急性胰腺炎CT分級(jí)與評(píng)價(jià)

淳安縣中醫(yī)院放射科余興,急性胰腺炎CT分級(jí)與評(píng)價(jià),急性胰腺炎（AP）是臨床最常見(jiàn)急腹癥之一，是胰腺及其周?chē)M織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化學(xué)性炎癥。死亡率高：其中重癥胰腺炎國(guó)內(nèi)死亡率為25%-40%，國(guó)外為15%-30%，主要原因是胰腺及胰周組織壞死繼發(fā)感染。常見(jiàn)病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等。,CT優(yōu)點(diǎn)： 1. 掃描速度快，多平面重組、分級(jí)能力強(qiáng)，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影和胃腸道氣體影響，敏感性和特異性均高。 2. 可以對(duì)胰腺炎的嚴(yán)重程度，周?chē)徑鞴俚睦奂翱梢宰鞒雒鞔_的判斷，并進(jìn)行CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，并隨訪觀察。,3.增強(qiáng)CT檢查是目前影像學(xué)方法中被公 認(rèn)為急性胰腺炎最基本的、首選的影像學(xué)檢查方法，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)壞死灶、水腫區(qū)，而且還有利于判斷胰周血管的受累狀況。增強(qiáng)檢查的最佳時(shí)間是發(fā)病后48-72小時(shí)。 4. 胰腺的增大、出血、壞死，胰腺周?chē)乃[、峰窩組織炎及化膿性改變、腹膜后其它間隙的受累，都可在CT掃描中得到全面、準(zhǔn)確的顯示。,急性胰腺炎分型：?jiǎn)渭冃停核[型、間質(zhì)型，胰腺間質(zhì)水腫及胰腺周?chē)窘M織水腫。壞死型：出血壞死型，鑒別點(diǎn)：胰腺組織有無(wú)壞死，兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為胰腺組織壞死出血及胰周脂肪壞死。,出血壞死性胰腺炎，分別指示不同程度的壞死。,A,B,C,根據(jù)文獻(xiàn)，目前急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)價(jià)最常用的為Ranson評(píng)分；APACHE 評(píng)分及Balthazar CT評(píng)分系統(tǒng)。 Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最早提出的胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)，屬于臨床評(píng)分。Ranson評(píng)分系統(tǒng)在重癥胰腺炎的診療過(guò)程中曾發(fā)揮了很大的作用，但由于其評(píng)分是根據(jù)病人入院至48小時(shí)的病情的變化，不能動(dòng)態(tài)觀察并估計(jì)嚴(yán)重度，而且評(píng)分無(wú)病人的以往健康狀況，并且對(duì)比CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其特異性，敏感性均較差。,APACHE 系統(tǒng)根據(jù)11項(xiàng)臨床生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)疾病的嚴(yán)重程度作出判斷；是臨床評(píng)價(jià)急性胰腺炎嚴(yán)重度的最常用方法；是臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是較好的預(yù)后預(yù)測(cè)系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義。 主要側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化，但不能反映胰腺局部病變的嚴(yán)重程度。,Balthazar CT評(píng)分是根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強(qiáng)掃描提出的一個(gè)影像表現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，它可以判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周?chē)鷫乃赖亩ㄐ院投糠治觥?Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CT severity index，CTSI），是在胰腺炎CT分級(jí)基礎(chǔ)上，結(jié)合胰腺本身壞死百分比進(jìn)行積分，二者積分累加得到，是對(duì)CT分級(jí)的補(bǔ)充。,據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，Balthazar CT分級(jí)與臨床APACHE評(píng)分呈正相關(guān)，對(duì)評(píng)估患者嚴(yán)重程度、死亡率、住院天數(shù)以及預(yù)后有較大的指導(dǎo)意義。 第六屆全國(guó)胰腺外科學(xué)會(huì)議制定急性胰腺炎臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，使癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)有機(jī)結(jié)合。 第七屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議規(guī)定：APACHE評(píng)分8及 Balthazar CT分級(jí)C級(jí)，表示急性胰腺炎預(yù)后不良，從而有力指導(dǎo)了臨床實(shí)踐。,CT分級(jí)與胰腺壞死程度結(jié)合起來(lái)判斷AP的嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后。 1.AE級(jí)依次分別記分為04分； 2.若胰腺壞死區(qū)占全胰的30%以下，則在Balthazar分級(jí)評(píng)分的基礎(chǔ)上加2分；若壞死區(qū)域?yàn)?0%50%，加4分；壞死區(qū)占全胰的50%以上，加6分。 3.根據(jù)CTSI將急性胰腺炎嚴(yán)重程度分別分為03分，46分和710分三個(gè)不同的級(jí)別。CTSI為710分的病例，住院時(shí)間長(zhǎng)，病程遷延，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率要明顯比計(jì)分為03分的AP患者高得多，并且與臨床APACHE 系統(tǒng)評(píng)分吻合。,因此，把急性胰腺炎臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與CTSI結(jié)合，一方面既可以反映急性胰腺炎對(duì)全身重要器官機(jī)能的影響；另一方面又能揭示胰腺壞死程度和腹膜后炎性過(guò)程的范圍。二者結(jié)合能更全面、準(zhǔn)確地從全身和局部?jī)蓚€(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度、評(píng)估預(yù)后和監(jiān)測(cè)療效。,1.有否急性胰腺炎。2.如有胰腺炎，則胰腺本身的情況： 形態(tài)、大小、密度、強(qiáng)化、邊緣等。3.胰腺周?chē)闆r： 滲出、積液、壞死、膿腫、出血、累及結(jié)構(gòu)、范圍、判斷預(yù)后。4.根據(jù)胰腺本身情況及胰腺周?chē)闆r，按前述評(píng)分表格進(jìn)行Balthazar評(píng)分，計(jì)算Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù)。,1、胰腺炎Balthazar分級(jí)（A-E級(jí)） A級(jí)：正常胰腺 （0分） B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變（局部或彌漫的腺體增大）（1分） C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變，胰周輕度滲出 （2分） A級(jí)-C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎；,D級(jí)：胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚-主要在左腎旁間隙，小網(wǎng)膜囊，合并腹水，胰腺片狀壞死，胰管和膽總管擴(kuò)張）（3分） E級(jí)： 2處或2處以上區(qū)域胰周積液-廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫（4分） D級(jí)-E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎,CT對(duì)胰腺壞死的判斷有滯后性，只有起病72小時(shí)后進(jìn)行增強(qiáng)CT才能準(zhǔn)確判斷胰腺壞死評(píng)分 壞死面積 0 無(wú)壞死 2 1/3 4 1/2 6 1/2,增強(qiáng)前后CT值差小于30HU 視為有壞死壞死的原因是因?yàn)橐认傥⒀h(huán)血栓形成初始為胰腺實(shí)質(zhì)壞死，繼而發(fā)生液化,Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT分級(jí)（D級(jí) 4分）+壞死百分比積分（0分）=4分,Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT分級(jí)（ D級(jí) 4分）+壞死百分比積分（2分）=6分,Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT分級(jí)（4分）+壞死百分比積分（6分）=10分,推薦以下患者立即進(jìn)行CT檢查： 臨床診斷SAP，72h治療病情改善不明顯； 治療臨床改善的患者再