關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考

關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考,楊曉光2017.04.22,什么是肺部小結(jié)節(jié)？,肺小結(jié)節(jié)為小的局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的陰影。可單發(fā)或多發(fā)。不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)無典型癥狀，常為單個(gè)、 邊界清楚、密度增高、直徑3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。局部病灶直徑3 cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大，不在本次討論范圍內(nèi)。,肺小結(jié)節(jié)分類,磨玻璃密度影（ground-glass opacity ，GGO ）：邊界清楚也可不清楚，但其密度不足以掩蓋在其中走形的支氣管血管束，也稱為磨玻璃密度結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）依據(jù)其內(nèi)是否含實(shí)性成分，分為： 純磨玻璃密度（pure ground-glass opacity ，pGGO；無實(shí)性成分 ） 部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid GGN） 實(shí)性結(jié)節(jié)（solid GGN）,磨玻璃密度影（ground-glass opacity ，GGO ）,純磨玻璃密度（pure ground-glass opacity ，pGGO；無實(shí)性成分 ）,空泡型GGO,部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid GGN），可見支氣管充氣征。,實(shí)性結(jié)節(jié)（solid GGN），可見胸膜凹陷征。,部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid GGN），荷包蛋型。,肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組中國肺癌防治聯(lián)盟專家組 共同制定（ 2015.04 ）,肺小結(jié)節(jié)的評估方法,臨床信息影像學(xué)方法腫瘤標(biāo)志物臨床肺癌概率,臨床信息,采集診斷和鑒別診斷相關(guān)信息 如：患者年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸等。 為鑒別診斷提供重要參考意見。,影像學(xué)方法,X線胸片和(或)胸部CT發(fā)現(xiàn)單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)者，建議與患者的歷史影像學(xué)資料對比(1C級)。X線胸片發(fā)現(xiàn)單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)者，建議行胸部CT檢查(結(jié)節(jié)處行薄層掃描)，以便更好地描述結(jié)節(jié)特征(1C級)。胸部CT檢查可提高肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷率。,腫瘤標(biāo)志物,目前尚無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷。常用的有： (1)胃泌素釋放肽前體 (progastrin releasing peptide，Pro-GRP)：作為小細(xì)胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物； (2)神經(jīng)特異性烯醇化酶(neurone specific enolase，NSE)：用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測； (3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)：目前血清中 CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測； (4)細(xì)胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment，CYFRA21-1)：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價(jià)值； (5)鱗狀細(xì)胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen，SCC)：對肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。 如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行性增高， 需要排除早期肺癌。,惡性腫瘤的概率評估,臨床肺癌概率計(jì)算,預(yù)測模型： 惡性概率=ex(1+ex) (方程式1) X=-6.8272+(0.0391年齡)+(0.7917吸煙史)+(1.3388惡性腫瘤)+(0.1274直徑)+(1.0407毛刺征)+ (0.7838位置) (方程式2) 其中e是自然對數(shù)，年齡為患者的年齡(歲)，如果患者目前或者以前吸煙，則吸煙史=1(否則=0)；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史5年，則惡性腫瘤=1(否則=0)；直徑為結(jié)節(jié)的直徑(mm)，如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺，則毛刺征=1(否則=0)；如果結(jié)節(jié)位于上葉，則位置=1 (否則=0)。由梅奧臨床研究人員開發(fā)，應(yīng)用最廣泛的預(yù)測模型。,直徑8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估,直徑8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估,單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者： 1. 建議臨床醫(yī)師通過定性地使用臨床判斷和(或)定量地使用驗(yàn)證模型評估惡性腫瘤的預(yù)測概率(2C級)。 2. 惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度(565)者：建議行功能成像，有條件者可考慮PETCT，以便更好地描述結(jié)節(jié)(2C級)。 3. 惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度(65)者：視情況決定是否使用功能成像描述結(jié)節(jié)(2C級)。對高度懷疑腫瘤者可考慮直接做PETCT，因其可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期。 4. 建議臨床醫(yī)師討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并根據(jù)患者對管理的意愿而決定 (1C級)。,直徑8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估,單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者，建議在下列情況下采用定期CT掃描隨訪(2C級)： (1)當(dāng)臨床惡性腫瘤的概率很低時(shí)(5)； (2)當(dāng)臨床概率低(8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)使用低劑量CT平掃技術(shù)。,直徑8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估,對單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：進(jìn)行隨訪，建議在36、9 12以及18 24個(gè)月進(jìn)行薄層、低劑量CT掃描(2C級)。 需注意的是： (1) 定期CT掃描結(jié)果應(yīng)與以前所有的掃描結(jié)果對比，尤其是最初的CT掃描； (2) 如果有條件，可行手動和 (或)計(jì)算機(jī)輔助測量面積、體積和 (或)密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生長。,直徑8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估,單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)：在定期的影像學(xué)隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據(jù)，若無特別禁忌，建議考慮非手術(shù)活檢和(或) 手術(shù)切除(1C級)。 需注意的是：實(shí)性結(jié)節(jié)縮小，但是未完全消失者，建議隨訪至不增長的2年后， 其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。,直徑8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估,單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者，建議在伴有下列情況時(shí)采取非手術(shù)活檢(2c級) ： (1) 臨床預(yù)測概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致； (2) 惡性腫瘤的概率為低、中度(1060)； (3) 疑診為可行特定治療的良性疾?。?(4) 患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)。 需注意的是：選擇活檢的類型應(yīng)基于： 結(jié)節(jié)大小、位置和相關(guān)氣道的關(guān)系；患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。,直徑8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估,單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者，建議在下列情況下行手術(shù)診斷(2c級) ： (1)臨床惡性腫瘤概率高(65)； (2)PETCT顯示結(jié)節(jié)強(qiáng)烈高代謝或另一種功能成像檢測為明顯陽性時(shí)； (3)非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤； (4)患者在被充分告知后，愿意接受一個(gè)明確的診斷方法。 選擇外科診斷時(shí)，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(shù)(1C級)。對深部和難以準(zhǔn)確定位的小結(jié)節(jié)，可考慮應(yīng)用先進(jìn)的定位技術(shù)或開胸手術(shù)。,直徑8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估,直徑8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估,單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)直徑8 mm且無肺癌危險(xiǎn)因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT檢查的頻率與持續(xù)時(shí)間(2C級)： (1) 結(jié)節(jié)直徑4 mm者需要進(jìn)行隨訪，但應(yīng)告知患者這種方法的潛在好處和危害； (2) 結(jié)節(jié)直徑46 mm者應(yīng)在12個(gè)月重新評估，如 無變化，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查； (3)結(jié)節(jié)直徑 68 mm者應(yīng)在612個(gè)月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在1824個(gè)月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。 需注意的是：多個(gè)小實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪的頻率和持續(xù)時(shí)間應(yīng)依照最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行；CT檢測實(shí)性結(jié)節(jié)8 mm時(shí)，建議使用低劑量平掃技術(shù)。,直徑8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估,存在一項(xiàng)或更多肺癌危險(xiǎn)因素的直徑8 mm的單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT檢查的頻率和持續(xù)時(shí)間(2C級)： (1) 結(jié)節(jié) 直徑4 mm者應(yīng)在12個(gè)月重新評估，如果沒有變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查； (2) 結(jié)節(jié)直徑46 mm時(shí)應(yīng)在612個(gè)月之間隨訪，如果沒有變化，則在1824個(gè)月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查； (3) 結(jié)節(jié)直徑68 mm者應(yīng)在最初的36個(gè)月之間隨訪，隨后在912個(gè)月隨訪，如果沒有變化，在24個(gè)月內(nèi)再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。 需注意的是：對于多個(gè)小的實(shí)性結(jié)節(jié)，隨訪的頻率和持續(xù)時(shí)間應(yīng)依照最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行；CT檢測實(shí)性結(jié)節(jié)8 mm時(shí)，建議使用低劑量平掃技術(shù)。,非實(shí)性(純磨玻璃)結(jié)節(jié)的評估,非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑5 mm者：建議進(jìn)一步適當(dāng)評估(2C級)。 非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑5 mm者：建議每年行胸部CT檢查，需注意的是： (1) 非實(shí)性結(jié)節(jié)的CT隨訪應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)； (2) 非實(shí)性結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需要進(jìn)一步評估和(或)考慮切除； (3) 如果非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑10 mm，患者不愿意接受或無法進(jìn)行后續(xù)非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除，則建議在其后3個(gè)月開始早期隨訪； (4) 如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可以限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率。,部分實(shí)性(50磨玻璃)結(jié)節(jié)的評估,單個(gè)部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑8 mm者：建議在 3、12和24個(gè)月進(jìn)行CT監(jiān)測，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。監(jiān)測中需要注意： (1)部分實(shí)性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)； (2) 部分實(shí)性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆嗤ǔＬ崾緸閻?性，需要進(jìn)一步評估和(或)考慮切除； (3)如果非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑10 mm，且患者不愿意接受或無法進(jìn)行后續(xù)非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除，建議在3個(gè)月后開始早期隨訪； (4)如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可以限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率。,部分實(shí)性(50磨玻璃)結(jié)節(jié)的評估,部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑8 mm者：建議在3個(gè)月重復(fù)胸部CT檢查，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除進(jìn)一步評估 (2C級)。 需注意的是： (1) PET不能用于實(shí)性成分8 mm的部分實(shí)性病灶； (2) 非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位； (3) 非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤 的可能性； (4) 部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑15 mm者可考慮進(jìn)行PET評估、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除。,1個(gè)或多個(gè)額外的結(jié)節(jié)的評估,結(jié)節(jié)評估中發(fā)現(xiàn)有1個(gè)占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和 (或)多個(gè)小結(jié)節(jié)者，建議單獨(dú)評估每個(gè)結(jié)節(jié)，除非有組織病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療(2C 級)。如何對具有1個(gè)以上肺部病灶的肺癌患者進(jìn)行分類和采取最佳治療是困難的，建議多學(xué)科討論（MDT）。,肺結(jié)節(jié)的評價(jià)和管理方案的利弊權(quán)衡表,小 結(jié),合理管理肺結(jié)節(jié)患者極具挑戰(zhàn)性，但可產(chǎn)生顯 著的社會和經(jīng)濟(jì)效益。對于8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)通過對比患者的歷史影像學(xué)資料，評估惡性腫瘤的可能性，其中包括精確描