腦出血病人的護(hù)理07615PPT課件.ppt

腦出血病人的護(hù)理 一 定義及病因二 臨床表現(xiàn)三 輔助檢查四 治療原則五 病情觀察六 護(hù)理診斷七 護(hù)理要點(diǎn)八 健康指導(dǎo) 一 定義及病因 定義 腦出血是指腦部小動(dòng)脈 毛細(xì)血管破裂等原因引起的原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 病因 高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化 最常見 先天性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng) 靜脈畸形腦動(dòng)脈炎及血液病 發(fā)病機(jī)制 高血壓 腦內(nèi)A硬化 微血管瘤 破裂出血高血壓 血管痙攣 壞死 破裂 缺血缺氧 血壓 病理變化 70 腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū) 出血 血腫 顱內(nèi)容積 腦疝 腦干 死亡腦組織水腫 顱內(nèi)壓 壓迫 二 臨床表現(xiàn) 多見于50歲以上有高血壓病史者體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病 多無前驅(qū)癥狀起病較急 癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰血壓明顯升高 劇烈頭痛 嘔吐 失語 肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀 二 臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)出血腦橋出血小腦出血腦室出血腦葉出血 基底節(jié)區(qū)出血 輕型 a 殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血b 對(duì)側(cè)偏癱 偏身感覺障礙和同向偏盲c雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視d 失語重型 a 殼核出血達(dá)30 160ml或丘腦較大量出血b 對(duì)側(cè)偏癱 偏身感覺障礙和偏盲c 高熱 昏迷 瞳孔改變d 嘔吐咖啡色樣物 應(yīng)激性潰瘍 腦橋出血 腦干出血最常見部位 立即昏迷 雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱 中樞性呼吸衰竭 四肢癱瘓多于48小時(shí)內(nèi)死亡 小腦出血 輕者 眩暈 頻繁嘔吐 枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓 重者 發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 腦室出血 輕者 頭痛 嘔吐 腦膜刺激征 多無意識(shí)障礙及局灶癥狀 重者 立即昏迷 頻繁嘔吐 瞳孔呈針尖樣縮小之后散大 高熱 深大呼吸 四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡 腦葉出血 頂葉出血最常見 頭痛 嘔吐 腦膜刺激征及血性腦脊液 出血破入蛛網(wǎng)膜下腔 偏癱 偏身感覺障礙 失語 偏盲等局灶癥狀和體征 出血腦葉的局灶定位癥狀 三 輔助檢查 尿常規(guī) 蛋白尿及尿糖陽性 血生化 血尿素氮 血糖 血脂增高等血常規(guī) WBC 頭顱CT或MRI 腦脊液 非常規(guī)檢查 外觀呈血性腦血管造影 動(dòng)脈瘤 血管畸形征象 四 治療原則 防止再出血 控制血壓控制腦水腫 20 甘露醇 10 人血白蛋白 速尿 甘油果糖降低顱內(nèi)壓 開顱手術(shù) 血腫清除 腦室引流 維持生命機(jī)能防止并發(fā)癥 五 病情觀察 意識(shí)瞳孔生命體征腦疝頭痛 起始時(shí)間 部位 性質(zhì) 頻率 誘發(fā)因素以及伴隨癥狀 伴惡心 嘔吐 可能為顱內(nèi)出血 伴發(fā)熱 可能為顱內(nèi)感染 語言 感覺及運(yùn)動(dòng)障礙 有無語言交流困難 有無麻木感 冷熱感 震動(dòng)感或出現(xiàn)自發(fā)痛 有無身體某部位的運(yùn)動(dòng)功能減退 不自主運(yùn)動(dòng)用藥 甘露醇易結(jié)晶 滲至皮下可引起皮膚壞死 甘油果糖濃度過高或滴速過快時(shí) 可能發(fā)生溶血 血紅蛋白尿 意識(shí) 意識(shí)障礙是對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài) 是腦內(nèi)損害程度的直接指標(biāo) 眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔變化對(duì)判斷病情輕重和預(yù)后十分重要 若發(fā)病時(shí)雖有意識(shí)障礙但程度較輕 不過很快加重 預(yù)示病情危重 預(yù)后較差 意識(shí)障礙的程度與腦出血的多少 出血部位 腦干受壓及腦水腫的程度有關(guān) 瞳孔 若瞳孔中度縮小 兩眼球凝視病灶對(duì)側(cè) 可伴有眼球震顫 眼球分離及外展麻痹 提示小腦出血 若眼球固定 雙側(cè)瞳孔散打或不等大 對(duì)光反應(yīng)消失 提示病情危重 生命體征 體溫 累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞 致中樞性發(fā)熱脈搏 腦出血常伴有心功能異常如給病人翻身后脈搏加快20 min以上 說明心功能不全 如脈搏由緩慢充實(shí)變?yōu)榭於?伴有血壓下降 提示心功能失代償 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 采取措施 呼吸 舌后墜 吸入性肺炎如呼吸由深而慢變?yōu)榭於灰?guī)則提示呼吸中樞損害血壓 高血壓是腦出血最常見的病因 嚴(yán)重程度的高血壓可加重病情 誘發(fā)再出血 如果血壓降得太快太低 又可導(dǎo)致腦灌注不足 進(jìn)一步加重腦損傷 腦疝 腦疝先兆顱內(nèi)壓增高 劇烈頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫 兩慢一高 血壓升高 脈搏變慢 呼吸不規(guī)則意識(shí)與瞳孔 瞳孔改變 意識(shí)障礙加重一旦發(fā)生 立即通知醫(yī)生 配合搶救 六 護(hù)理診斷 頭痛與腦出血有關(guān) 潛在并發(fā)癥意識(shí)障礙腦疝 潛在并發(fā)癥消化道出血 護(hù)理診斷 生活自理缺陷與肢體癱瘓有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān) 有廢用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)和運(yùn)動(dòng)障礙及長期臥床有關(guān) 七 護(hù)理要點(diǎn) 一般護(hù)理癥狀護(hù)理管道護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥 一般護(hù)理 飲食 急性期保證足夠的熱量 蛋白質(zhì) 維生素和水的攝入 限制鈉鹽 喂食不宜過急 鼻飼者4 5次 d流質(zhì) 200 300ml 體位 急性期應(yīng)絕對(duì)臥床2 4周 抬高床頭15 30 減輕腦水腫 保持呼吸道通暢 翻身時(shí)注意保護(hù)頭部 大小便 未置尿管者定時(shí)給予便盆或尿壺 保留導(dǎo)尿者保持會(huì)陰部皮膚干燥 保持大便通暢 忌用力大便 預(yù)防可增加飲食中的膳食纖維或給予軟便劑 活動(dòng) 出血量小 血壓穩(wěn)定的患者2周后可下床走動(dòng) 但要循序漸進(jìn) 出血量大的患者 最好臥床1個(gè)月后再下床活動(dòng) 心理 多與患者及家屬溝通 關(guān)心 安慰患者 嚴(yán)格控制探視 避免和患者講述易引起激動(dòng)和憂傷等不良情緒的內(nèi)容 癥狀護(hù)理 頭痛 安慰患者使其消除恐懼緊張心理 耐心解釋頭痛的原因 提供安靜舒適的環(huán)境 知道患者使用放松術(shù) 護(hù)理操作動(dòng)作輕柔 遵醫(yī)囑予脫水劑 止痛劑 保持呼吸道通暢 床單元配備吸氧及負(fù)壓吸引裝置 注意患者有無呼吸抑制 發(fā)紺 氣道分泌物增加或粘稠 給予吸氧 吸痰等處理 必要時(shí)氣管插管或氣管切開 以及使用呼吸機(jī)輔助通氣 避免顱內(nèi)壓增高 變換體位時(shí)動(dòng)作輕緩 記錄24h出入量 每天入量限制在1500ml左右 以免加劇腦水腫 協(xié)助患者獨(dú)立處理日常生活 管道護(hù)理 開顱術(shù)后引流管的護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理 a 保持在位 通暢b 防感染 每日行膀胱沖洗及會(huì)陰護(hù)理 導(dǎo)尿管每周更換1次 觀察尿液的量 色 性 定期進(jìn)行尿常規(guī)檢查c 膀胱功能鍛煉 每3 4h夾放尿管一次鼻飼管的護(hù)理 每次鼻飼前抽吸胃液 確保在位通暢 觀察和記錄胃液的顏色和性狀 若胃液呈咖啡色或血性應(yīng)暫停鼻飼 若病人有呃逆 腹部飽脹 胃液呈咖啡色或解黑便 應(yīng)立即通知醫(yī)生 若為血腫腔內(nèi)引流 應(yīng)將引流袋懸掛于穿刺部位20cm 30cm 若為腦室引流 應(yīng)將引流袋高于腦室10cm 15cm的水平面 正確記錄引流量及觀察引流液的性狀 一般在術(shù)后24h 48h拔除引流管 若術(shù)后腦脊液中有鮮血或血性腦脊液的色澤逐漸加深 提示顱內(nèi)再出血 應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處置 若腦脊液混濁疑似顱內(nèi)發(fā)生感染 應(yīng)做腦脊液培養(yǎng) 選用敏感抗生素控制感染 預(yù)防并發(fā)癥 上消化道出血 嚴(yán)密觀察 絕對(duì)臥床 遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液止血 飲食指導(dǎo)腦疝 嚴(yán)密觀察 絕對(duì)臥床 及時(shí)遵醫(yī)囑