臨床護理路徑相關(guān)知識

臨床護理路徑相關(guān)知識沙 燕2017-09-13,學(xué)習(xí)背景,創(chuàng)建二級醫(yī)院的相關(guān)內(nèi)容臨床護理路徑的實施是一個逐步探索、逐步完善和規(guī)范的過程，是我國醫(yī)療工作的發(fā)展趨勢，也是目前政策的走向。醫(yī)保農(nóng)保相關(guān)制度的影響，醫(yī)療行為將會逐步規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量有待于提高。使患者獲得合理的醫(yī)療和護理。,內(nèi) 容,一.護理的定義,二.臨床護理路徑的定義,三.臨床護理路徑的變異,四.臨床護理路徑實施的作用,五.臨床護理路徑在優(yōu)質(zhì)護理工程中實 施的意義,六.臨床護理路徑制定和實施,護理是醫(yī)院服務(wù)的基礎(chǔ)，加強臨床護理工作，提高護理服務(wù)水平，是提高醫(yī)療質(zhì)量最重要的一項內(nèi)容。以“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)”為主題的優(yōu)質(zhì)護理示范工程，是加強護理管理，提高護理質(zhì)量，促進護理改革與發(fā)展的重要措施。其關(guān)鍵點是：通過改變護理工作模式；開展護士層級管理；強調(diào)基礎(chǔ)護理與?？谱o理并進，落實護理職責(zé)及完善的績效考核等激勵機制，建立起一個常態(tài)的護理工作模式形成長效機制。目的：達到“患者滿意、社會滿意、政府滿意、護士滿意、醫(yī)生滿意”,一.護理的定義,護理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的或潛在的健康問題反應(yīng)的科學(xué),識別健康問題的能力,制定處理方案的能力,實施處理措施的能力,判斷處理結(jié)果的能力,如何達到這一目的呢？我們尋求將基礎(chǔ)護理、專科護理、心理護理、健康指導(dǎo)為一體的整體護理的有效途徑,臨床護理路徑,臨床路徑起源,在美國，路徑的概念起源于工業(yè)界中的關(guān)鍵路徑，臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”，1957年美國杜邦公司為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定計劃的一種管理技術(shù)，具有控制成本與控制時間的雙重能力。20世紀70年代，美國有位醫(yī)師根據(jù)關(guān)鍵路徑法，針對病?；颊?，發(fā)展了一套治療程序，以防范照顧者遺漏重要問題,臨床路徑起源,美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護士凱倫和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務(wù)計劃。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可達到預(yù)期的治療效果。,此后，該模式受到美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為一種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標準化模式，被稱為臨床路徑。,背景,臨床護理路徑屬于臨床路徑范疇，于1996年以“關(guān)鍵模式”的名稱引入國內(nèi)，并在國內(nèi)護理領(lǐng)域漸漸起步，不斷完善。,華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院率先在整體護理基礎(chǔ)上應(yīng)用臨床護理路徑實踐，取得了明顯成效。,臨床護理路徑國內(nèi)引入,背景,臨床護理路徑國內(nèi)引入,很多學(xué)者將其應(yīng)用于健康教育路徑和康復(fù)指導(dǎo)路徑實踐，取得了一定的效果,臨床護理路徑應(yīng)用現(xiàn)狀,國外對臨床護理路徑的研究于應(yīng)用基本處于成熟階段。美國、英國、澳大利亞、日本、新加坡都有大量文獻報道，其中美國近60的醫(yī)院使用臨床護理路徑，病種已不局限于外科手術(shù)病種，而是從外科向內(nèi)科、從急性病向慢性病、從院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、從單純臨床管理向醫(yī)院成本管理、質(zhì)量管理擴展。目前，臨床護理路徑在我國內(nèi)地醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用尚處于初級階段。,臨床護理路徑的發(fā)展與展望,臨床護理路徑作為一種新的質(zhì)量、效益、醫(yī)療管理模式。它的實施給醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來機遇和挑戰(zhàn)。20世紀末中國入世后經(jīng)濟全球化迅速成為實施臨床護理路徑的催化劑。我國各地醫(yī)院相繼開始引進了在國外成功運行的臨床護理路徑模式。通過臨床實踐，使廣大醫(yī)務(wù)人員和患者對其降低醫(yī)療成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有了廣泛的認同；也讓我們醫(yī)護人員對臨床護理路徑的未來發(fā)展有了更加樂觀的展望，臨床護理路徑的進一步深入發(fā)展，將會讓患者既獲得最大的利益，又承擔(dān)最小的風(fēng)險和最低的費用；讓醫(yī)療護理工作既提升專業(yè)水平，又做到高成效、低成本，確實可以為醫(yī)院、病人和醫(yī)護人員帶來三贏的局面。,臨床路徑的概念,概念,核心,指由醫(yī)療、護理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序的患 者照顧計劃。,將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達到最佳治療效果。,臨床護理路徑的概念,臨床護理路徑（CNP)：是近年來發(fā)展起來的一種標準化護理方法，是一種科學(xué)高效的護理新模式。其針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理、病情達到何種程,二.臨床護理路徑的概念,度、何時可出院等目標進行詳細的描述與記錄，使護理工作有計劃、有預(yù)見性地進行；病人亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，達到最佳護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與結(jié)合的護理工作模式。,簡而言之：臨床護理路徑就是護士把護理工作單獨列出圖表，用于護理實踐.,臨床護理路徑的特征,用圖表形式按時間順序提供有效的護理計劃,以提高護理品質(zhì)管理為出發(fā)點,使治療、護理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)有序及 標準化,減少漏項、縮短住院日,培養(yǎng)患者自我管理、照護能力，促進健康,促進護理質(zhì)量持續(xù)改進,臨床護理路徑的關(guān)鍵點,臨床護理路徑表的設(shè)計：是針對特定的患者群體。以時間為橫軸，以 入院評估、住院中的檢查、用藥、治療、護 理、飲食指導(dǎo)、活動、健康教育、出院計劃 等理想護理手段為縱軸，制成一個標準流程,臨床護理路徑表設(shè)計原則,根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑標準原則，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平，參照現(xiàn)有的醫(yī)療護理常規(guī)標準，設(shè)計臨床護理路徑表。通過廣泛查閱資料，歸納護理實踐經(jīng)驗，運用護理程序制定出適合本科室的臨床護理路徑表。適用于護理人員的臨床指導(dǎo)，便于臨床護士的操作。針對特定的病人群體，體現(xiàn)以病人為中心。,臨床護理路徑變異,概念,變異是指患者的結(jié)果或工作人員的路徑工作的實施沒有達到臨床路徑預(yù)期目標。,分類,1.患者相關(guān)的變異：變異的發(fā)生常與患者的需求、個體差異、心里狀態(tài)、病情的嚴重程度有關(guān)。例如：同樣診斷為結(jié)腸癌的2例患者，1個有糖尿病需要調(diào)整血糖后手術(shù)，一個可如期手術(shù)；1個具備心理承載能力，勇敢承受化療，1個憂心忡忡，拒絕化療，2例患者的治療計劃實施和效果就會不同，這就是患者相關(guān)變異。,四類,2.與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：使之與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技巧等相關(guān)的變異。例如：護理人員發(fā)生給藥錯誤，造成后果，使患者偏離標準臨床路徑。,3.與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異：是因為醫(yī)院系統(tǒng)的各個部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙，或者設(shè)備不足等問題產(chǎn)生的。例如：醫(yī)技科室發(fā)出的檢驗結(jié)果未及時送到臨床科室或者遺漏，影響患者病情的診斷和評估，從而出現(xiàn)的變異。,4.出院計劃因素相關(guān)變異：是因為等待轉(zhuǎn)診、家屬照顧能力限制、或是因為經(jīng)濟因素等而致使患者不能按計劃出院。,可能發(fā)生的變異,入院前變異:如入院前檢查、檢驗未完善、急診入院；住院變異:如取消手術(shù)或治療、病人拒絕、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)科及各種延誤；出院變異:提前或延遲出院；出院后變異:并發(fā)癥,可能發(fā)生的原因,系統(tǒng)自身因素：如床位缺乏、醫(yī)療器械故障檢驗延誤、設(shè)備和物資缺乏、路徑不合理醫(yī)護人員因素：如 理念態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、溝通技巧、人員缺乏患者因素：病情嚴重程度、拒絕治療、心理狀態(tài),臨床護理路徑變異的性質(zhì),變異是實際進行診療活動時與原定臨床路徑不一致的偏差。變異代表了個體的差異。 按照變異發(fā)生的性質(zhì)，可以將變異分為：正性變異：指雖然不符合路徑的計劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人在路徑規(guī)定的時間內(nèi)提前完成治療，或是可以減少住院費用。正性變異表示患者在預(yù)計期限之前達到了目標。,臨床護理路徑變異的性質(zhì),負性變異：指不符合路徑的計劃，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會導(dǎo)致住院天數(shù)的延長；或其發(fā)生不合理，屬于管理的失誤，最 終導(dǎo)致病人治療時間延長或費用增加。負性變異：表示患者未達到預(yù)期目標 或治療未完成 。,怎樣處理臨床護理路徑變異呢？,一旦發(fā)現(xiàn)變異應(yīng)詳細記錄在臨床護理記錄單上，包括產(chǎn)生原因和結(jié)果，某些情況不得已需要退出臨床護理路徑。對于正性變異路徑，臨床路徑小組應(yīng)積極分析其合理性，作為改進路徑的參考。對于負性變異路徑，臨床路徑小組應(yīng)詳細分析其原因，及時糾正不合理的負性變異，采取措施，避免再次發(fā)生。,臨床護理路徑的實施應(yīng)遵循的理念,人性化 理念,護理程序運用理念,循證護理理念,循證護理：在我國還是一個比較新的領(lǐng)域，它是護理人員在計劃其護理活動過程中，將科學(xué)的證據(jù)與臨床經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，獲取實證，作為臨床護理決策依據(jù)的過程，是提高護理質(zhì)量，為病人提供科學(xué)的、經(jīng)濟的、有效的護理服務(wù)的工作方法。,臨床路徑實施中護士的角色,護 士 的 角 色,醫(yī)療資源整合的促進者,臨床護理實踐標準的探索者和實踐者,臨床變異的發(fā)現(xiàn)者與監(jiān)督者,優(yōu)化臨床護理工作的改革者,護理知識領(lǐng)域的拓展者,四.臨床護理路徑的實施的作用,實現(xiàn)了醫(yī)療 護理活動的 程序化和標準化,促進 護理質(zhì)量 提高,提高人員素質(zhì)，促進 護士成長,可以減輕病人的負擔(dān),充分調(diào)動了病人的主觀 能動性,提高健康 教育效果及 服務(wù)滿意度,促進整體 護理的 開展,促成醫(yī)護患關(guān)系的和諧及深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,在優(yōu)質(zhì)護理工程中實施的意義,臨床護理路徑的最大特點是體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，按照時間性和順序性向患者提供全程連續(xù)的醫(yī)療照護，明確了護理人員的職責(zé)，促進了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的深入開展。優(yōu)質(zhì)護理的開展，護理工作模式的改變責(zé)任制整體護理，為臨床護理路徑落實到位提供了保障，兩者有效結(jié)合，能促進整體護理質(zhì)量的提高，促進護理專業(yè)科學(xué)化發(fā)展。,五.臨床護理路徑,實施臨床護理路徑會取得那些效果？,患者,患者預(yù)先知道所要接受的治療與護理的過程及住院天數(shù)，對治療與護理全過程充分掌握，減輕恐懼、焦慮心理，充分調(diào)動病人的積極性，主動參與醫(yī)療過程滿意度顯著提高,節(jié)約資源,用圖表的形式提供有效的護理指導(dǎo)，使診療護理有序，減少遺漏項目，提高工作效率，減少了無效住院日，明顯縮短了患者的住院天數(shù)，降低住院費用減輕病人負擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源,護士,工作有計劃性、預(yù)見性，護士由被動護理變成了主動護理，保證了健康宣教的效果避免低年資護士因工作經(jīng)驗不足所造成的低效性宣教，促進了護士的成長,保障質(zhì)量,臨床護理路徑的規(guī)范流程應(yīng)用可為患者提供標準化、規(guī)范化的服務(wù)，保障和提高了護理質(zhì)量,我們在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中怎樣實施臨床護理路徑呢？,對護理人員進行全方位的培訓(xùn)，使其充分理解臨床護理路徑的理論基礎(chǔ)及實施意義，充分理解臨床護理路徑在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中所起的作用?；颊呷朐汉?，責(zé)任護士按照所患疾病的臨床護理路徑表向患者做詳細的介紹，取得患者的理解和配合。責(zé)任護士完成自己在臨床護理路徑中應(yīng)執(zhí)行的項目，負責(zé)病人的治療、活動、飲食、護理及病人和家屬的健康教育,我們在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中怎樣實施臨床護理路徑呢？,出院計劃的執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)變異時仔細記錄，及時與護士長、醫(yī)師溝通、討論、加以修正。要讓病人參與其中，了解在整個住院期間每天要做的事，取得患者合作。及時評價、及時修訂路徑。,臨床護理路徑制定前提,具備以病人為中心的服務(wù)標準技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保證路徑文本制作管理及訓(xùn)練關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)量保證建立緊急情況處置和警告報告制度發(fā)現(xiàn)評估變異能力（評判性思維能力）一定的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),制訂過程,路徑確定 建立組織（領(lǐng)導(dǎo)、臨床路徑小組、后勤等） 制訂路徑 評估院內(nèi)外環(huán)境、目標、資源（人員、物資、病例分析） 參照循證醫(yī)學(xué)、診療護理規(guī)范 個人知識和經(jīng)驗路徑實施、衡量及控制 醫(yī)技、管理、后勤等部門支持臨床醫(yī)護 按照路徑為患者提供診療護理服務(wù) 管理人員對實施情況、變異進行監(jiān)測、分析和反饋。路徑修正和完善 制定者、管理者、實施者定期共同對路徑進行修訂和完善，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。,臨床路徑制定的流程,全員培訓(xùn)，掌握有關(guān)理論方法成立機構(gòu)，組建臨床路徑小組查閱文獻，收集相關(guān)基礎(chǔ)信息把握標準，選擇實施路徑對象 一般以高容量、高費用、變異較少、病源充足、治療護理有一定的模式可循、治療結(jié)果和住院天數(shù)較明確、醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的的疾病或手術(shù)為對象。,臨床路徑表包括十項,醫(yī)療措施檢查和化驗評估活動治療和護理飲食宣教監(jiān)測出院計劃治療護理結(jié)果,實施臨床路徑,嚴格遵守納入和排除標準：不符合者不得納入，允許部分已經(jīng)進入路徑而因一個或多個理由而終止路徑。嚴格執(zhí)行和記錄路徑：按時準確執(zhí)行，不得隨意和無故調(diào)整，采取專人監(jiān)控或智能監(jiān)控相結(jié)合，保證路徑措施的落實。認真記錄和分析變異：及時查明原因，尤其是注意分析路徑本身、醫(yī)生以及患者三者原因。,評價改進在臨床路徑實施一定時間以后，將路徑實施后的結(jié)果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照并加以分析。,評價內(nèi)容：工作效率評價醫(yī)療質(zhì)量評價經(jīng)濟指標評價患者滿意率評價,評價指標平均住院天數(shù)平均住院費用醫(yī)療護理質(zhì)量患者治療效果并發(fā)癥發(fā)生率患者滿意度,臨床護理路徑表是護士在實施臨床路徑過程中，根據(jù)醫(yī)護共同制定的程序，具體實施服務(wù)計劃的路徑表格。,六. 舉 例,白內(nèi)障臨床護理路徑,某疾病臨床路徑示意表（醫(yī)生版、護士版、患者版）,臨床路徑護理質(zhì)量標準,入院第一天1.入院護理評估及時正確。2.入院介紹到位，病人了解相關(guān)住院規(guī)章制度、病房設(shè)施及其使用方法。3.病人或家屬了解疾病的相關(guān)知識，如飲食、用藥知識、安全知識、各種檢查要求及配合要點注意事項4.進行衛(wèi)生處置：洗澡、更換病員服、修剪指甲等。,臨床路徑護理質(zhì)量標準,入院第2天手術(shù)前1天 1.病人或家屬了解各項檢查的意義及檢查檢驗結(jié) 果。2.病人或家屬掌握術(shù)前準備的內(nèi)容及要求，禁食、 禁飲的時間。3.做好心理護理和病人、家屬的溝通。,臨床路徑護理質(zhì)量標準,入院第3天手術(shù)當天1.病人體位擺放正確，引流管護理執(zhí)行規(guī)范合理2.按疾病護理常規(guī)進行護理。3.做好病情動態(tài)評估與護理記錄。,臨床路徑護理質(zhì)量標準,入院第4天手術(shù)后第1天 1.按疾病護理常規(guī)進行護理。2.嚴格落實基礎(chǔ)護理。3.做好病情動態(tài)評估與護理記錄。