ICU目標(biāo)體溫管理指南

ICU目標(biāo)體溫管理指南,本指南由法國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)&法國(guó)麻醉與重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)主導(dǎo)，法國(guó)急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、法國(guó)兒童重癥監(jiān)護(hù)和緊急事件小組、法國(guó)國(guó)家神經(jīng)麻醉與重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)及法國(guó)神經(jīng)血管學(xué)會(huì)共同參與制定而成。Cariou et al. Ann. Intensive Care (2017) 7:70；DOI 10.1186/s13613-017-0294-1,低溫的保護(hù)作用在20世紀(jì)50年代后期進(jìn)行了研究和描述。從那以后，在重癥醫(yī)師對(duì)其重拾興趣前，低溫治療似乎已經(jīng)被遺忘了大約20年時(shí)間。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，治療性低溫的神經(jīng)保護(hù)作用,有以下幾種作用機(jī)制：減少腦代謝，恢復(fù)腦損傷腦組織中腦血液的平衡。降低顱內(nèi)壓。減少腦細(xì)胞凋亡的發(fā)生，特別是抑制半胱天冬酶（caspase）通路激活及和壞死。減少乳酸和興奮性毒性化合物如谷氨酸鹽在局部的釋放，這與腦缺血時(shí)鈣穩(wěn)態(tài)的改變有關(guān)。減少腦組織炎癥反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)綜合征。減少自由基的產(chǎn)生。限制腦缺血時(shí)血管和細(xì)胞膜的滲透性。,因此，為了限制初始腦損傷的擴(kuò)展，在危重病人中特別是腦損傷的患者，應(yīng)用輕度至中度低體溫成為興趣熱點(diǎn)。這可以通過(guò)各種方法和目標(biāo)溫度進(jìn)行實(shí)現(xiàn)?！澳繕?biāo)體溫管理”（TTM）已經(jīng)成為最適合于每位患者個(gè)體的特定水平溫度的干預(yù)措施。目標(biāo)體溫的水平可能因情況而異。TTM可以用于預(yù)防發(fā)熱，維持正常體溫，或降低中心體溫。在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)，TTM被廣泛應(yīng)用于保護(hù)神經(jīng)的主要治療手段，如為使神經(jīng)元免收損傷或使中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受退化。然而，TTM的適應(yīng)征目前仍基于各種不同水平的證據(jù)，有些甚至是矛盾的。我們的目的是對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，以編輯形成國(guó)家層面的指南。,第一部分 心臟驟停后TTMR1.1成人：院外心臟驟停(OHCA)如果初始為可電擊復(fù)律心律（室顫以及無(wú)脈性室速），在恢復(fù)自主循環(huán)后仍然昏迷者，我們推薦使用TTM，以改善神經(jīng)功能預(yù)后良好者的生存率（GRADE1+）。兒童：院外或院內(nèi)心臟驟停（IHCA）無(wú)論初始心律是否可電擊復(fù)律，在恢復(fù)自主循環(huán)后如仍處于昏迷狀態(tài)，我們推薦使用TTM維持正常體溫，以改善神經(jīng)功能預(yù)后（專家意見(jiàn)）。,R1.2成人：OHCA如果初始為非可電擊復(fù)律心律（心臟停搏或者無(wú)脈性電活動(dòng)），在恢復(fù)自主循環(huán)后仍然昏迷者，我們建議考慮使用TTM，以改善神經(jīng)功能預(yù)后良好者的生存率（GRADE2+）。兒童：無(wú)論初始心律是否為可電擊復(fù)律，在恢復(fù)自主循環(huán)后如仍處于昏迷狀態(tài)，我們不建議使用32-34的TTM進(jìn)行改善神經(jīng)功能預(yù)后良好者的生存率（GRADE2-）。,R1.3成人IHCA，在恢復(fù)自主循環(huán)后仍然昏迷者，我們建議考慮使用TTM以改善神經(jīng)功能預(yù)后良好者的生存率（專家意見(jiàn)）。,R1.4心臟驟停后，我們建議考慮目標(biāo)體溫維持在32-36，以改善神經(jīng)功能預(yù)后良好者的生存率（GRADE2+）。,R1.5對(duì)于心臟驟停患者，我們不建議在轉(zhuǎn)送至醫(yī)院途中輸注大量冰鹽水啟動(dòng)TTM（GRADE2-）。,第二部分 創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）后TTMR2.1成人重型TBI：我們建議考慮目標(biāo)體溫為35-37，以控制顱內(nèi)壓（GRADE 2+）。兒童重型TBI：我們推薦實(shí)施維持正常體溫的TTM（專家意見(jiàn)）。,R2.2成人重型TBI：我們建議考慮目標(biāo)體溫為35-37，改善生存率以及神經(jīng)功能（GRADE 2+）。兒童重型TBI：我們不推薦32-34區(qū)間的目標(biāo)體溫進(jìn)行改善預(yù)后或者控制顱內(nèi)壓（GRADE1-）。,R2.3對(duì)于TBI，如果存在藥物治療無(wú)效的頑固性顱內(nèi)高壓，我們建議考慮目標(biāo)體溫為34-35以降低顱內(nèi)壓（GRADE2+）。,第三部分卒中后/顱內(nèi)出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血后TTMR3.1成人：早期嚴(yán)重缺血性腦卒中者，我們建議考慮實(shí)施維持正常體溫的TTM（專家意見(jiàn)）。兒童：蛛網(wǎng)膜下腔出血者，我們建議考慮實(shí)施的目標(biāo)體溫為36-37.5，以控制顱內(nèi)壓（專家推薦）。,R3.2自發(fā)性顱內(nèi)出血的昏迷者，我們建議考慮實(shí)施的目標(biāo)體溫為35-37，以降低顱內(nèi)壓（專家意見(jiàn)）。,R2.3對(duì)于TBI，如果存在藥物治療無(wú)效的頑固性顱內(nèi)高壓，我們建議考慮目標(biāo)體溫為34-35以降低顱內(nèi)壓（GRADE2+）。,R3.3動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的昏迷者，我們建議考慮實(shí)施TTM，以降低顱內(nèi)壓/改善神經(jīng)功能（專家意見(jiàn)）。,第四部分 急性細(xì)菌性腦膜炎以及癲癇持續(xù)狀態(tài)者實(shí)施TTMR4.1成人：頑固性或超頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)者，我們建議考慮實(shí)施的目標(biāo)體溫為32-35，以控制癲癇發(fā)作（專家意見(jiàn)）。兒童：癲癇持續(xù)狀態(tài)者，我們建議考慮實(shí)施維持正常體溫的TTM，以改善預(yù)后（專家意見(jiàn)）。,R4.2昏迷的腦膜炎或者腦膜腦炎者，如果發(fā)熱程度是可以耐受的，我們不建議考慮使用TTM（專家意見(jiàn)）。,R4.3昏迷的細(xì)菌性腦膜炎患者，如果不存在顱內(nèi)高壓，我們建議考慮維持正常體溫，以改善生存率以及神經(jīng)功能預(yù)后（專家意見(jiàn)）。,R4.4昏迷的細(xì)菌性腦膜炎患者，如果存在顱內(nèi)高壓，我們建議可以考慮實(shí)施的目標(biāo)體溫為34-36，以改善生存率以及神經(jīng)功能預(yù)后（專家意見(jiàn)）。,第五部分 休克者TTMR5.1心源性休克時(shí)，我們不建議考慮使用低于36的TTM（GRADE2-）。,R5.2膿毒性休克時(shí)，我們不建議考慮實(shí)施低于36的TTM (Grade 2)。R5.3膿毒性休克時(shí)，我們建議考慮實(shí)施維持正常體溫的TTM (Grade 2)。,第六部分 TTM的實(shí)施與監(jiān)測(cè)R6.1成人：我們推薦使用具備反饋控制能力的高級(jí)降低中心體溫的手段以優(yōu)化TTM (Grade 1+)。兒童：我們建議可以考慮使用具備反饋控制能力的高級(jí)降低中心體溫的手段(專家意見(jiàn))。,R6.2成人：我們建議考慮對(duì)復(fù)溫過(guò)程進(jìn)行控制（專家意見(jiàn)）。兒童：我們建議考慮使用監(jiān)測(cè)中心體溫的策略(Gra