第7節(jié)肺結(jié)核

肺 結(jié) 核,教學(xué)目標(biāo),熟悉肺結(jié)核的分型掌握結(jié)核菌素試驗(yàn)的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 掌握肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)掌握肺結(jié)核的化學(xué)治療原則了解常用抗結(jié)核藥物熟悉肺結(jié)核的預(yù)防措施及護(hù)理,全球的流行趨勢,全球近1/3的人曾受到感染活動(dòng)性病人2000萬人每年新發(fā)病例800萬人每年死亡約200萬人，超過其他傳染病的總和1人/10秒鐘死于結(jié)核病,世界九個(gè)區(qū)域中的結(jié)核病發(fā)病趨勢,結(jié)核病急劇上升的主要原因,HIV感染和艾滋病的流行來自結(jié)核病流行嚴(yán)重地區(qū)的大量移民耐多藥菌株的產(chǎn)生造成的防治困難有關(guān)政府部門的不重視對結(jié)核專業(yè)人員的培養(yǎng)不夠,我國疫情特點(diǎn),高感染率：5.5億人曾受感染高肺結(jié)核患病率高耐藥率：獲得性耐藥率為46.5%死亡人數(shù)多：每年約13萬人遞降率低中青年患病多地區(qū)患病率差異大：西部地區(qū)高實(shí)施全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療地區(qū)患病率低,病因和發(fā)病機(jī)制,結(jié)核菌（抗酸桿菌）,(1)需氧，生長緩慢(2)多形性：細(xì)長稍彎 兩頭鈍(3)抗酸染色陽性,四不怕干（燥）冷酸（3% HCl或6% H2SO4) 堿（4% NaOH),四怕紫外線乙醇濕熱抗癆藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等）,蛋白質(zhì)：引起皮膚變態(tài)反應(yīng),多糖類：引起免疫應(yīng)答,類脂質(zhì)：與結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān),菌體三種成分,病因和發(fā)病機(jī)制,呼吸道：飛沫傳播消化道皮膚泌尿生殖道,感染途徑,結(jié)核桿菌,病因和發(fā)病機(jī)制,免疫力,變態(tài)反應(yīng),非特異性免疫力,特異性免疫力,Koch現(xiàn)象：初感染和再感染的不同表現(xiàn),原發(fā)感染,繼發(fā)性結(jié)核,結(jié)核感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展,滲出性改變：表現(xiàn)為組織充血、水腫和 白細(xì)胞浸潤 增生性病變：典型的改變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)形成干酪樣壞死病變：多在入侵的菌量多，機(jī) 體抵抗力低而變態(tài)反應(yīng) 過于強(qiáng)烈時(shí)發(fā)生,病因和發(fā)病機(jī)制,結(jié)核的基本病理改變,臨床表現(xiàn),午后低熱(afternoon fever),全身癥狀,盜汗(night sweat)： 睡時(shí)出汗，醒時(shí)汗止倦怠乏力（tired） 消瘦（weight loss）,全身癥狀,咳嗽（cough）多為干咳繼發(fā)細(xì)菌感染，可咳膿痰,呼吸道癥狀,咯血（hemoptysis）痰中帶血或咯少量鮮血嚴(yán)重者可大咯血是我國咯血的首要原因,呼吸道癥狀,黛玉顏色如雪, 并無一點(diǎn)血色,神氣昏沉,氣息微細(xì)。半日又咳嗽了一陣, 丫頭遞了痰盒,吐出都是痰中帶血的 。,紅樓夢第九十七回,呼吸道癥狀,胸痛(chest pain) 與呼吸有關(guān)呼吸困難(dyspnea),呼吸道癥狀,臨 床 表 現(xiàn),體征：可無陽性體征或僅在鎖骨上下、肩腫間區(qū)聞及濕羅音。并發(fā)癥：有自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,結(jié)核菌檢查：痰中找到結(jié)核菌是確 診肺結(jié)核的主要依據(jù)。影像學(xué)檢查,X線,CT,講分型時(shí)再詳細(xì)分析,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)） 陰性：硬結(jié)的直徑小于5mm弱陽性：硬結(jié)的直徑59mm陽性：硬結(jié)的直徑10一19mm強(qiáng)陽性：硬結(jié)的直徑2Omm以上或局部有水 泡、壞死其他檢查：血沉等,診 斷,根據(jù)病史、體格檢查、X線檢查及痰結(jié)核菌檢查，肺結(jié)核的診斷一般不困難。,方法,診斷程序,原發(fā)型肺結(jié)核（I型）：多見于兒童及初進(jìn)大城市的成年人，可見原發(fā)灶，淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。,診 斷,分類及診斷要點(diǎn),男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫最高37.5，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。X線胸片示:左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結(jié)腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。,分型型 (原發(fā)型肺結(jié)核 )原發(fā)綜合征,發(fā)生： 原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來, 繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核尤于機(jī)體 抵抗力低下或結(jié)核菌量大,毒力強(qiáng)時(shí),血行播散型肺結(jié)核（ 型）,（急性）,臨床特點(diǎn)：1)多見于兒童; 2)全身中毒癥狀重+呼吸困難; 3)常伴結(jié)核性腦膜炎 4)典型X線胸片:兩肺滿布均勻粟粒狀影,患者為來自山區(qū)的男性，13歲，高熱，弛張熱3周，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療無效，伴精神差，易出汗，納差，體重明顯下降。X線胸片示：兩肺野自肺尖至肺底彌漫分布的粟粒樣結(jié)節(jié)樣病灶，密度均勻，大小一致。,臨床資料1名戰(zhàn)士，21歲，復(fù)員找工作勞累后出現(xiàn)高熱，伴昏迷7天，頸強(qiáng)直,入院呼吸困難明顯，,急診X胸片示：兩肺野呈分布均勻，密度均勻，大小均勻的細(xì)小粟粒樣結(jié)節(jié)樣陰影。,發(fā)生： 原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來, 人體抵抗力較強(qiáng)，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肺部,血行播散型肺結(jié)核（型）,（亞急性、慢性）,臨床特點(diǎn)： 1)多見于成年人; 2)全身中毒癥狀較上者輕; 3)病情發(fā)展慢,但時(shí)好時(shí)壞; 4)典型X線胸片:呈“ 老中青”三結(jié)合（抵抗力較強(qiáng)時(shí)） 大小不一、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主,患者男性，工人，33歲，3個(gè)月前無明顯誘因發(fā)熱，體溫達(dá)3840，以午后為著，伴有盜汗，無咳嗽、咳痰，以感冒治療不見好轉(zhuǎn)而來就診。痰抗酸桿菌涂片：陽性。,X線胸片示：兩肺野見粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野。,1、發(fā)生： 1)原發(fā)感染隱性菌血癥者,在機(jī)體抵抗力低下時(shí)(內(nèi)源性感染)2)與開放性肺結(jié)核患者密切接觸(外源性感染)2、分為,繼發(fā)型肺結(jié)核( 型 ),浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核,X線胸片示：右側(cè)中上肺野見斑片狀及條索狀密度不均勻陰影，以右側(cè)肺門部病灶密度較高，邊緣模糊，左上肺野可見少許散在的點(diǎn)片狀陰影。反復(fù)痰抗酸染色涂片，3次陽性。,患者，男性，23歲，城市居民，因輕度咳嗽、咳痰3周，咯血絲痰3天就診，伴輕度午后低熱及夜間盜汗,浸潤性肺結(jié)核,患者男性27歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰中帶血絲4個(gè)多月。3次痰檢抗酸桿菌陽性，纖支鏡示：雙側(cè)支氣管粘膜有黃白色點(diǎn)狀病灶，活檢：可見朗罕氏細(xì)胞。,胸部正位片：右側(cè)第5肋間以上可見斑片狀及條索狀密度增高影，以肺門及內(nèi)中帶病灶居多，左側(cè)第3肋間以上示斑片及點(diǎn)狀陰影，邊緣尚清。,1、發(fā)生： 診斷不及時(shí),治療不當(dāng)強(qiáng)調(diào)正規(guī)化療2、臨床特點(diǎn)： 1)病程慢性經(jīng)過,惡化與好轉(zhuǎn)交替; 2)臨床癥狀反復(fù)發(fā)作;,纖維空洞性肺結(jié)核,3)痰菌常陽性; 4)典型X線胸片: 厚壁空洞、廣泛纖維性病灶、肺門上提、支氣管播散、 胸膜肥厚、代償性肺氣腫;,X線胸片：左側(cè)胸廓塌陷，左側(cè)肺野呈大片狀陰影，內(nèi)側(cè)密度不均，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上升，廣泛胸膜肥厚粘連，右側(cè)肺野普遍透明度增高，右上示斑片狀、條索狀密度增高影，橫膈低平。,患者男性32歲，拔河比賽后出現(xiàn)呼吸困難，問病史，近1月間斷有全身乏力、夜間盜汗。,X線胸片： 左側(cè)胸部自第3肋骨以下呈外高內(nèi)低均勻致密陰影，左心緣及左肋膈消失。,結(jié)核性胸膜炎（型）,其他肺外結(jié)核（型）,菌陰肺結(jié)核,骨關(guān)節(jié)結(jié)核 腎結(jié)核 腸結(jié)核等,病變范圍及空洞部位分上、中、下肺野記述,診 斷,痰菌記錄格式,治療狀況記錄：初治、復(fù)治,肺結(jié)核的記錄方式,診 斷,浸潤性肺結(jié)核：,涂（+）,初治,分類,部位、范圍,雙上,痰菌,治療史,治 療,抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡稱化療) 原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、 全程治療,聯(lián)合：使用兩種以上的抗結(jié)核藥。,早期：指一旦發(fā)現(xiàn)和確診結(jié)核后立即給 藥治療。,適量：藥量不足不能有效殺菌，誘導(dǎo)繼發(fā) 性耐藥；劑量過大，毒副作用增加。,規(guī)律：病人必須嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥方法，按時(shí)服藥；全程：病人必須按治療方案，堅(jiān)持治滿療程。,常用抗結(jié)核藥物,殺菌劑：INH、 RFP、鏈霉素、吡嗪酰胺抑菌劑：對氨水楊酸、乙胺丁醇,抗結(jié)核藥物的副反應(yīng),肝功能損害 腎功能損害聽力損害 視神經(jīng)損害周圍神經(jīng)損害 過敏反應(yīng)胃腸不適,化 療 的生物學(xué)機(jī)制,作用耐藥性：先天、繼發(fā)間歇化學(xué)治療頓服：高峰血藥濃度優(yōu)于維持血藥濃度效果,化 療 方 案,初治方案,復(fù)治方案,每天用藥方案：2HRZE/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3,每天用藥方案：2HRZSE/46HRE間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3,對 癥 處 理,毒性癥狀 在使用有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。,胸腔穿刺抽液 一般每周抽液23次，每次抽液量一般不宜超過1L。抽液時(shí)預(yù)防發(fā)生“胸膜反應(yīng)”，即頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼。手術(shù)治療,對 癥 處 理,常見護(hù)理診斷、措施,知識缺乏 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥 咯血體溫過高,護(hù)理措施,（1）評估 評估病人及家屬對結(jié)核病極其藥物治療的認(rèn)識程度和接受知識的能力。（2）指導(dǎo)休息與活動(dòng),知識缺乏,（3）提供藥物治療知識,（4）宣傳結(jié)核病的傳播與預(yù)防知識,主動(dòng)與患者交流；與患者一起制定一個(gè)切實(shí)可行的學(xué)習(xí)計(jì)劃；按計(jì)劃逐步介紹有關(guān)治療的知識如交談或提供科普讀物等；解釋藥物的治療效果與副反應(yīng)；提醒和督促病人按時(shí)服藥；當(dāng)病人建立起按時(shí)服藥習(xí)慣后應(yīng)予以鼓勵(lì)。,痰涂片陽性病人應(yīng)收入醫(yī)院治療，并進(jìn)行呼吸道隔離；病人在咳嗽或打噴嚏時(shí)要注意隔離；嚴(yán)禁隨地吐痰；餐具消毒，使用公筷；被褥、書籍消毒；病人外出時(shí)戴口罩； 督導(dǎo)密切接觸者去醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)