癌痛教學查房

疼痛規(guī)范化治療護理查房,腫瘤內科 徐夢瑩,癌痛的現(xiàn)狀,癌癥疼痛的發(fā)生率為60%左右40%輕度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛 癌痛是最令人畏懼的癥狀癌癥在診斷時，50%的有疼痛癥狀在治療過程中，30%的有疼痛癥狀在癌癥終末期，90%的經(jīng)歷過疼痛,癌痛的特征,癌痛（Cancer Pain）的定義：由于癌癥本身及癌癥診療過程中所引起的疼痛癌痛是一種機制獨特而復雜的慢性疼痛患者常常表現(xiàn)為痛覺過敏或痛覺超敏在外界刺激下可能引發(fā)“爆發(fā)痛”,學習內容,1：疼痛的評估 2：WHO癌癥三階梯止痛 3：阿片類藥物的不良反應及處理 4：癌痛患者規(guī)范化治療的護理,癌痛的評估,疼痛評估的原則,“金標準”-患者的主訴詢問詳盡的疼痛病史仔細的體檢精神狀態(tài)和有關社會心理因素量化、全面、動態(tài)評估,疼痛,觀察評估： 心理狀態(tài) 疼痛,疼痛,疼痛的部位、性質、程度,疼痛加重和減輕的因素,影響疼痛表達因素,疼痛對睡眠、進食、活動的影響,疼痛評估方法,數(shù)字疼痛強度量表（numerical rating scale，NRS）簡易主訴描述量表（verbal rating scale，VRS)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）臉譜法（Wong-Baker),疼痛評估,疼痛評估工具,周某某男66歲,小學文化農(nóng)民已婚,一般資料,不管我是今天死也好，明天死也好，你們要幫我把痛止住，我沒有其他要求。,現(xiàn)病史,患者因“大便習慣改變半年，伴肛門停止排便8天”在上海解放軍85醫(yī)院于2014-01-16行“乙狀結腸癌切除術”，手術過程順利，術后病理示：乙狀結腸腺癌，潰瘍型，癌細胞浸潤漿膜層，可見脈管癌栓，淋巴結2枚陰性，切緣陰性（病理號：140610）。術后患者前往嘉興二院行11周期全身化療，具體用藥是：艾恒145mg d1+5-Fu0.625 d1+CF0.6 d1+5-Fu0.625 3.75 civ（46h），化療過程順利，末次化療時間是2014年7月。之后患者門診定期復查，,現(xiàn)病史,2015年9月起發(fā)現(xiàn)左側頸部淋巴結腫大，在嘉興二院行左鎖骨上淋巴結針吸：淋巴結轉移性癌，傾向鱗癌（病理號：L201500285）?；颊咦孕蟹艞夁M一步治療。2016年8月在家屬勸說下前往嘉興二院再次住院治療，予全身化療3周期（具體方案不詳）后評估，考慮疾病進展，患者再次拒絕進一步化療。3月前患者感左下肢疼，考慮結腸癌轉移壓迫坐骨神經(jīng)所致，目前予氨酚羥考酮緩釋片330mg q6h po止痛，自述止痛效果不佳，為進一步止痛治療，門診擬“結腸惡性腫瘤”收治入院。,其他,既往史：否認高血壓、糖尿病等慢性病史，50余年前有血吸蟲病治療史；否認藥物、食物過敏史，否認重大外傷史，否認其他手術史家 族 史: 父母已故，死因不詳，有3位姐姐，2位姐姐有腸癌病史，現(xiàn)服藥治療?；?育 史: 24歲結婚，育有1子，兒子及配偶均健康。個 人 史: 出生并長期居住予嘉善縣，農(nóng)民，小學文化，吸煙史：有吸煙史50余年，約5支/天，否認飲酒史。,入院資料,2-25入院T37.1，P74次/分，R20次/分，BP134/88mmhg患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，精神好，情緒焦慮，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，檢：腹軟，無壓痛反跳痛及肌衛(wèi)，訴感左側大腿及腰部酸痛，評3分，予改用奧施康定片1片q12h口服，入院予完善相關檢查，抗焦慮補液營養(yǎng)護肝中藥抑瘤等對癥治療。ADL75分，高危跌倒墜床5分，高危壓瘡評分19分,病情發(fā)展,3-1 予唑來膦酸針靜滴3-2 有2次感全身不適，予異丙嗪針25mg，im后好轉。,檢驗檢查情況,B超示：左頸部、左鎖骨上淋巴結腫大胸部CT示：左肺上葉纖維灶。兩肺多發(fā)小結節(jié)灶，轉移瘤待排，請結合臨床。左側胸腔積液。 肝硬化；膽囊結石。腹膜后結構不清伴多發(fā)淋巴結腫大；兩側腎周筋膜增厚。腰1椎體骨質破壞，轉移瘤考慮。,體溫變化,患者爆發(fā)痛情況,鹽酸羥考酮緩釋片用藥情況,3-4情況,患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，精神軟，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，檢：腹軟，無壓痛反跳痛及肌衛(wèi)，訴感左側大腿及腰部酸痛，評2分，體溫仍偏高。ADL75分，高危跌倒墜床5分，高危壓瘡評分19分,護理診斷,疼痛：予腫瘤壓迫神經(jīng)有關,焦慮：與疼痛有關,潛在并發(fā)癥：阿片類藥物中毒,體溫過高：與腫瘤壞死物質吸收有關,知識缺乏：與文化程度低有關,護理措施,疼痛：予腫瘤壓迫神經(jīng)有關 1：觀察患者疼痛發(fā)作的時間、頻率、部位、性質、程度，觀察藥物的療效。2：按醫(yī)囑給予藥物止痛。3：做好疼痛相關宣教，告知藥物的作用、副作用。4：囑家屬陪伴，給予患者聽收音機等轉移患者注意力。5：醫(yī)護人員查房巡視病房時多關心病人。3-4患者疼痛評分2分，爆發(fā)痛沒有。,護理措施,焦慮：與疼痛發(fā)作有關 1：觀察患者情緒變化2：按醫(yī)囑給予抗焦慮藥物（口服奧氮平）。3：做好止痛治療。4：囑家屬陪伴。5：醫(yī)護人員查房巡視病房時多關心病人。3-4患者基本情緒穩(wěn)定，疼痛時有焦慮發(fā)作。,護理措施,潛在并發(fā)癥：阿片類藥物中毒1：觀察患者神志、意識、呼吸、瞳孔變化，有異常及時通知醫(yī)生處理2：3：3-4患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，雙側瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射靈敏。,護理措施,體溫過高：與腫瘤壞死物質吸收有關 1：觀察體溫、血常規(guī)、CRP變化2：體溫高時按醫(yī)囑給予物理降溫3：出汗多時及時擦干，更換干凈衣被，防止受涼。3-4患者體溫仍偏高，血常規(guī)檢查均正常,護理措施,知識缺乏：與文化程度低有關1：介紹疾病及癌痛規(guī)范化治療相關知識2：告知阿片類藥物的用法及作用3：4：5：3-4患者對疾病及疼痛知識有一定了解，能按時服藥止痛藥，爆發(fā)痛時能及時告知醫(yī)生護士并配合服藥止痛,WHO癌癥三階梯止痛,世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則,口服給藥按時給藥按階梯給藥個體化給藥注意具體細節(jié),口服給藥,簡單，經(jīng)濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高患者依從性高，利于長期服藥WHO（世界衛(wèi)生組織）和EAPC（歐洲姑息治療學會）推薦口服給藥是癌痛治療的首選給藥途徑,按時給藥,疼痛 給藥 q12h給藥,持續(xù)預防疼痛療法,按時給藥,PRN給藥方案,按需給藥,疼痛三階梯療法,疼痛護理措施,個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量，應該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是恰當?shù)膭┝亢线m的劑量既使疼痛得到很好的控制，又能避免許多藥物副作用從小劑量開始給藥，逐步增加劑量直到疼痛明顯得到有效緩解,注意具體細節(jié),對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質量,止痛效果的評價,疼痛的控制標準一：睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛 站立活動時無疼痛疼痛的控制標準二： “3個3的標準”，即依據(jù)0-10分數(shù)字評分法，評估疼痛強度3分；24小時內突發(fā)性疼痛次數(shù)3次；24小時內需要藥物解救的次數(shù)3次。,阿片類藥物的不良反應及處理,阿片類藥物不良反應預防和處理,惡心嘔吐,發(fā)生率：30%特點：因服藥初期興奮嘔吐中樞所致，一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預防及治療：在處方阿片類藥物的同時給于止吐藥護理：指導、宣教、觀察,便秘,發(fā)生率：90%及以上特點：不隨用藥時間延長而耐受預防及治療：維持足夠液體及足夠膳食纖維攝入適當增加活動量