咳痰12天 發(fā)熱4天 呼吸困難1天12天前 咳嗽 咳黃粘痰 伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱 體溫39 5 CCXR 肺部感染 右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無(wú)效1天前 呼吸困難 紫紺 伴血壓下降 50 20mmHg 病例摘要 入ICU時(shí)BT37 2 CHR130bpmBP84 40mmHg DA10 g kg min SpO278 雙肺散在濕羅音 病例摘要 呼吸功能支持 SIMV PSV FiO2100 PEEP10cmH2OSpO292 循環(huán)支持羥基淀粉500ml擴(kuò)容無(wú)效DA13 g kg min NE1 2 g kg minBP110 70mmHg 病例摘要 ARDS的機(jī)械通氣 保護(hù)性通氣策略小潮氣量適當(dāng)?shù)腜EEP GirardTD BernardGR MechanicalVentilationinARDS AState of the ArtReview Chest2007 131 921 929 ARDS肺的形態(tài)學(xué) FRCandEELVreductioninARDSptsFromL Puybasset etal Regionaldistributionofgasandtissueinacuterespiratorydistresssyndrome I Consequencesforlungmorphology IntensiveCareMed2000 26 857 69 ARDS肺的形態(tài)學(xué) 嬰兒肺 的概念保持通氣的肺僅相當(dāng)于正常肺的20 30 ARDS患者肺容積的減少并不意味著胸腔內(nèi)容積的減少 僅是氣體被組織所替代 GattinoniL etal Relationshipsbetweenlungcomputedtomographicdensity gasexchangeandPEEPinacuterespiratoryfailure Anesthesiology1988 69 824 32 ARDS 機(jī)械通氣的設(shè)置 主要目標(biāo)維持血?dú)馑秸Ｑ鯕舛趸纪ㄟ^(guò)給予超過(guò)生理水平的潮氣量 且不限制氣道壓力 呼吸機(jī)設(shè)置PEEP10 9 4 2cmH2OVt11 5 2 2ml kgRR16 8 9bpmPIP39 4 8 6cmH2O 機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷 VALI TobinMJ Advancesinmechanicalventilation NEnglJMed2001 344 1986 1996 VALI 動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù) DreyfussDP AJRCCM1988 137 1159 VALI 臨床試驗(yàn)證據(jù) ARDS潮氣量的選擇 臨床試驗(yàn) measuredbodyweight idealbodyweight 25x heightinmeters 2 Dryweightmeasuredweightminusestimatedweightgainfromsaltandwaterretention Predictedbodyweight50 formales or45 5 forfemales 2 3 heightininches 60 ARDSNetworkLowVTTrial 滿(mǎn)足ALI ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 36hr呼吸機(jī)設(shè)置容量輔助控制通氣模式潮氣量 6vs 12ml kgPBWPplat 30vs 50cmH2ORR6 35bpm以使pH達(dá)到7 3 7 45I E比 1 1 1 3氧合指標(biāo) PaO255 80mmHg SpO288 95 在第四次中期分析后試驗(yàn)終止 療效分析n 861 組間病死率差異p 0 005 ARDSNetwork NEnglJMed 2000 ARDSNetwork 小VT改善病死率 ProportionofPatients DaysafterRandomization Lowertidalvolumes Survival Discharge Traditionaltidalvalues Survival Discharge ARDSNetwork NEnglJMed 2000 ARDSNetwork 主要預(yù)后指標(biāo) ARDSNetwork NEnglJMed 2000 無(wú)器官功能衰竭天數(shù) TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome NEnglJMed2000 342 1301 1308 ARDSNetwork 其他發(fā)現(xiàn) 在ALI ARDS患者 6ml kgPBW潮氣量通氣策略可導(dǎo)致 小VT組 6ml kg PaO2 FiO2較低較高的RR防止CO2潴留對(duì)支持治療的需求沒(méi)有差異 升壓藥 IV輸液 液體平衡 利尿劑 鎮(zhèn)靜 病死率降低 10 器官衰竭較少血液IL 6和IL 8水平較低 ARDSNetwork NEnglJMed 2000 ParsonsPE etal CritCareMed 2005 HoughCL etal CritCareMed 2005 ChengIW etal CritCareMed 2005 全身性感染治療指南 感染誘發(fā)ALI ARDS的機(jī)械通氣ALI ARDS患者的目標(biāo)潮氣量為6ml kg理想體重 1B 平臺(tái)壓力的最初目標(biāo) 30cmH2O 評(píng)價(jià)平臺(tái)壓力時(shí)考慮胸廓順應(yīng)性因素 1C DellingerRP LevyMM CarletJM etal SurvivingSepsisCampaign internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 CritCareMed2008 36 1 296 327 Erratumin CritCareMed2008 36 4 1394 1396 ARDS的機(jī)械通氣 答案在于小潮氣量通氣 小潮氣量通氣 小潮氣量通氣 并非實(shí)際體重 體重誤差 10 47 體重誤差 20 19 身高誤差 10 0 PBW Measuredbodyweight 0 83 BloomfieldR SteelE MacLennanG etal Accuracyofweightandheightestimationinanintensivecareunit Implicationsforclinicalpracticeandresearch CritCareMed2006 34 2153 2157 小潮氣量通氣 理想體重 男性 50 0 91x Ht 152 4 女性 45 5 0 91x Ht 152 4 TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome NEnglJMed2000 342 1301 1308 如果PaCO2 若Pplat不高 可適當(dāng)增加潮氣量維持Pplat 30cmH2O若Pplat升高增加呼吸頻率減少解剖死腔 CO2潴留 Texp CO2潴留 Texp CO2潴留 Texp 增加RR的益處 RichardJC BrochardL BretonL etal Influenceofrespiratoryrateongastrappingduringlowvolumeventilationofpatientswithacutelunginjury IntensiveCareMed2002 28 1078 1083 增加RR的風(fēng)險(xiǎn) RichardJC BrochardL BretonL etal Influenceofrespiratoryrateongastrappingduringlowvolumeventilationofpatientswithacutelunginjury IntensiveCareMed2002 28 1078 1083 增加RR的風(fēng)險(xiǎn) Vieillard BaronA PrinS AugardeR etal IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure CritCareMed2002 30 1407 1412 增加RR的風(fēng)險(xiǎn) Vieillard BaronA PrinS AugardeR etal IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure CritCareMed2002 30 1407 1412 死腔通氣量 不增加死腔通氣冷凝水增加感染風(fēng)險(xiǎn) 增加死腔通氣增加氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 減少死腔通氣量 CampbellRS DavisKJr JohannigmanJA etal Theeffectsofpassivehumidifierdeadspaceonrespiratoryvariablesinparalyzedandspontaneouslybreathingpatients RespirCare2000 45 3 306 312 減少死腔通氣量 標(biāo)準(zhǔn)HME及長(zhǎng)約15cm的管路死腔60 55ml 115ml僅有長(zhǎng)約15cm的管路死腔55mlVd Vt 6 p 0 01 PaCO2 5 p 0 007 無(wú)HME及管路Vd Vt 5 p 0 007 PaCO2 6 p 0 03 HinksonCR BensonMS StephensLM etal TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung protectiveventilation RespirCare2006 51 10 1140 1144 減少死腔通氣量 Mor nI BellapartJ VariA etal Heatandmoistureexchangersandheatedhumidifiersinacutelunginjury acuterespiratorydistresssyndromepatients Effectsonrespiratorymechanicsandgasexchange IntensiveCareMed2006 32 524 531 減少死腔通氣量 Mor nI BellapartJ VariA etal Heatandmoistureexchangersandheatedhumidifiersinacutelunginjury acuterespiratorydistresssyndromepatients Effectsonrespiratorymechanicsandgasexchange IntensiveCareMed2006 32 524 531 如果Pplat 30cmH2O Vt6ml kg時(shí) 可逐漸降低潮氣量最低至4ml kg但PaCO2 允許性高碳酸血癥 PHC 允許性高碳酸血癥 KregenowDA RubenfeldGD HudsonLD etal Hypercapnicacidosisandmortalityinacutelunginjury CritCareMed2006 34 1 7 允許性高碳酸血癥 KregenowDA RubenfeldGD HudsonLD etal Hypercapnicacidosisandmortalityinacutelunginjury CritCareMed2006 34 1 7 如果Pplat 30cmH2O Vt 6ml kg時(shí)往往因胸腔負(fù)壓過(guò)高跨肺壓并不低無(wú)需調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)降低潮氣量需要鎮(zhèn)靜和 或 肌松鎮(zhèn)靜和 或 肌松后氣道壓力升高自主呼吸消失 胸腔負(fù)壓降低 低氧血癥 改善氧合的方法FiO2PEEP 氧中毒 臨床診斷極為困難盡量避免FiO2 60 重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張 重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張 重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張 Control VT7 PEEP3MVHP VT15 PEEP10MVZP VT15 PEEP0HVZP VT40 PEEP0 TremblayL JClinInvest1997 99 944 PEEP 動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù) PEEP 細(xì)菌移位 目的 檢驗(yàn)PIP和PEEP對(duì)菌血癥發(fā)生的影響方法 80只大鼠 氣道內(nèi)植入肺炎克氏菌植入細(xì)菌22小時(shí)后進(jìn)行機(jī)械通氣3小時(shí)4種通氣策略 13 3 13 0 30 10 30 0 血培養(yǎng) Verbrugge LachmannIntensCareMed1998 24 172 7 AmatoM etal NEnglJMed 1998 PEEP ARDS患者預(yù)后 AmatoM etal NEnglJMed 1998 PEEP ARDS患者預(yù)后 與通氣療效有關(guān)的預(yù)后指標(biāo) APACHEII評(píng)分最初36小時(shí)內(nèi)平均PEEP 保護(hù)作用 最初36小時(shí)內(nèi)驅(qū)動(dòng)壓力 Pplat PEEP PEEP ARDS患者預(yù)后 BarbasV CarmenSilviaC Lungrecruitmentmaneuversinacuterespiratorydistresssyndromeandfacilitatingresolution CritCareMed2003 31 4 Supplement S265 S271 PEEPStory 1936 2005 最小PEEP 在可接受的FiO2下維持充分氧合 PaO2 所需的PEEP水平如何定義最小PEEP 充分氧合SpO2 88 1可接受FiO2FiO2 0 602 BrowerRG LankenPN MacIntyreN etal Higherversuslowerpositiveendexpiratorypressuresinpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome NEnglJMed2004 351 327 336 AmatoMBP BarbasCSV MedeirosDM MagaldiRB SchettinoG Lorenzi FihloG KairallaRA DeheinzelinD MunozC OliveiraR TakagakiTY CarvalhoCRR Effectofprotective ventilationstrategyonmortalityintheacuterespiratorydistresssyndrome NEnglJMed1998 338 347 354 ALVEOLI 試驗(yàn)設(shè)計(jì) NHLBIARDSClinicalTrialNetwork HigherversusLowerPositiveEnd ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome NEnglJMed2004 351 327 36 0 0 0 5 1 0 Probability 0102030405060DaysafterRandomization LowerPEEP overallsurvival HigherPEEP overallsurvival HigherPEEP discharge LowerPEEP discharge ALVEOLI 臨床預(yù)后 NHLBIARDSClinicalTrialNetwork HigherversusLowerPositiveEnd ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome NEnglJMed2004 351 327 36 ALVEOLI 臨床預(yù)后 NHLBIARDSClinicalTrialNetwork HigherversusLowerPositiveEnd ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome NEnglJMed2004 351 327 36 ALVEOLI 總結(jié) 對(duì)于ALI ARDS患者 高PEEP 隨機(jī)分組后最初7天內(nèi)PaO2 FiO2較高隨機(jī)分組后最初3天內(nèi)Pplat較高隨機(jī)分組后最初3天內(nèi)VT較低RR PaCO2 或pH無(wú)差異病死率無(wú)差異器官功能衰竭或氣壓傷無(wú)差異IL 6 ICAM 1 SP D無(wú)差異 NHLBIARDSClinicalTrialNetwork HigherversusLowerPositiveEnd ExpiratoryPr